肝动脉化疗栓塞术后栓塞综合征管理的研究进展

荔婷婷 史素玲

肝癌是临床常见的恶性肿瘤,其发病率和病死率均较高[1-2]。肝癌的治疗首选外科手术切除,但肝癌发病较隐匿,通常只有不到30%的患者有机会接受手术治疗[2]。肝动脉化疗栓塞术(transarterial chemoembolization,TACE) 是目前临床治疗肝癌的一种重要非手术治疗手段,具有安全性高、创伤小等特点,是临床上失去手术机会或不愿接受手术患者的常用治疗方法[3]。TACE在取得治疗效果的同时,也存在很多不良反应,其中栓塞综合征是最常见的不良反应[4]。栓塞综合征的发生对患者造成严重的症状负担,降低患者生活质量及治疗依从性[5-6],因此,TACE术后管理十分重要。文章对栓塞综合征的概念、评估方法、症状管理进行了综述,以期为肝动脉化疗栓塞术患者的护理及研究提供参考。

1 栓塞综合征的概念

关于栓塞综合征的概念,目前没有统一定义。1981年,栓塞综合征被首次提及,是指发现肝动脉化疗栓塞术后患者出现发热、肝区疼痛、黄疸、转氨酶升高、胃肠道反应等症状[7]。2011年,研究[8]指出栓塞综合征为一种自限性症状,包括发热、顽固的恶心、全身不适、食欲不振和腹痛等。2017年,Yang等[9]将栓塞综合征定义为肝癌患者在TACE术后发生的恶心、呕吐、发烧、腹痛、丙氨酸氨基转移酶水平升高5种症状或体征之一。虽然栓塞综合征的概念至今没有统一,但可以肯定的是栓塞综合征包含多种症状,其中最常见的症状为发热、腹痛、恶心及呕吐[10]。临床上一般将栓塞综合征定义为肝癌患者TACE术后出现非感染性发热、腹痛、恶心及呕吐等症状[11]。

2 栓塞综合征评估方法

对于栓塞综合征的评估,临床尚无统一的标准。最初,学者们仅评估栓塞综合征的症状。应用较多的有视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)、数字评分法(numericrating scale,NRS)及恶心程度语言描述分级(degree of nausea language description,NVSD)[12-13]。这些单一症状评估方法虽然针对性强,对症状的评估较具体,但缺乏对栓塞综合征其他症状的评估,忽视了对栓塞综合征整体的评估[10]。之后,郭燕等[14]编制了肝癌患者肝动脉化疗栓塞术后栓塞综合征症状评估问卷,该问卷是针对栓塞综合征症状的特异性评估工具,包含躯体不适症状群、胃肠道反应症状群、心理社会症状群3个维度,共15个条目。问卷总分范围为 0～74 分,分值越高代表症状越严重。该问卷填写简单,易于操作,但不足之处为该问卷还未正式投入临床应用,临床的适用性和准确性有待实践进一步验证。

3 栓塞综合征相关症状管理

3.1 疼痛管理

疼痛是栓塞综合征最主要的表现。研究[15]表明,近80%的肝动脉化疗栓塞术患者术后会出现右上腹疼痛,且中重度疼痛达到1/3。疼痛症状成为栓塞综合征管理的重点。传统针对此类患者的镇痛模式主要是应用阿片类药物临时镇痛,这种镇痛方式维持时间短,镇痛效果不理想[12]。将镇痛药物联合应用,并采用静脉自控镇痛泵方式给药后,可延长镇痛时间,避免患者疼痛反复,并能减少镇痛药物的用量[16]。多模式镇痛管理作为疼痛管理的新理念,是一种将多种疼痛管理模式,如药物镇痛、心理护理、舒适护理及中医疼痛管理相结合,从生理、心理等多途径、多层级阻断疼痛发生机制,进而达到协同作用,更好地缓解疼痛,同时降低相关副反应发生率的方法[17]。宋丽娜[18]对TACE术后患者应用多模式镇痛管理方案,发现术后48 h应用多模式镇痛患者的疼痛评分显著低于对照组,可见多模式疼痛管理有利于提高镇痛效果。此外,也有对肝动脉化疗栓塞手术患者进行超前镇痛。超前镇痛是指在伤害或疼痛刺激作用于机体前采取一系列措施进行镇痛,以减少伤害所引发的疼痛反应。刘兴雯等[19]对TACE术患者进行超前镇痛,发现患者术后疼痛减轻,舒适度提高。多模式镇痛、超前镇痛等镇痛模式与传统镇痛模式相比,疼痛控制效果更好,且不易发生不良反应,很大程度上改善了患者不良情绪,在疼痛症状的管理中起到了积极的作用。

