单孔腹腔镜在小儿外科中的应用与研究进展

翟媛媛，李革

延边大学附属医院小儿外科，吉林延吉 136200

随着麻醉技术和手术器械的发展与进步，腹腔镜已经越来越广泛地应用于小儿外科的治疗，基本实现临床普及。腹腔镜技术逐渐从开放式向微创式发展，从早期的三孔法、二孔法，发展至单孔、单通道等更为微创的手术方式，相关的文献报道也较多。目前腹腔镜技术在小儿疾病的微创治疗过程中获益较大，是目前向微创发展的主要方向，其具备的临床优势有切口小，不会给患儿带来极大的创伤，安全性高，术后并发症少，恢复更快。另外，运用单孔腹腔镜有比较清晰的手术视野，可以对腹腔进行全面了解，有利于提高手术的安全性，但是也存在不足之地，因此探讨经脐单孔腹腔镜手术（transumbilical single incision laparoscopic surgery，TUSILS）在小儿外科中的进展及问题以便更好的运用于临床具有重要意义。本文将TUSILS 的进展作一综述。

1 单孔腹腔镜的发展

1969 年Clifford 等首次报道了经脐单孔腹腔镜输卵管结扎术，此后经脐单孔腹腔镜技术在治疗先天性巨结肠、梅克尔憩室、胆总管囊肿、先天性肥厚性幽门狭窄、肠系膜囊肿、卵巢肿物、肠重复畸形、急性阑尾炎等疾病中得到了探索和应用[1]。随着“无瘢痕”手术及微创化理念的深入，经自然孔道内镜外科（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）新技术随之诞生，该手术既能够达到隐藏腹部瘢痕的效果，又避免了经胃、阴道或直肠的感染问题，还可以使用传统腹腔镜器械，因此TUSILS 是现阶段最可行的NOTES 技术。与欧美等国家相比，我国TUSILS 起步较晚，但发展迅速，三通道腹腔、Z 型腹腔镜等优化的TUSILS 相继应用临床，同样取得可观的效果，目前多类型TUSILS 成功使用于妇产科、普外科、泌尿外以及小儿外科等[2-4]。

2 单孔腹腔镜在各科室的研究进展

2.1 小儿普外科

TUSILS 是目前小儿普外科开展腹壁无瘢痕手术的一种可行方案。自2008 年Bucher 等[5]报道了将经脐单孔腹腔镜手术应用于右半结肠切除术。TUSILS 在小儿普外科中的应用获得了广泛关注。手术主要通过使用改进的特殊器械，经脐部建立手术通路进行操作。术后除脐部皱褶外，腹壁几乎无可见手术瘢痕，实现所追求的美观效果，且疼痛轻、康复快。目前已经在临床上广泛应用于阑尾切除术、疝囊高位结扎术、先天性巨结肠根治术等。

2.1.1 阑尾切除术 小儿阑尾炎是儿童多发的急腹症。1983 年，Semm 使用腹腔镜成功完成第1 例阑尾切除术[6]，后经过长时间的努力，腹腔镜下阑尾切除术成为治疗小儿阑尾炎的重要方法，与开腹手术相比具有安全、可行、创伤小及术后恢复快等优势。随着微创手术的成熟及改良，腹腔镜下阑尾切除术从过去四孔法、三孔法、二孔法，发展至单孔腹腔镜。研究表明，TUSILS 治疗小儿阑尾炎可以改善围术期指标，减轻炎症和应激状态，并减少并发症，更符合患者对于美学的要求。在国外部分医院，已成为儿童单纯性阑尾切除术的标准术式[7]。但是对于手术时间尚且存在争议，主要原因在于术者对腹腔镜技术的熟练度，患儿病情的复杂程度[8]。对于小儿单纯性阑尾炎，国内外专家一致认为，单孔腹腔镜优越多孔腹腔镜已成为共识，争议日趋较少，与腹腔镜小儿阑尾切除术操作指南2017 版（以下简称指南）中对于单纯性阑尾炎手术方式的选择相符吻合[9-10]。

