经自然腔道取标本手术在结直肠外科中的应用及现状

冀富强,王 举

(1.内蒙古医科大学研究生学院,内蒙古 呼和浩特,010110;2.内蒙古自治区人民医院胃肠外科)

1991年Jacob等[1]完成首例腹腔镜结肠癌切除术,由此结直肠外科步入微创时代,目前腹腔镜手术已成为结直肠外科的主流术式。但传统腹腔镜手术取标本时仍需在腹部做5～7 cm的辅助切口,手术切口不仅影响美观且在一定程度上增加了患者心理与生理创伤,还会发生切口感染、切口疝、切口疼痛等问题。随着社会医学的发展,临床医生与患者更加重视术后生活质量,追求肿瘤根治的同时术后生活质量尽可能不受损失,尤其切口带来的系列生理与心理问题。从经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)到经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES),均可有效避免腹部切口,成为微创外科领域的先锋。本文现就NOSES在结直肠外科领域的应用与现状作一综述。

1 NOSES发展历史

NOTES至今已有近20年的历史。2004年Kalloo等[2]在猪模型上成功将穿刺器经口穿过胃壁实施了肝脏活检,并提出NOTES的概念。同年印度Reddy等[3]完成了人体经口经胃的阑尾切除术,证实了NOTES的可行性。NOTES的出现让外科医生为之振奋,使微创理念再一次得到升华,但其安全性、可行性一直备受质疑。2005年7月,由美国胃肠内镜医师学会、美国胃肠内镜外科医师学会成员组成的自然腔道内窥镜手术工作组制定了白皮书[4],呼吁各领域医师对NOTES进行积极研究。2010年,我国王锡山教授团队率先在国内完成了2例直肠癌的NOTES[5],为国内微创手术注入了新活力。因受到器械、技术等方面的限制,NOTES仍未得到广泛应用,但全世界外科医生从未停止对微创技术的探索。随着腹腔镜设备与手术器械的不断更新,刘正等[6]、Park等[7]将传统腹腔镜技术应用于NOTES中,先进行常规腹腔镜操作下结直肠癌切除的操作,充分发挥腹腔镜的优势,最后经肛门或阴道取出标本,从而成功避免腹部切口。2015年王锡山正式提出了NOSES的概念,将腹腔镜与NOTES巧妙结合,增加了NOSES的可操作性,缩短了学习周期,还能达到腹部无切口的效果;并将NOSES从单独的几个术式,发展到一套完整的理论体系,从单一器官开展至胸腹盆腔多个器官。2017年由中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会NOSES专委会及中国NOSES联盟提出了《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识》[8],将类NOTES的概念归于NOSES的范围,普及了NOSES的适用范围,阐述操作重、难点,对手术安全性、并发症进行了详细分析。《共识》的提出为NOSES在国内的发展奠定了基础,为各级医院顺利开展NOSES提供了依据。2018年在全球NOSES专家的倡导下,由中国王锡山教授牵头成立了国际NOSES联盟[9],并对NOSES理论、技术操作、临床研究等学术问题进行了深入交流与讨论。同年由王锡山主编的《经自然腔道取标本手术学》正式出版,该书被国外同行翻译成俄文、韩文、越文、法文、日文等多种语言,得到了国际同行的广泛认可,NOSES从中国走向了世界。2019年专家组成员再次对《共识》进行更新完善,NOSES技术在国内外逐渐成熟,迅速发展。