除了药物镇痛外,还有通过非药物干预手段缓解疼痛。心理护理和放松训练可以减轻患者焦虑等不良情绪,有助于减轻患者的疼痛感受[20]。穴位按摩和音乐疗法易于操作,且安全、无副反应,也被学者们单独或联合运用于TACE术后患者的疼痛管理,对减轻疼痛症状起到了积极的作用[21-23]。

3.2 恶心、呕吐的管理

TACE术后恶心、呕吐主要与化疗药物的毒副反应及迷走神经反射性兴奋有关[24]。缩短禁食水时间可减少因禁食时间太长、胃排空及药物的刺激等原因导致的胃部不适。谭李军等[25]从饮食干预入手,通过缩短禁食水时间联合腹部热敷预防TACE术后恶心、呕吐,结果显示干预组呕吐次数、呕吐量、胃部不适情况均少于对照组。近些年,中医适宜技术广泛应用于有恶心、呕吐症状的患者中。卢海婷等[26]为TACE术患者实施联合穴位(内关、合谷、足三里、中脘、神阙)按压,结果显示穴位按压明显降低了患者恶心、呕吐的发生率。除此之外,针刺、艾灸及穴位贴敷治疗也开始应用于TACE术患者中,可有效减轻术后恶心、呕吐的症状[27]。对于TACE术后恶心、呕吐患者的管理,可以借鉴化疗后恶心、呕吐的管理方法。如通过术前对患者发生恶心、呕吐的危险因素进行风险等级评估,对高风险患者,制定多学科协作个体化干预措施,能有效减少恶心、呕吐的发生[28]。其他干预方法,如认知行为治疗、渐进式肌肉放松训练、瑜伽和引导意象等的效果已得到证实,可以有效减轻化疗后恶心、呕吐症状[29]。

3.3 发热的管理

TACE术后发热多为非感染性发热,主要与栓塞术后肿瘤的坏死物质吸收有关[4]。临床上,对于发热的管理以物理降温或药物降温为主[30]。蒋利亚等[31]对TACE术后发热患者使用15%乙醇冰袋进行降温,发现15%乙醇冰袋整体降温效果优于普通清水冰袋,这为TACE术后发热患者的物理降温提供了新的思路。近年来,学者们从中医病因病机出发,对TACE术后发热进行分析和管理,结果显示中医诊疗可紧扣发热的病因病机,进行辨证施治,从而达到有效降温的效果。如王欣慧等[32]通过中医理念分析,认为TACE术后发热是长期瘤体消耗、术后瘤体急性坏死化为痰瘀内邪及化疗药物缓释引动火热毒邪等原因的综合作用,而“益气养阴”法从中医病因病机出发,从而达到有效的退热效果。另外,通过护理干预可有效减少高热的发生,提高患者舒适度及生活质量。王秀蓓[33]通过对肝癌介入术后发热患者实施基于自我报告症状的护理干预措施,虽然2组发热发生率比较差异无统计学意义,但高热的发生率明显降低。这对于减少因高热导致的能量消耗,促进患者恢复也是十分有益的。TACE术后患者抵抗力较弱,极易引起感染,所以在对发热症状的管理中,要十分注重患者病情的观察,及时评估患者体温及发热时的伴随症状,有利于及时发现患者是否发生感染。

3.4 栓塞综合征相关症状的综合管理

随着对栓塞综合征研究的不断深入,学者们发现栓塞综合征症状之间存在关联性,甚至产生协同作用,因此制定综合性管理措施是十分有必要的。Neus等[34]将栓塞综合征作为整体,通过健康教育及赋权护理干预对患者术后栓塞综合征进行综合管理,提高了患者在栓塞综合征管理中的自主性,相关症状明显缓解。荆霞等[35]通过对TACE患者实施关于栓塞综合征的综合护理模式,包括术前及术后给予心理疏导、提供舒适环境、个体化饮食护理以及对疼痛、恶心、呕吐、发热症状采取个体化管理,结果显示综合管理可缩短患者术后腹痛、发热、恶心、呕吐等症状的持续时间。

4 小结与展望

栓塞综合征是TACE术后最常见的不良反应,严重影响患者术后生活质量[5]。学者们通过各种干预方法对栓塞综合征相关症状进行管理,取得了一定的效果。但大部分研究仅针对栓塞综合征中单个症状。目前关于栓塞综合征的综合管理研究十分有限,制定更加全面、科学、切实可行的整体管理措施十分必要的。现有的特异性评估工具适用性有待验证。今后研究者需要进一步验证栓塞综合征特异性评估工具的可靠性,并根据栓塞综合征的症状特点不断完善评估工具,以供临床护理人员准确地评估栓塞综合征,为以后栓塞综合征症状管理的进一步研究提供基础。此外,现有的研究中部分症状干预方法都突出专科干预,后续研究可以重点关注多学科协作,如将中医护理技术与其他护理干预方法相结合,探讨适合临床广泛应用的干预方法。