小儿复杂性阑尾炎系坏疽、穿孔以及阑尾脓肿。研究相对较少，马丽丽等[11]和沈刚等[12]研究，得出TUSILS 治疗小儿复杂性阑尾炎安全可行，康复快，美容效果好，术后并发症无明显增加，可用于治疗小儿化脓、坏疽穿孔性阑尾炎等[12]。但是指南建议，复杂性阑尾炎特别伴有腹膜炎患儿推荐使用多孔法操作，熟练的医师可以尝试单孔法[13]。同样对于阑尾坏疽质脆、粘连牢固剥离困难，单孔操作无法完成，应中转三孔法手术或开腹手术。对于单纯性阑尾炎在条件允许下，首选TUSILS；复杂性阑尾炎在充分评估病情，可根据术者的经验选择性的行TUSILS。无论选择何种术式，患儿的安全放在首位，然后考虑最大化的减轻患儿的创伤和美化瘢痕。

2.1.2 疝囊高位结扎术 TUSILS 应用于小儿腹股沟斜疝较为主流[14]。儿腹股沟斜疝理论上在1 周岁内可以自愈，但自愈率很低，大多数则需早日手术，因鞘状突未闭，非由腹壁肌肉薄弱所致，不需修补加强，故只做鞘状突高位结扎。以往较为成熟的开放手术，但因创伤大、解剖游离易造成术后并发症及不可发现对侧隐匿内环口闭合情况，而不作为首选术式，改用腹腔镜，腹腔镜中应用最多的是TUSILS 下内环口结扎术，与小儿腹股沟疝腹腔镜手术操作指南（2017 版）推荐手术一致[15]，手术的优势体现在：体表切口微小，几乎可达到无癜痕；对患儿术后心理创伤小，符合微创精准理念；价格低廉，经济实用；手术操作简单、安全，手术时间短；可发现对侧隐匿疝，并能一次手术完成[16]。

不少学者研究TUSILS 对于小儿腹股沟嵌顿疝治疗的可行性[17]。对于嵌顿疝既往主要采用手法复位或急诊行传统手术治疗。如果患儿嵌顿时间在12h内，一般情况较好，可以尝试手法复位。复位过程难免对精索及血管造成副损伤，即使复位成功，后期仍需手术治疗；复位失败，若采用传统手术对患儿创伤大、术后并发症多、复发率高及患儿家属难以接受，因此，单孔腹腔镜治疗腹股沟嵌顿疝已在多地方开展应用。

2.1.3 先天性巨结肠根治术 先天性巨结肠又称希尔施普龙病（Hirschsprung's disease，HD），是由于结肠神经节细胞发育停顿或缺失导致肠管处于痉挛状态，大便淤积致近端正常的结肠扩张肥厚，是儿童常见的消化道疾病[18]。目前通过手术切除无神经节细胞肠段及移行段是HD 的主要治疗方式。随着腹腔镜手术技术的不断提高和超声刀的应用，为了进一步隐藏手术瘢痕、减轻创伤，腹腔镜辅助先天性巨结肠根治术在世界各国得到广泛推广和应用。2009 年Velhote 等[20]报道了首例经肛门腹腔镜下手术治疗新生儿C-HD，盆腔游离肠管充分，减少盆底手术操作对肛门括约肌牵拉，促进术后排便功能恢复，但是需要在腹腔镜辅助下超声刀离断乙状结肠二级血管弓才能无张力拖出结肠，应用操作上较困难。孙驰等[21]通过技术改进，在脐部单独放置腹腔镜下，经肛门直肠肌鞘两侧进入盆腔建立操作通道，与常规腹腔镜手术相比，手术效果相同，安全可靠，美容效果更佳。运用TUSILS 治疗HD 虽然会面临诸如新生儿及小婴儿的腹腔可操作空间小，手术时器械拥挤，手术时间相对较长，手术操作难度大等诸多困难，但是也在不断进步和改善。

2.1.4 Meckel 憩室 梅克尔憩室是儿童常见的消化道畸形，是胚胎时期卵黄管退化不全的残余[21]，目前，针对小儿Meckel 憩室，需要给予手术切除。近年来，学者提出了经脐单孔腹腔镜手术可改善善Meckel 憩室患儿的疗效，得到了推广。有报道[22]证实单孔腹腔镜治疗小儿梅克尔憩室不仅具有切口小，伤口瘢痕美观特点；还有助于减少手术中出血量及术后恢复快等优点，临床治疗效果显著。有研究对来源于肠管组织的基底部Meckel 憩室，依据基底的宽度、肠管水肿、粘连的程度、可将Meckel 憩室分为单纯型和复杂型[23]，分别选择单孔腹腔镜辅助下Meckel 憩室楔形切除肠吻合术和单孔腹腔镜辅助Meckel 憩室及邻近肠管切除＋肠吻合术，此方法安全可靠，值得临床推广。

