中医医疗服务定价存在的问题与对策

李军山 蔡临冰 吴小芬 刘永忠 吴依林

中医是中华民族的瑰宝，然而其发展现状与人们期望还存有差异。根据《2021中国卫生健康统计年鉴》，2020年全国所有医疗卫生机构中“中医类别执业医师数”“中医科室床位数”和“中医科室门急诊人次”与“全国执业医师总数”“全国科室床位总数”和“全国科室门急诊总人次”相比，占比较低，分别仅为16.7%、15.47%和14.58%[1]。中医医疗服务价值长期被低估是制约中医发展的主要影响因素之一。中医服务成本构成以人力成本为主，但关于人力成本的补偿因中医技术人才竞争性市场缺乏而难以形成有效的定价标准。尽管“中医服务定价偏低”已是社会共识，但关于“如何定价才是科学合理”并未形成理论共识。因缺乏理论支持，实践中主要执行基于中医服务物耗成本的定价政策，致使中医价值一直被低估，这严重挫伤了广大中医从业人员的积极性。

为此，本文在总结归纳我国中医医疗服务定价存在的问题基础上，全面梳理国内外医疗服务定价理论研究成果，提出了契合中医服务成本构成特点的定价建议，旨在通过引入机会成本定价理论和理念，为科学客观体现中医技术劳务价值提供理论指导和方法借鉴，从而有效扭转中医服务价值被低估困境，推动中西医相互补充、协调发展，具有重要的理论研究意义和实际应用价值。

1 我国中医医疗服务定价存在的问题

1.1 基于物耗成本的定价政策和理念导致中医定价长期偏低

计划经济时期我国医疗服务供给更多呈现的是社会福利性质，其定价主要考量服务物耗成本，而医疗服务技术人员工资等费用则由国家财政单独负担，不计入服务成本之中，即被排除在定价因素考量范畴外，由此形成了主要基于物耗成本的医疗服务定价理念和政策。中医医疗服务项目一般不依赖大型设备和较多卫生材料，其成本构成多以技术人力资源耗费为主。这直接导致长期以来中医价格一直偏低，中医服务耗费的技术人力资源没有得到科学合理补偿。中医是中华文明和优秀传统文化的载体，中医价值不仅体现于健康维护和促进，更是中华民族文化软实力的体现，直接关乎中华民族伟大复兴。“简、便、验、廉”被一直用来直接宣扬中医的特色优势，其实也间接说明了中医价值一直被低估的客观事实。价格是影响医疗资源配置效率的关键因素之一。中医定价长期偏低严重挫伤了广大中医从业人员的积极性[2-3]，部分中医医疗机构存在不同程度的西医化现象，价格经济杠杆作用被扭曲[4-5]，迫切需要变革目前基于物耗成本的定价政策和理念。

1.2 中医技术劳务价值科学确定亟待定价理论支撑

随着我国药品和卫生材料集中带量采购制度的推进，早期广受社会诟病的“药价虚高”被抑制，价格逐渐回归真实价值。为此，中医服务内含的药品、低值易耗品等非技术人力资源定价可以参照政府集中招标采购对应价格（即所谓的“市场竞标价格”）。中医服务定价关键在于人力资源消耗的价值补偿（即中医技术劳务价值科学确定）。因竞争性医疗技术人力市场的缺失，中医技术人力资源耗费价值没有相应的“中医技术人力市场均衡价格”以供直接参照，导致不同地区不同机构同一项目的技术人力资源耗费成本测算结果千差万别，增加了中医服务技术人力资源耗费统一定价的难度。基于同病同质同价的定价理论方法，尽管有利于体现中医技术人力价值，但需要对医疗结果价值进行评价，比较复杂，不仅理论上远未达成共识，而且缺乏现实可操作性。对人力资源和非人力资源不加区分的基于平均历史总成本（主要是“物耗成本”）的定价理论和方法，尽管操作较简单，但不能公平补偿中医服务实际技术人力资源耗费，导致中医价格长期偏低，而且产生反向激励，中医机构热衷于提供“物耗成本较大、定价较高的西医服务”“以西养中”现象较普遍，亟需加强契合中医成本构成特点的技术劳务价值标准测算理论研究，为变革目前基于物耗成本的定价政策和理念提供理论依据和实际应用参考[6-7]。

