慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者行肺动脉球囊扩张术的护理

刘佳然 赵亚丹 柳志红 赵智慧 罗 勤 徐 颖

慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH)是在深静脉血栓形成反复脱落的基础上肺动脉反复栓塞或者血栓不能完全溶解,导致血栓机化,使肺动脉狭窄、闭塞,最终导致慢性持续性肺动脉高压、肺通气障碍以及血流灌注失衡,进一步发展会出现呼吸功能不全、低氧血症和右心衰竭[1]。目前,CTEPH的治疗以手术治疗和介入治疗为主[2]。手术治疗风险大,要求高,加之有明确的手术禁忌证,所以能够行手术治疗的患者并不多[3]。肺动脉球囊扩张术(balloon pulmonary angioplasty,BPA)是治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压的新型介入手段,其原理是利用球囊扩张的机械力量使粘连的肺动脉瓣分离,以缓解瓣口狭窄程度[4-5]。该介入治疗主要用于远端慢性血栓栓塞但不宜行手术治疗的患者或复发性肺动脉高压的患者[6-7]。笔者所在医院2020年5月-2021年8月通过肺动脉球囊扩张术成功救治56例慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者。现将护理经验总结如下。

1 临床资料

本组56例患者,均经过超声心动图、肺灌注、肺血管CT等临床手段明确诊断为慢性血栓栓塞性肺动脉高压,且均为初次接受肺动脉球囊扩张术;患者术后3个月随访的超声心动图和血流动力学数据完整。56例患者,平均年龄为(61.41±9.28)岁,其中男性27例,女性29例;WHO肺动脉高压分级为Ⅰ～Ⅱ级10例,Ⅲ～Ⅳ级46例;N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)的中位数为792.50(300.25,1 608.25)ng/L,平均肺动脉压为(49.13±12.01)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。本组所有患者介入穿刺途径均为经股静脉穿刺,其中有5例患者发生自限性小咯血,1例患者发生再灌注肺损伤,予以呼吸机无创正压辅助通气,其余患者均手术顺利,术后生命体征平稳,无其他并发症发生。术后患者平均肺动脉压力和肺血管阻力均有不同程度下降,肺动脉高压和活动耐力明显改善。出院后规律随访患者凝血指标,继续给予抗凝、利尿、服用靶向药物等治疗。

2 护理

2.1 术前护理

紧张、焦虑等因素会影响患者的基础血流动力学状态,术前需做好患者心理安抚,与患者及家属充分交流沟通,详细讲解疾病相关知识,以及肺动脉球囊扩张术治疗和护理的注意事项。过度紧张会影响患者的睡眠,可酌情遵医嘱给予少量口服镇静药物,以保证充足的睡眠。指导患者练习床上使用便器,避免患者术后因排便习惯改变引起的尿潴留及不适;对于长期便秘患者给予通便药,保持大便通畅。术前停用抗凝药,华法林或新型抗凝药如立伐沙班术前需停用3～4 d,低分子肝素钠于术前6 h停用。

2.2 术后护理

2.2.1 制动及伤口护理

经股静脉穿刺的患者术后需平卧位制动4 h,之后进行床上小范围活动。术后6 h手术伤口无出血、血肿,听诊血管无杂音的情况下,患者可下床活动。术中伤及股动脉或年龄>70周岁血管条件较差的老年患者,可适当延长制动时间至术后12 h。同时,股静脉穿刺处行加压包扎8 h,观察患者足背动脉搏动情况,以及肢体远端皮肤颜色和温度,避免因伤口包扎过紧而导致的血运障碍、疼痛等不适。穿刺点给予1 kg沙袋压迫2 h,密切观察穿刺部位有无渗血及淤青,若有以上情况应立即通知医生,遵医嘱调整或停用抗凝药物。

2.2.2 并发症的预防及护理

2.2.2.1 心律失常

心律失常是肺动脉球囊扩张术的主要并发症[8]。术后给予充分补钾,血清钾控制在4.0～5.5 mmol/L;术后24 h持续心电监护,监测患者心电图情况。若患者发生严重心律失常,指导患者绝对卧床休息,立即开通双侧静脉通路,遵医嘱使用改善患者循环的药物,用药期间动态观察患者的心率、心律、血压,注意询问患者主观感受。同时,指导患者注意避免心律失常的诱发因素,如用力排便及情绪激动等。本组患者术后未发生心律失常。

