对《特利加压素在肝硬化并发症临床应用的实践指导(2021版)》的质疑与商榷

刘建军 郑文凯

作者单位：056001 河北 邯郸市第二医院肝病中心

中华医学会消化病学分会肝胆疾病学组、中国研究型医院学会肝病专业委员会颁布了《特利加压素在肝硬化并发症临床应用的实践指导(2021版)》[1](共识)。特利加压素(TA)通过缩血管降低门静脉压力及出血部位血流量机制明确,治疗急性食管胃静脉曲张出血效果已得到公认。但应用TA治疗肝硬化的其他并发症存在较多争议。本文对TA治疗重度或难治性腹水、肝肾综合征(HRS)、防止腹腔穿刺大量放腹水(>5 L)后出现循环功能障碍等相关问题提出商榷。

一、TA治疗“重度或难治性腹水”理论依据是否充足

该共识推荐使用TA治疗“重度或难治性腹水及利尿剂无效或者无法耐受利尿剂”的患者。笔者认为其对重度和难治性腹水发病机制了解不够全面,应用TA改善利尿剂无效患者的腹水缺乏确切的理论支持。

重度或难治性腹水是终末期肝病常见并发症。我们在长期临床观察中发现,袢利尿剂(LD)作用减弱或无应答已表明利尿剂抵抗(DR)[2]。DR原因、机制与限钠、应用排钠利尿剂导致低钠血症有关。应用DR解释“利尿剂无效”概念较为合理,而并非使用TA改善利尿剂效果。如能纠正低钠血症,可缓解顽固性腹水,从而避免应用TA所导致的相关不良事件发生。

重度及难治性腹水发病机制复杂,TA是否能改善其发病机制仍有很多问题需要进一步探讨,因为TA并不能解决重度或难治性腹水钠潴留亢进,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活性增强,血管活性物质合成、分泌增加原因等问题。

二、腹水伴周围循环功能障碍(PCD)、HRS发病机制与TA的关系

重度及难治性腹水多并发PCD或HRS,患者不仅TA水平升高,肾素-血管紧张素、去甲肾上腺素、多巴胺、米多君、血管收缩因子、内皮素、抗利尿激素等缩血管活性物质及B型利钠肽(BNP)、心房尿钠肽(ANP)及BNP前体(NT-proBNP)扩血管活性物质水平同时升高。TA升高原因和其他血管活性物质一样,与血清钠、渗透压降低和血容量不足有关。这些血管活性物质除相互拮抗外,同时可出现血管活性物质抵抗(VSR),此时患者对使用的TA等血管活性药物可无应答[3]。尽管肝硬化腹水与门静脉高压继发内脏血管舒张、RAAS激活及抗利尿激素分泌增多、肝脏合成白蛋白能力降低导致血浆渗透压下降有关[4],但有报道表明,血管活性物质分泌增多与血浆钠及晶体渗透压下降有关[5]。无端限钠导致“负钠平衡”是周围血管扩张、循环功能障碍,从而产生HRS的诱因。

笔者在临床实践中观察到,在未纠正低钠血症基础上应用大剂量缩血管药物(去甲肾上腺素)不仅无应答,反而出现不可逆转的血压下降甚或失去生存机会,因此,存在低钠血症时,建议使用TA之前或同时应用高渗氯化钠纠正低钠血症解除VSR,增加TA敏感性。该共识未阐明TA与PCD、HRS的因果关系,尽管目前多主张使用TA或去甲肾上腺素等缩血管药物[6-7],但作用机制仍需进一步研究,特别是血管活性物质拮抗作用和VSR等问题。因此要强调低钠血症的重要性。

三、正确认识肝硬化腹水相关并发症发病机制与TA临床应用的关系

该共识强调了TA用于肝硬化腹水、PCD、HRS及“利尿剂无效”患者,但忽视血清钠对维持血管活性物质生理学作用、心脏血管神经正常兴奋性,防止PCD、VSR发挥重要作用。如将血清钠降低及尿钠排泄减少误判为稀释性低钠血症,继续限钠和使用TA将导致血清渗透压下降、低渗或等渗性血容量减少、心脏血管神经兴奋性降低及诱发VSR等。如强调“负钠平衡”[7],无端限钠,使用TA改善重度难治性腹水、PCD、HRS、VSR、DR的可能性有限。当前,限钠与低钠血症的关系,低钠血症与VSR和PCD发病机制仍未引起广泛关注。我们的经验表明,防止与纠正低钠血症可改善肝硬化腹水及相关并发症预后。

应该指出,钠潴留机制亢进是对低钠血症生理性应激保护反应,并非限钠与保持负钠平衡的依据。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。