2 NOSES的定义及分类

NOSES是指通过使用腹腔镜、机器人、肛门内镜微创手术或软质内镜等辅助设施完成腹盆腔内各种基础手术操作(切除与重建),再经人体的自然通道提取标本的腹壁无辅助切口的手术[8]。术后仅在腹部留有Trocar孔,大大提升了手术的美容效果,减轻了患者术后因视觉效果引起的心理恐惧。目前结直肠手术在标本提取时主要通过肛门、阴道两种途径。经肛门取标本的NOSES主要用于瘤体位于直肠或乙状结肠、直径较小、标本容易取出的患者;而阴道后穹隆延展性强,扩张度良好,缺乏大血管及神经,经阴道取标本的术式主要用于瘤体位于左半或右半结肠、直径大、肠系膜肥厚、标本不易取出的女性患者。结直肠NOSES取标本的方法共分为三种:(1)经肛门标本外翻的腹外切除技术,主要用于低位直肠切除术;(2)经自然腔道标本外翻的腹外切除技术,主要应用于直肠中段切除术;(3)腹内标本切除的经自然腔道拖出技术,主要用于直肠上段、各段结肠及全结肠切除术。根据瘤体位置、取标本的途径,结直肠癌NOSES具体又细划为Ⅰ～Ⅴ种术式,每种术式有其各自的适应范围。目前也有部分关于右半结肠切除后,在结肠镜辅助下经过结肠断端提取标本的报道[10],但其成功性受到诸多因素的限制,长期疗效并无可靠证据。近年,有学者[11]基于经肛门NOSES提出了“直肠癌精准功能保肛”这一崭新的外科理念与技术,应用透明螺纹扩肛器,直视下精准确定切除范围,离断肠管后由肛门取出标本,为NOSES提供了新选择。

3 NOSES的适应证与禁忌证

根据笔者所在医院的手术经验,NOSES的病例选择需谨慎。NOSES是建立在传统腹腔镜操作基础上通过自然腔道取标本的技术,因此首先要满足腹腔镜手术的基本要求,其次,NOSES的适应证也有以下几点要求[8]:(1)肿瘤浸润深度为T2～T3,良性肿瘤、Tis、T1期肿瘤病灶较大,无法经肛门切除或局部切除失败的患者;(2)经肛门取标本最大环周直径<5 cm,经阴道取标本最大环周直径<7 cm。NOSES的相对禁忌证包括:肿瘤过大、肠管系膜肥厚、过度肥胖(BMI≥30 kg/m2)。此外,合并肛周疾病或肛门狭窄、肿瘤分期较晚且与腹腔发生严重粘连的患者不建议行NOSES;因经阴道的NOSES对女性阴道功能与生育功能的影响尚未见大规模文献记载,因此不建议对未婚、未育或有再生育计划的女性施行经阴道NOSES。近年也有不少在NOSES适应证之外的文献报道,Chen等[12]将NOSES患者根据体重指数分为BMI≥30 kg/m2组(n=60)与BMI<30 kg/m2组(n=98),结果显示,两组并发症发生率分别为28.8%与31.6%,差异无统计学意义(P=0.71),只是手术时间随BMI的增加而增加。内脏脂肪组织增加会延长NOSES的手术时间,但内脏脂肪的分布不完全由BMI决定[13]。Meng等[14]对T4期的结肠癌患者施行了联合脏器切除术;但均为小规模开展,并无可靠的临床依据。笔者认为,对于熟练掌握腹腔操作的手术团队,NOSES并无绝对的手术禁忌证,在实际临床工作中需严格参考患者的体重、肠镜、CT、核磁检查结果等,术前充分评估肿瘤大小、分期、活动度,灵活把握手术适应证与相对禁忌证。无法完成NOSES时,应及时中转手术。

