1例晚期胰腺癌患者基于生命回顾结合记忆特异性训练的安宁疗护实践

朱杉杉 王 璐

胰腺癌复发率高,预后差,是恶性程度最高的肿瘤之一,根治性手术切除是胰腺癌主要的治疗方式,但患者长期生存率依然较低,约80%的患者在术后2年内出现复发、远处转移[1]。安宁疗护指临终患者放弃行气管插管、心肺复苏等生命支持治疗,由照顾者给予全方位照护,帮助患者平静、舒适、有尊严地面对死亡[2]。生命回顾是通过回顾、评价及重整一生的经历,使人生历程中一些未被解决的矛盾得以剖析、重整,帮助个体发现新的生命意义的一种心理精神干预措施[3]。 Kleijn等[4]将生命回顾疗法与记忆特异性训练相结合,这种名为“亲爱的记忆”的干预方式专注于回顾不同生命周期特定和积极的记忆,来提高记忆的特异性[5]。同时,可以从患者认为美好的记忆中发现患者的喜好,从而在生命的最后一段旅程中给予针对性的干预[6]。研究[7]表明,以回忆为基础的干预能有效改善老年患者的心理状况,但其对癌症终末期患者是否具有积极作用,现有研究较少提及。本研究基于生命回顾结合记忆特异性训练,运用安宁疗护相关技能对1例晚期胰腺癌患者及家属实施全程护理,取得了较满意的效果。现将护理经验总结如下。

1 临床资料

患者,男性,69岁,胰腺癌术后2年余,2022年8月以“纳差、嗜睡、发热、咳嗽1个月余”为主诉入院,患者1个月前无明显诱因出现纳差,食欲下降,伴有嗜睡,间断呕吐、腹痛,呕吐为胃内容物,腹痛呈钝痛、持续不缓解,腹痛位于腹部正中,伴腹胀及轻度腹泻,伴有发热、咳嗽,在笔者所在医院诊断为“胰腺癌术后并发症;肠梗阻;肺部感染”。患者入院时意识清楚,精神差;跌倒风险评分为55分,提示跌倒高危风险;压力性损伤风险评分为16分,提示有轻度压力性损伤风险;生活自理能力评分为55分,生活需他人协助。入院后遵医嘱给予禁食、胃肠减压、抗感染、抑制肠液分泌及营养支持等,治疗效果不佳,后期患者出现意识不清、呼吸循环衰竭等情况,病情危重,有窒息、呼吸衰竭、心脏骤停、急性心脑血管疾病发生的风险。患者预计生存期<3个月,告知患者家属疾病情况,家属同意采用姑息治疗,启动安宁疗护,后期主要采取镇痛、排痰、降温、抗感染、营养支持等对症治疗,患者于2022年10月6日于病房安然病逝。

2 护理

2.1 症状护理

(1)呼吸道症状护理。患者由于肺部感染,痰液增多,且患者咳嗽无力,导致呼吸不畅,遵医嘱给予吸入用乙酰半胱氨酸溶液雾化吸入,3次/d,给予低流量氧气吸入,静脉输注抗生素。保持室内温度及湿度适宜,嘱患者家属每日开窗通风。定时协助患者翻身扣背,在床旁备负压吸引器,必要时给予吸痰。(2)疼痛护理。入院时,采用视觉模拟评分法[8]评估患者腹部疼痛为5分。因患者发生肠梗阻,指导其禁食,遵医嘱使用芬太尼透皮贴剂控制疼痛,每72 h更换贴剂1次,更换前2 h先贴上新的芬太尼贴。当患者出现爆发疼痛,即疼痛评分≥6分时,遵医嘱给予地佐辛注射液5 mg皮下注射,减轻患者痛苦。通过镇痛干预,患者疼痛评分控制在2～3分,患者及家属对疼痛控制表示满意。(3)体温过高的护理。患者自入院以来一直存在间断发热,每4 h进行体温监测1次,体温≤38.5 ℃时给予物理降温,高热期间(体温>38.5 ℃)遵医嘱予以退热药物,及时更换汗湿的衣服及床品。同时,监测患者血常规及血生化指标,遵医嘱使用消炎、抗真菌药物。(4)营养支持。患者有肠梗阻,给予禁食及胃肠减压,向患者及家属讲解禁食的原因,同时遵医嘱通过静脉输液的形式维持机体营养需要,监测其营养状况,根据营养状况评分及血液指标随时调整肠外营养。

2.2 安宁疗护家庭会议

安宁疗护家庭会议是由医疗工作者主导,汇报患者病情、治疗和预后,讨论患者的护理偏好、应对情感的医疗过程[9]。本例患者入院后病情日益加重,对于患者病情恶化后如何采取救治措施,患者家属意见不一致。护士先和患者爱人及子女进行沟通,取得同意后,组织了1次线上安宁疗护家庭会议。老年科护士长作为主持人,向患者家属讲解召开此次安宁疗护家庭会议的目的和意义,主管医生和科室主任根据患者的治疗现状,对临终生命支持进行了提前讲解和分析,最终患者家属经统一商议后决定患者病情恶化后不转入ICU,放弃呼吸机等有创操作,仅采用姑息治疗。