1.3 中医服务定价亟需操作性强的政策工具

2021年8月，国家医疗保障局等8部门联合印发《深化医疗服务价格改革试点方案》（医保发〔2021〕41号），提出“到2025年，深化医疗服务价格改革试点经验向全国推广，分类管理、医院参与、科学确定、动态调整的医疗服务价格机制成熟定型，价格杠杆功能得到充分发挥”。从先期赣州、苏州、厦门、唐山、乐山5个城市试点情况看，此次价格改革主要根据经济增长、物价指数、医疗服务总收入、基金结余和成本构成等因素确定调价总量和触发机制，然后基于通用类项目价格基准或经审核的复杂型项目医疗机构报价进行调价。因缺乏有效可行的定价政策工具，一方面，导致通用型中医服务项目“价格基准”制定工作未能实质开展，一般借用已形成的“历史价格”作为“价格基准”和政府指导价；另一方面，导致医疗机构复杂型中医服务项目报价千差万别，同时政府也缺乏科学统一审核标准，亟待统一规范，未来价格调整改革政策仍需进一步细化完善[8-9]。

2 我国中医医疗服务定价理论研究成果梳理

虽然中医服务在我国传承数千年，但相关研究集中于服务能力与过程层面，而在定价方面较为匮乏，主要包括定价主体和政策、定价因素和方法、定价模型设计与应用、机会成本定价4个方面。

2.1 定价主体和政策相关研究

医疗服务特殊性和不完全竞争市场结构[10-11]，为政府管制医疗服务价格提供了合理理由[12-13]，但个性化需求较强的高端医疗服务市场和非公立医疗机构提供服务仍应由医疗机构自主定价[14-15]，以便发挥市场机制在要素价格形成过程中的优势作用。学者普遍认为，“简、便、验、廉”的中医药是我国独具特色的医学科学和优秀传统文化载体，政府更应积极改变目前基于物耗成本的定价理念，出台契合中医项目成本构成特点和体现中医技术人力价值的定价政策[16]，但关于政府和市场如何协同定价的系统理论研究和应用对策研究均较少见。

2.2 定价因素和方法相关研究

对中、西医不加区分的定价因素和方法研究较丰富[17]。基于项目成本的定价方法，主要考量医疗服务供给成本补偿，但因成本核算困难，公立医院成本控制意识和机制较弱，容易导致反向激励。基于供求均衡的市场定价法，因医疗服务准公共产品属性和竞争性执业医师人才市场缺失，其实际应用效率与社会期望仍存有较大差距。基于医疗价值的定价方法，有别于传统的以成本、市场供求等为基础的方法，但需要对包括患者满意度等医疗服务结果作出主观价值判断，因而缺乏可操作性。美国学者基于资源消耗的方法（RBRVS）从医师工作量、项目运行成本以及医生培训成本三方面资源进行考量，分析了技术人力资源定价方法，但是否适合我国有待于进一步印证[18]。上述定价因素和方法是否适合中医定价，相关关联研究均较少见，针对中医定价因素和方法的专门理论研究也较薄弱[19]。

2.3 定价模型设计与应用相关研究

对中、西医不加区分的定价理论模型研究比较深入[20]。有学者基于博弈理论开展研究[21]，但模型有待于实证检验；也有学者运用机会成本理论测算人力成本，有其合理性，但非人力成本仍基于医疗机构历史成本进行测算[22]。江其玫等[23]通过研究，建立了国内版的RBRVS定价模型。我国金春林教授等提出了SPEED价值法[24]；上述模型是否适合中医定价的关联研究还有待于进一步验证。少数学者研究建构了中医项目定价模型，但仍直接基于个体机构历史成本，难以体现项目的一般价值[25]。