2.2.2.2 咯血

咯血是肺动脉球囊扩张术常见的合并症之一,文献报道其发生率为14.0%～19.6%[4-6]。本组有5例患者术后发生咯血。患者发生咯血是由于肺动脉球囊扩张术后,原来闭塞的肺血管恢复血流灌注,肺血管承受的血流压力陡然增加,脆弱的肺血管在突然增加的压力下,发生局部渗血,引起咯血或痰中带血[7]。一般少量痰中带血无需处理,若持续咯血可遵医嘱给予止血药物,严密观察。本组5例患者为自限性小咯血,持续观察后好转。

2.2.2.3 肺动脉夹层、肺动脉破裂

肺动脉破裂和肺动脉夹层较少发生,其原因是由于导丝损伤肺血管引起出血,一般需要在导管室进行止血处理,在出血未止住的情况下,不能返回普通病房。较轻微的肺动脉夹层一般会在术后1周内自愈,严重的夹层则需立即外科手术处理,护理人员需积极做好手术准备。本组患者未发生肺动脉夹层、肺动脉破裂等并发症。

2.2.2.4 再灌注性肺水肿

再灌注性肺水肿是肺动脉球囊扩张术后较为严重的并发症[5],据文献报道该并发症发生率为20%,所以对再灌注性肺水肿的预防和术后护理尤为重要。该并发症多发于术后24 h内,因此对于肺动脉球囊扩张术后的患者,责任护士应密切监测患者的呼吸频率以及血氧饱和度[9]。为了早期发现肺水肿,术毕即刻和第2天应对患者进行胸部X线检查。临床上再灌注性肺水肿按照严重程度可分为5级[10]。1级和2级一般无需特殊处理,可根据患者血氧饱和度情况调整吸氧量,一般给予鼻导管吸氧2～5 L/min。3级提示有中度肺水肿,为了维持血氧饱和度,可将鼻导管吸氧改为鼻面罩吸氧,并增加吸氧量至8 L/min,若血氧饱和度仍不理想,可予以呼吸机辅助无创正压通气。4级和5级再灌注肺水肿的患者需要给予机械通气辅助呼吸、利尿等综合治疗。本组有1例患者出现再灌注性肺水肿,予以呼吸机无创正压辅助通气,同时给予呋塞米利尿,以减轻心脏负荷,每日入量参照出量进行适当调整,密切观察患者的神志、呼吸、心率、血压及尿量方面的变化。经过上述干预,患者再灌注性肺水肿好转。

2.3 抗凝药物及靶向药物的用药指导

BPA术后患者需终生服用抗凝药物,包括新型抗凝药或维生素K拮抗剂等。使用抗凝药物期间需严密监测凝血指标。华法林用药期间需定期监测国际标准化比值(INR)情况。指导患者服用抗凝药物期间自我监测出血现象,观察是否有牙龈出血、皮肤瘀斑以及大便颜色发黑等,若有上述现象应及时到医院就诊,以免发生大出血。另外,服用抗凝药物期间须注意饮食,比如部分绿色蔬菜,如芥蓝、卷心菜、菠菜、西芹等富含维生素K的蔬菜,会削弱华法林的疗效[11]。靶向药的使用可以显著提升肺动脉球囊扩术患者的手术效果,对于患者术后日常生活也有明显改善,但对于靶向药物的使用周期,应严格把控,需由临床医生根据病情进行综合判断,其中包括对患者的运动耐力、血氧饱和度等多方面的综合考量。

3 小结

经皮肺动脉球囊扩张术是近年来发展较快的一种治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压的手段,由于其创伤小、恢复快、疗效好而更易被大众所接受。为了减少术后并发症,促进患者康复,开展有针性的护理尤为重要。术前对患者及家属进行充分宣教,术后做好穿刺侧肢体制动及伤口护理,对心律失常、咯血、再灌注性肺水肿等并发症进行预防及护理,同时做好抗凝药物及靶向药物的用药指导,从而保证经皮肺动脉球囊扩张术的整体效果。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。