2.3 生命回顾结合特异性记忆训练

生命回顾是帮助个人将记忆整合成一个有意义的整体,并接受过去、现在和未来的自己,它能帮助老年人实现自我的完整,从而在面对死亡时能保持超然态度[10]。记忆特异性训练专注于回顾不同生命周期的特定和积极的记忆,这使得患者能规避痛苦回忆,避免产生或加重负性情绪。在该患者意识清楚阶段,采用生命回顾结合特异性记忆训练疗法对其进行心理干预,即针对患者生命周期的4个重要阶段(儿童期、青春期、成年期、老年期)进行访谈,访谈提纲参考Serrano等[11]设计的生命回顾提纲,每个阶段根据14个问题来提示特定的积极记忆,鼓励患者根据问题进行回忆和表达。邀请患者及家属共同参与访谈,每次耗时约1 h,征得患者及家属同意后进行录音,并在录制结束后将音频发送给家属留作纪念。护士从该患者的录音中提取患者美好记忆的关键信息,分别是和谐的家庭关系、社会关系(同学、同事、特别提到大学时期的老师),音乐及摄影爱好。每次访谈结束患者都表现出愉悦情绪,访谈结束患者表述了“我这辈子还是很幸福的”的感慨。生命回顾结合记忆特异性训练缓解了临终患者的恐惧情绪,使其怀着充实的感情与世告别。

2.4 死亡教育

借鉴死亡教育三层次目标[12]对患者进行死亡教育。(1)认知领域。为了让患者更好地认识生命,减轻其对死亡的恐惧,护士为患者及家属讲解疾病相关转归和可能出现的症状,一起观看电影《遗愿清单》,鼓励患者和家属一起整理自己的遗愿清单。(2)情感领域。在护士的引导下,进行死亡知识的探讨。护士鼓励患者和家属讨论对死亡的理解,改善其传统的死亡观念,采用接纳的态度应对死亡,减轻其死亡恐惧。(3)技能领域。为进一步帮助患者及家属应对生命终末期带来的失落情绪,科室为患者准备了“安心卡”,由护士设计了5个主题,内容涉及亲人、愿望、遗憾、过往经历和寄托,例如“家里我还有点不放心”“如果还有机会我最想去做这件事”“以前那件事对我来说一直很遗憾”“我最近总是想起这段经历”“与家人谈谈他们今后的工作或生活计划”。由患者依次抽取并和家人一起分享讨论。讨论结束后患者表示“很多遗憾无法弥补,但说出来感觉真好,虽然我参与不了,但听到家人都有自己的生活规划,这很好,我好像看到了他们的未来。”

2.5 特异性记忆再现

护士根据录音提取信息,在家属的配合下为患者提供针对性干预,具体如下。(1)“安心卡”疗护。在“安心卡”活动中,护士了解到该患者担心年迈多病的母亲的赡养问题;另外还担心刚考上大学的小孙子,还有很多话想嘱咐他。在家属的积极配合下,由患者的小妹视频连线让患者看到了自己的母亲,家属表示会共同承担赡养母亲的义务,让患者不必担心。孙子也通过手机与患者通话,向爷爷描述自己的生活状态及未来打算,让爷爷安心养病。(2)社会心理支持。鼓励患者的朋友和同事在符合病房管理要求下进行病房探视或视频通话。在生命回顾中患者特别提到大学时期的一位老师对自己影响深远,经多方联系未果,家属把患者与该老师的合影带至病房,共同回忆往昔美好时光。(3)尊重患者日常习惯。了解到患者信仰佛教,询问家属患者平时的宗教活动习惯,鼓励家属按照患者以往习惯,在每周三上午采用耳机播放的形式为其播放经文。(4)爱好分享及音乐疗法。家属将患者过往自行拍摄的照片和视频合集带至病房,护士协助其利用电子设备进行播放,家属和患者一起边欣赏边回忆,享受陪伴。随着病情进展,患者后期出现意识不清的情况,护士鼓励家属在白天为其播放音乐,歌曲的选择依据患者在进行生命回顾中所提及的音乐。

2.6 爱的传递

护士鼓励家属为患者书写“爱的信件”,内容不做限定,家属们积极配合,写好后便由陪护者在床边为患者阅读,一封封满含爱意的信件不仅传递着对患者的关怀,也为家属们开放了情绪的宣泄口,他们将不舍与留恋写进文字,患者的子女都十分认可该方法,除自己书写信件外,还自发联系其他亲属朋友一起参与书写。

2.7 哀伤辅导

该患者于2022年10月6日于病房安然离世。护士了解到患者家属对中医的了解与信任,护士特意与其交谈,向其介绍中医情志疗法[13],即人的疾病多由七情引起,情志过度兴奋或过度抑制,会使人体气机紊乱,气血失和,脏腑阴阳失调,因而致病,即所谓“七情内伤”[14]。中医所倡导的疏导宣泄疗法、移情易性疗法等都是很好的舒缓悲伤情绪的方法。鼓励家属之间相互倾诉,日常生活中利用兴趣爱好转移注意力,以缓解悲伤情绪。

3 小结

对于晚期癌症等即将离世的患者,护士将综合安宁疗护措施应用到临床护理实践中,并随着患者疾病的进展呈动态变化。护士全面评估患者、尊重患者意愿,借助安宁疗护团队解决患者存在的护理问题,为患者及家属提供了身、心、社、灵全方位的关怀和照顾,创新性地开展生命回顾结合特异性记忆训练疗法、死亡教育、“安心卡”疗护、家庭会议、音乐疗法、爱的信件、中医情志疗法等方式帮助患者及家属科学地认识死亡、缓解了患者的死亡恐惧,接受接近死亡的事实,同时增强家属对患者离世的接受度,缓解其哀伤情绪。