阳正国治疗结肠息肉切除术后经验※

李非凡,阳正国,蒋福政

(1.重庆医科大学,重庆 400016;2.重庆市永川中医院,重庆 402160)

近年来,随着消化内镜检查技术的不断发展及体检的普及,结肠息肉的临床查出率不断升高,其中腺瘤性息肉的占比逐年上升,且以40岁以上人群多见[1]。腺瘤性息肉被认为是结肠癌的前身,2018年全球癌症数据显示,结肠癌的发病率和病死率占全球新发癌症的第3位和第2位,严重威胁患者的生命健康[2]。目前肠道息肉的治疗方式主要是手术切除,但术后易导致肠道功能紊乱,患者常出现腹痛、腹泻、便秘等症状,仍有息肉复发的可能及癌变的风险。中医药可改善患者术后肠道不良反应,提高其生活质量,且能降低息肉的复发率,减少结肠癌的发生。

阳正国,主任中医师,教授,重庆市名中医,重庆医科大学硕士研究生导师,从事临床工作近30余年,擅长治疗脾胃系统疾病,对于结肠息肉切除术后的治疗有丰富的临床经验。笔者有幸跟诊左右,现将阳正国教授治疗结肠息肉切除术后的经验总结如下,以供大家参考。

1 病因病机

结肠息肉可以归于中医“肠蕈”“积聚”等范畴。阳正国教授认为,结肠息肉的发生与饮食不节、情志失调、禀赋不足及其他肠道疾病密切相关。冷热不均或不洁之物由口而入,易损伤脾胃生理功能,使津气升降失调,胃肠功能紊乱,从而导致本病发生。先天禀赋不足者也易患该病,临床以湿热质、痰湿质、气虚质、阳虚质居多,尤以湿热质较为常见[3-4]。另外,现代社会生活节奏快,人们工作压力大,长期处于紧张、压抑的环境,易诱发本病,正如朱丹溪《丹溪心法》所言:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。人身万病,皆生于郁。”此外,直系亲属中有结肠癌者,家人也更易发病。

阳正国教授认为,该病病位在肠,主要涉及肝、脾。病机分为主、次两个方面。主要病机为脾虚湿滞、痰瘀互结。脾胃损伤,纳运失常,气血津液生化不足,脏腑失于濡养,导致机体抵抗力下降,肠道微环境改变,促进息肉的形成;脾失健运,水液运化失司,停聚成湿,湿郁成痰,痰滞日久成瘀,痰瘀互结,胶固不化而成息肉。本病次要病机为肝气郁结。肝为刚脏,喜条达而恶抑郁。情志失调则肝气郁结,疏泄失常。孙一奎《赤水玄珠》云:“血随气行,周流不停。”气行则血行,气滞则血瘀,气机调畅受肝主疏泄的影响,若肝气郁结失于疏泄,则气血运行不畅,导致气滞血瘀而发息肉。阳正国教授认为,结肠息肉切除术后患者因术前的肠道清洁准备,脾胃功能更加虚弱,又因术中肠道受损,加重肠间气机紊乱和血运不畅,治疗时应分为近期和远期两个阶段。术后3～4周为术后近期阶段,病机以脾虚湿滞、肠道湿热为主;术后4～8周为远期阶段,病机以肠间气滞血瘀为主。

2 治疗原则

阳正国教授认为,结肠息肉切除术后的治疗重点在于改善证候和预防息肉复发,治疗应分为近期、远期两个阶段,以运脾化湿为总的治疗原则,近期以益气健脾、疏肝解郁、清热利湿为主,远期以行气祛痰、化瘀散结为主。

2.1 近期以改善证候为先

(1)益气健脾,疏肝解郁 阳正国教授认为,若结肠息肉切除术后患者表现为脘腹部胀满、隐痛、嗳气、纳差、四肢乏力、眠差、疲倦、易烦躁、便血、大便稀溏、每日排便数次、舌淡、苔薄腻、脉细等症状,说明患者脾胃虚弱,失于运化,水湿停聚于中下焦,导致清浊不分,气血生化乏源,同时肝失疏泄,气机不畅,情绪不稳。因此在术后治疗中,阳正国教授强调当以运脾化湿为总的治疗原则,辅以疏肝解郁,常用党参、麸炒白术、茯苓、木香、砂仁、法半夏等运脾化湿,纠正胃肠道功能紊乱,加柴胡、白芍以疏肝解郁。湿重者,可加白扁豆、苍术、厚朴等化湿之药;脾虚甚者,可加大党参、麸炒白术剂量,同时加山药、黄芪等加大补脾之力。