2.4 基于机会成本的定价研究

相关研究源于资源的稀缺性[26]，多集中在以水、森林、石油等为目标对象的自然资源定价问题研究[27-29]。有学者基于边际机会成本理论，从宅基地退出成本的角度构建了宅基地价值认知—边际机会成本分析—完全价值重构的价值评估体系[30]。医疗服务资源与自然资源相同具有稀缺性，并关乎个人生命的存在和人类延续，因此，基于机会成本理论进行医疗服务定价研究不仅体现方法的科学性，也有利于改善医疗服务配置效率和公平性[31]。有学者提出，应考虑医务人员接受培训而不得不放弃工作机会产生的成本，主张用年金的方法测定机会成本[32]。蒋帅[33]认为，医疗机构提供的现有历史数据并不能真实反映人力成本，应以医疗服务人员从事医疗服务的机会成本来反映其人力成本，即以地区社会平均期望工资作为人力成本测算基本依据，且考虑到医疗服务的特殊性，人力成本可为社会平均期望工资的数倍。李军山等[34]则构建了基于机会成本的定价理论模型并进行了算例分析，但没有得到实践应用检验。

3 我国中医医疗服务定价对策与建议

3.1 加强机会成本定价的机制分析，夯实中医定价的理论基础

中医服务成本构成以技术劳务成本为主，显然不宜采用目前主要基于物耗成本的定价理念和政策。基于机会成本的定价已广泛应用于公共资源的政府定价中，这为基于机会成本的中医服务定价提供了新的思路和借鉴。应强化基于中医服务定价机制分析，从而为科学选取定价主体因素，充分发挥政府和市场两只手在中医项目定价因素和方法选择中的各自优势，进而为消除中医机构西医化提供理论支撑。首先，中医定价离不开政府的主导作用。信息经济学、卫生经济学等理论认为，医疗服务的特殊性、医疗服务市场广泛的信息不对称以及医疗服务与人们健康的内在关联，决定了政府主导定价的同时，必然考虑医疗服务供方的成本补偿，否则影响资源配置效率，如中医机构西医化。其次，应充分发挥市场机制的作用。在政府主导定价的前提下，应优化中医定价体制机制，充分发挥市场机制在中医服务要素价格形成过程中的优势作用，减少信息租金，提升中医医疗资源配置效率。

3.2 优化机会成本定价的理论模型设计，完善中医定价工具的理论支撑

定价模型是定价理论的载体和体现。模型设计应准确反映和体现机会成本定价理论和机理。基于机会成本的中医服务定价理论模型应契合中医项目成本构成特点，充分体现中医服务技术劳务价值。为此，应强化基于机会成本的定价理论模型设计，同时，进一步通过典型中医服务定价实证分析，进一步检验定价理论模型的稳定性和科学性。模型设计既要符合中医服务定价的一般理论基础，又要顺应国家价格改革政策方向，同时还应考量模型的实际可操作性。首先，应将医疗服务供方耗费资源的机会成本纳入定价模型。供方耗费资源的机会成本包括物耗成本和技术劳务成本两个方面，不能只考量物耗成本的补偿。其次，定价模型设计应统一耗费资源机会成本的计价基准，确保不同类型服务获取一致的补偿价格。采用国家或地方集中采购竞标价作为物耗资源机会成本的计价基准，同时选用当地社会平均工资水平作为技术劳务资源耗费机会成本的计价基准。

3.3 对接医疗服务价格改革战略需求，研制机会成本定价政策工具

理论研究成果只有用于指导实践才能体现其价值。应实地调研赣州、苏州、厦门、唐山、乐山5个城市在中医项目价格调整改革中取得的成绩并借鉴其的经验，分析需要进一步完善和理清的环节和步骤，思考理论模型如何应用于目前正在5个城市开展的价格调整改革中，从而进一步优化完善调整方案和操作手册，形成可复制推广的标杆典范，推进中医价格在全国范围内回归真实价值。首先，基于医疗机构实际成本信息填报通用型项目和复杂型项目的报价表。由于各机构实际成本千差万别，所以同一中医服务不同机构的报价可能存在差异。其次，政府价格管理部门应根据集中采购系统报价和当地社会平均工资水平对报价进行审核。由于政府审核时采用了机会成本的计价标准，所以能够统一定价，可为后续医疗服务价格动态调整提供基础性数据信息支撑。

综上，以“机会成本标准”为研究切入点，遵循“定价机理—定价模型—定价政策工具”递进逻辑开展研究，有利于充分体现中医服务技术劳务价值，促进中、西医相互补充和协调发展。