4 NOSES在结直肠外科应用的优势

NOSES作为微创中的微创,最明显的优势是避免腹部切口,进一步提高了结直肠外科手术的美容效果,尤其北方地区,患者往往呈现高龄、腹壁薄弱、腹部脂肪堆积多的特征。NOSES技术大大减少了切口疝、切口感染、切口液化、肠粘连发生的风险[15]。Chin等[16]的Meta分析汇总结果显示,NOSES术后切口相关并发症发生率低于传统腹腔镜手术(OR:0.133;95%CI:0.028～0.627;P=0.011)。胡曙民等[17]观察了NOSES与传统腹腔镜手术的疗效,结果发现,NOSES组的首次排气时间、术后首次下床活动时间均优于传统腹腔镜。余炳峰等[18]将26例NOSES与43例腹腔镜手术进行对比,发现NOSES组术中首次进流质饮食时间短于腹腔镜组[(2.73±0.78)h vs.(3.16±0.72)h,P<0.05],术后第1天疼痛视觉模拟评分低于腹腔镜组[(4.38±1.06) vs.(5.12±1.66),P<0.05]。多项研究结果表明,NOSES技术是可行的,在满足适应证的条件下,有望成为传统腹腔镜手术的代替方案。对于患者而言,术后切口大小是评价手术难易程度最直观的表现。较大的手术切口会引起患者焦虑、恐惧情绪,大幅度降低术后生活质量。患者会因切口牵拉疼痛出现拒绝早期下地活动、不敢咳嗽排痰等抵触行为,从而增加下肢静脉血栓、坠积性肺炎的发生风险。NOSES术后腹部“无疤痕”,术后患者处于积极状态,提高了治疗与恢复训练的依从性[19]。对于NOSES本身而言,因躯体体表神经痛觉较内脏神经敏感,选择经阴道或直肠提取标本带来的疼痛感较腹部切口有所减轻。同时NOSES结直肠癌根治术可减少微炎症因子的释放,明显减轻机体氧化应激反应[20],对患者的免疫功能影响更小,可促进术后恢复。

5 NOSES在结直肠外科应用的安全隐患与并发症

NOSES作为近年发展起来的新型术式,在具有较多优势的同时,其安全性也备受质疑。目前NOSES的安全隐患主要有以下三点:(1)腹腔内进行肠切开、肠吻合或通过自然腔道将钉砧座放置腹腔的过程中可能增加腹腔感染的风险;(2)提取标本过程中挤压肠管使肠液外溢甚至撕破肠管,有造成肿瘤细胞的医源性播散的可能;(3)过度牵拉标本对肛门括约肌或阴道功能的影响。

5.1 腹腔感染及肿瘤播散

针对此问题,学者们从不同角度展开了探究。国内一项多中心的回顾性研究显示[21],718例NOSES中仅0.8%的患者发生了腹腔感染,术后标本切缘均呈阴性。近期有文献分析了不同结直肠癌手术方式的临床疗效与并发症[22],研究结果证实,NOSES腹腔感染率与开腹、传统腹腔镜手术相似,发生腹腔感染例数分别为4例、21例、17例(P=0.331),近一步说明NOSES也可达到传统手术的治疗效果。Ouyang等[23]收集了NOSES组与腹腔镜组的腹腔灌洗液,结果显示NOSES组与腹腔镜组灌洗液细菌阳性率分别为34.4%与32.6%(P=0.80),腹膜灌洗液中肿瘤细胞的阳性率分别为7.3%与9.0%(P=0.67),差异均无统计学意义。在单因素分析中,得出肿瘤浸润深度、淋巴结转移与腹腔灌洗液肿瘤学阳性显著相关的结论,与手术方式的选取无关。Brincat等[24]对NOSES长期肿瘤学安全性进行了Meta分析,其中有12项研究报道了总体复发率,NOSES组的总体复发率(OR=0.94,95%CI:0.63～1.39,P=0.75,I2=0)与传统腹腔镜组相当。此外,5年无病生存期(HR=0.97,95%CI:0.73～1.29,P=0.83)与总生存期(OR=0.93,95%CI0.58～1.51,P=0.78)差异亦无统计学意义。由此可见,在充分掌握NOSES手术适应证的前提下,术前进行清洁灌肠,术中采用正确的手术技巧,离断肠管前于底端放置纱布保护接触面,离断后对断端进行消毒,标本及时置入标本袋,NOSES是可以达到与传统腹腔镜相同的无菌、无瘤效果。