(2)清热利湿 阳正国教授认为,结肠息肉切除术后患者若见腹痛、口干口苦、口臭、烦躁易怒、大便黏滞难解、便血、舌红、苔薄黄、脉弦数,为湿热之象,手术加重脾运障碍,导致湿浊内停,湿热互结于肠间。对于此种证候,阳正国教授常在益气健脾的基础上配伍半夏、生姜、黄芩、黄连、薏苡仁、栀子、蒲公英等以清热利湿、调理升降。

2.2 远期以预防息肉复发为主 术后患者经过3～4周的调理,临床症状大多可明显改善,仅偶见脘腹部不适。阳正国教授认为,手术治疗不是一劳永逸的,虽然切除已经形成的息肉,但无形之痰瘀仍然存在,仍有复发的可能,并且肠道间气血津液运行不畅也未解决,而息肉多次复发,会增加癌变的概率,因此术后诸症虽已明显改善,但仍需要进行调理。阳正国教授认为,远期治疗的重点是改善肠道微环境,阻止息肉的复发及恶变,以行气祛痰、化瘀散结为主要治法,常用莪术、枳实、丹参、蒲公英、藤梨根等消除肠道无形之痰瘀。远期治疗仍以运脾化湿为基础治法,正如《圣济总录》所言:“补虚兼以助脾之药,则痰瘀自消矣。”

3 用药经验

阳正国教授根据多年临床经验,在结肠息肉切除术后的调理中,常选用自拟枳莪六君子汤进行治疗。枳莪六君子汤由麸炒枳实、醋莪术、党参、麸炒白术、茯苓、木香、砂仁、陈皮、法半夏、蒲公英、柴胡、白芍、藤梨根、炙甘草组成。方中麸炒白术、茯苓、党参补脾虚,除脾湿,导气滞,调气机。木香、陈皮、法半夏燥湿祛痰,砂仁开胃醒脾,蒲公英、藤梨根清肠中瘀毒,莪术破瘀化积,枳实行气导滞,柴胡、白芍疏肝柔肝、调畅情志。腹胀痛严重者,可加青皮、乌药、白芷、川芎、九香虫等加强行气止痛之效。研究表明,脾虚与肠道菌群有密切联系,在正常情况下,肠道菌群会抵御肠道中的病菌和毒素,同时发挥全身免疫功能,但脾虚湿滞会导致肠道菌群失衡,引起结肠息肉[5-7]。枳莪六君子汤由香砂六君子汤化裁而来,常作为结肠息肉患者术后治疗的基础方,方中党参、麸炒白术、茯苓、木香、砂仁、陈皮、法半夏可运脾化湿,预防息肉的复发;莪术、枳实、蒲公英、藤梨根等可通过诱导肿瘤细胞凋亡,抑制肿瘤细胞增殖,调节机体免疫功能,逆转肿瘤细胞多药耐药等抑制息肉癌变[8-9]。柴胡、白芍是阳正国教授的常用药对,其中柴胡的作用有以下4个方面。①条达肝气,疏肝解郁。《本草汇言》云:“凡病肝郁愤懑不平者,服之最灵。”②升清降浊,柴胡能升清气而上行。③散结开郁,预防息肉复发。《神农本草经》言:“柴胡……去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。”④抑制结肠癌的发生。现代药理学研究证明,柴胡含有的柴胡皂苷a对结肠癌具有较好的抑制作用[10]。一方面白芍能养肝血,滋肝阴,疏肝缓急,缓解胃肠道痉挛,减轻术后胃肠道反应;另一方面,白芍味苦、酸,性微寒,能入肝脾血分,泻肝火,又为手足太阴行经药,能补脾阴。《雷公炮制药性解》谓:“积聚腹痛,虽脾之病,然往往亢而承制,土及似木之象也。”白芍可通过补脾泻肝,缓解术后诸症。此外,白芍还可配伍玫瑰花、合欢皮、合欢花等调畅情志,缓解焦虑。

4 病案举隅

患者,男,58岁,2022年1月13日初诊。主诉:间歇性脘腹部胀满、隐痛不适3年余,加重1个月。患者3年多前无明显诱因出现脘腹部间歇性胀满、隐痛不适,伴大便不成形,自行于诊所购买药物服用(具体不详),症状有所缓解,此后上述症状反复出现,未引起患者重视。1个月前,患者饮酒后脘腹部胀满、隐痛不适加重,自行购买药物(具体不详)服用后无明显缓解,遂就诊于我院。肠镜检查示:横结肠、乙状结肠、直肠见多个2～4 mm 息肉。行息肉切除术,术中切除息肉数枚,均送病理检查,提示为横结肠、乙状结肠管状腺瘤。术后症见:脘腹部胀满,隐痛不适,小腹坠落感,嗳气,纳差,口干,疲乏,焦虑烦躁,眠差,每日排便两次,黏滞不成形,夹有少量血液,舌淡红,苔薄腻,脉细。查体:脘腹部轻压痛。患者有吸烟史20余年,平素偶尔少量饮酒。西医诊断:结肠息肉切除术后。中医诊断:肠蕈,脾虚湿滞、肝气不疏证。治法:健脾利湿,疏肝解郁,化痰散瘀。处方:枳莪六君子汤加减。组成:麸炒枳实15 g,党参片12 g,黄芪30 g,茯苓15 g,麸炒白术15 g,陈皮12 g,法半夏12 g,木香10 g,砂仁6 g(后下),醋北柴胡10 g,白芍15 g,白芷30 g,乌药12 g,蒲公英15 g,旋覆花12 g(包煎),芦根15 g,焦麦芽30 g,炙甘草6 g。7剂,每日1剂,水煎,早中晚饭前温服。

2022年1月20日二诊:患者大便未再夹血,小腹坠落感好转,饮食一般,情绪稍改善,脘腹部胀满、隐痛有所改善,大便仍不成形,其余诸症均有所改善。遂在初诊方基础上加莪术15 g,合欢花15 g,薏苡仁18 g,山药18 g,白扁豆18 g。7剂,用药方法同前。

2022年1月27日三诊:患者大便已成形,脘腹部胀满、隐痛明显好转,情绪稳定,小腹未再坠胀,故去黄芪、柴胡、白芍、旋覆花、芦根、合欢花、薏苡仁。因患者饮食、睡眠仍欠佳,加海螵蛸15 g,藤梨根30 g,酸枣仁20 g,焦山楂30 g,焦六神曲20 g,白芷减至20 g。14剂,用药方法同前。

2022年2月11日四诊:患者诸症均有所好转,脘腹部胀满、隐痛消失,稍有口干,未诉特殊不适。三诊方去焦山楂、焦麦芽、焦六神曲、白芷、乌药、酸枣仁,加芦根15 g,藤梨根加至40 g。14剂,用药方法同前。

患者于同月25 日第5 次就诊,守方再服14 剂后愈。

按语:阳正国教授认为,该患者为中年男性,有多年吸烟、饮酒史,烟酒之品易生水湿,困遏脾胃。初诊时,患者刚行结肠息肉切除术,脾胃功能较弱,遂见纳差、大便不成形;脾虚气陷,遂感小腹坠胀;津气运行不畅,凝而成湿,阻碍气机,遂表现为脘腹部胀满、隐痛。因此予以枳莪六君子汤加减治疗。方中党参、黄芪、麸炒白术、茯苓、焦麦芽等益气健脾,陈皮、法半夏、木香、砂仁等行气导滞,醋北柴胡、白芍疏肝解郁,白芷、乌药、麸炒枳实、旋覆花等调理胃肠气机,蒲公英清热解毒、消肿散结,芦根生津止渴、清热除湿,炙甘草补脾和胃、益气复脉。全方补中有行,补而不滞,药力平和,既清已成痰湿,又使患者脾胃升降功能恢复,清气得升,浊气得降,杜绝生痰湿之源。二诊时患者大便仍不成形,遂加薏苡仁、山药、白扁豆等增强运脾化湿之力,加莪术化瘀散结,加合欢花调畅情志。三诊时患者脾虚症状较前明显好转,诸症均有所改善,说明患者脾胃虚弱改善,故去黄芪、柴胡、白芍、旋覆花、芦根、合欢花、薏苡仁,加藤梨根解毒化浊,预防息肉复发,藤梨根药性寒凉,恐其损伤脾运,故加用海螵蛸以护胃;加酸枣仁养血安神;加焦山楂、焦六神曲开胃消食;白芷能行气止痛,其性辛温易耗气,故在疼痛明显好转后减量。经过3次诊疗后,阳正国教授认为,该患者脾胃虚弱得到明显改善,在之后的调理中仍以运脾化湿为基础治疗原则,但重心应以行气祛痰、化瘀散结为主。因痛、滞、胀等诸症均好转或消失,因此去焦山楂、焦麦芽、焦六神曲、白芷、乌药、酸枣仁等行气止痛、健胃消食、宁心安神之品,加芦根以生津止渴,加大藤梨根用量,以进一步巩固疗效,防止息肉的复发。

5 小结

中医药在改善结肠息肉切除术后诸症、预防息肉复发方面具有良好效果。阳正国教授认为,治疗结肠息肉切除术后应当重视固护脾胃,在此基础上给予疏肝解郁、调畅情志之法,切不可一味清热解毒,应注重攻补兼施,标本同治。