5.2 肛门及阴道功能的影响

关于NOSES对肛门及阴道功能的影响,张相成等[25]对比了NOSES与腹腔镜辅助下直肠癌根治术的术后肛门功能,发现术后3个月,两组肛管缩榨压、平均静息压、最大静息压均降低,但NOSES组平均静息压、最大静息压均高于腹腔镜组(P<0.01),认为NOSES在3个月内对肛门功能的影响优于传统腹腔镜手术。然而Zhang等[26]的研究则呈现相反的结果,术后12个月内,经肛门NOSES组的Wexner评分大于腹腔镜组(P<0.046),NOSES对肛门损伤较大,需要更长时间的恢复。两项研究出现差异可能因Zhang等在NOSES组中有11例患者提取标本时肛门稍狭窄,反复进行尝试造成了肛门损伤。因此我们不可忽视经肛门NOSES对肛门功能的潜在损害,需于术前充分评估肛门括约肌与标本之间的匹配程度。张纯博等[27]对经直肠取标本术后排便功能的影响因素进行了单因素分析,结果显示术前新辅助化疗、术后吻合口漏、术后吻合口距齿状线的距离、肿瘤直径是术后肛门排便功能的相关影响因素(P<0.05)。关于NOSES是否对肛门功能造成损害仍需要更多大数据研究进行证实。

Park等[28]的研究表明,接受经阴道NOSES的11例女性患者在手术时性生活活跃,术后随访调查中,均恢复了性生活。Zhang等[29]等采用倾向性匹配的方法,对比观察经阴道NOSES(n=29例)与传统腹腔镜手术(n=20)术后性功能,两组中有27例、18例患者的性生活在6(2～18)个月与7.5(3～20)个月(P=0.040)恢复,其余4例因手术外的原因未恢复性生活,可见NOSES对阴道功能的影响不明显。由于东方国家受传统文化影响,关于NOSES对阴道功能影响的研究均为小样本的回顾性研究,目前尚需大规模的随机实验进行验证。值得注意的是,裴炜等[30]的研究中,1.2%的患者术后出现了直肠阴道瘘;Gundogan等[31]的研究中1例患者经阴道提取标本时出现了膀胱破裂,造成了膀胱阴道瘘;这也是NOSES技术中存在的安全隐患,一旦发生,多需二次手术治疗。

5.3 术后并发症

为提供可靠的NOSES术后并发症发生率,王锡山教授牵头开展了中国NOSES大数据研究[32],共纳入5 055例患者,术后并发症分别为吻合口漏(4.9%)、吻合口出血(1%)、吻合口狭窄(0.1%)、腹腔内出血(0.2%)、腹腔内脓肿(1.9%)、肠梗阻(1.4%)、切口并发症(0.5%),与传统腹腔镜手术的并发症发生率相当。Wang等[33]将NOSES与传统腹腔镜手术组的疗效对比进行了Meta分析,结果显示,NOSES组与传统腹腔镜组术后吻合口漏发生率分别为2.95%与4.26%,差异无统计学意义(OR=0.68,95%CI:0.38～1.23,Z=1.28,P=0.200);两组术后腹腔感染率为1.39%与1.99%,差异亦无统计学意义(OR=0.71,95%CI:0.34～1.49,Z=0.91,P=0.364)。近年,外科医生逐渐掌握了NOSES的手术步骤与技巧,NOSES治疗结直肠癌的效果并不逊色于传统腹腔镜与开腹手术[22]。

6 展 望

过去的20年,NOSES从无到有,在结直肠外科领域中稳步前行,其优越性得到了诸多学者的认可。如今在众多学者的努力下,申请NOSES专利的手术器械也层出不穷,如刘式螺纹扩肛器、蔡氏套管器等,均已应用于结直肠外科NOSES中。目前可以肯定的是NOSES具有切口并发症少、术后康复快、美容效果佳等优势。但在开展过程中,术者仍需熟练掌握操作流程,减少腹腔感染、肿瘤种植、肛门功能损伤等风险。近年越来越多的医院逐渐开展NOSES结直肠手术,相关文献逐年增多,但多数研究为单中心的短期研究,循证医学等级不足,还需大规模的多中心临床病例资料,对NOSES的不足及中长期疗效给予确切的评估。笔者认为,随着3D、4K、达芬奇机器人等设备的广泛应用,手术视野、精细解剖均更精细,这对NOSES腹内完成消化道切除与重建起到了良好的支撑,NOSES的学习曲线也会随着手术器械的进步而缩短。但目前NOSES仍需经验丰富的腹腔镜外科医生谨慎实施,严格把握手术适应证,熟练掌握手术技巧,遵循无菌无瘤原则,服务于适合的人群。