2.1.5 小儿肠套叠 小儿肠套叠一旦确诊后需及时处理，包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗中又包括B 超下空气灌肠和水压灌肠，其中空气灌肠复位已被长期广泛应用，复位成功率可高达80%～90%[24]。若复位失败者；发病超过24h，或疑有肠坏死者都应手术治疗。传统腹腔镜手术已经逐渐成为常规手术方式，李军等[25]和周承校等[26]报道经脐单孔法腹腔镜手术治疗小儿肠套叠均取的安全、可行、优势明显等。但需注意以下事项：①术者应有较强的腹腔镜技能，由简到难得，逐渐适应单孔腹腔镜操作。②使用无损伤钳，钳夹肠管时尽可能大面积接触，尽量与肠管长轴垂直。③腹腔镜下复位小儿肠套叠较容易。经脐单切口腹腔镜手术时存在“筷子效应”，即操作器械与腹腔镜镜头平行,需要有一个适应、熟悉过程。④对于不同类型的套叠处理方法不尽相同，如阑尾套入时，可借助无损伤钳牵拉回盲部；对于难复性时，可通过吸引器头插入套叠鞘内，注入温生理盐水，以此达到松解粘连，再使用无损伤钳交替缓慢并持续挤压套叠头部，或经肛门空气灌肠辅助腹腔镜肠套叠复位，若仍未成功，可扩大脐部切口行复位。另外，对于小部分难以复位的肠套叠患儿，不可避免地应考虑中转开腹手术[27]。

2.2 小儿泌尿外科

最早的关于单孔腹腔镜手术的报道是Passoni等[28]2009 年分别报道的经脐单孔腹腔镜下无功能肾及输尿管的切除和曲张的精索静脉切除术，标志着单孔腹腔镜技术在小儿泌尿外科的正式运用。

2.2.1 隐睾 隐睾属于常见的小儿先天性泌尿系统畸形，手术是有效的治疗方式，国内学者研究报道[29]，经脐单孔腹腔镜隐睾下降固定术较传统腹腔镜的优势在于通过一个带有多通道的套管建立气腹，形成操作空间，利用可弯曲腹腔镜器械进行操作，完成手术。其手术创伤更小，患者恢复更快，手术瘢痕会被脐孔的皱襞所掩盖，所以患者体表无明显手术瘢痕，但该术式需要特制的器械，操作难度大，国内外仍处于探索阶段。

2.2.2 肾盂成形术 先天性肾积水主要是由肾盂输尿管连接梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）引起。先天性UPJO 有自行消退的可能，但梗阻导致肾萎缩则需手术干预，而传统肾盂成形术是治疗该病的金标准，近年随着腹腔镜肾盂成形术的发展与应用，已成为肾积水的首选治疗术式[30-31]。其中包括经腹和经腹膜后入路，两种术式的手术成功率和并发症发生率相似，为将微创最大化，不少研究经脐单孔途径进行手术治疗，效果明显，且具有手术操作空间大，视野清晰，较为适用婴幼儿[32]。同样存在一些弊端，操作难度较开放手术高，不可避免器械的碰撞；重度积水，转为传统腹腔概率较高。经脐单孔入路在国内报道相对较少，需更多的研究证明在临床中的安全性，综上，经脐单部位腹腔镜肾盂成形术治疗儿童肾积水是安全可行，值得临床应用。

3 小结与展望

目前单孔腹腔镜已经广泛开展应用各个领域，尤其在小儿阑尾炎、小儿腹股沟疝、鞘膜积液等儿外科常见病中。但对于小儿胆道疾病的应用报道较少，其原因主要是由于胆道疾病种类较少；单孔腹腔操作难度大，随着技术的改进，近年来应用较多。单孔腹腔镜也存在一定的弊端，如“筷子效应”的困扰，应从器械的改进和熟练掌握单孔腹腔的操作技术来解决。龚瑶等[33]自制改进器械、“三位一体”的思路一定程度上可解决；单孔并不能达到理想的微创效果，部分学者开展新型腹腔镜系统的研究，将锚定技术结合腹腔镜解决因单切口多个器械导致的切口过大、单孔腹腔镜失去的三角操作空间，并能减小戳卡大小或减少戳卡数及，除此应着力提高个人腹腔镜技术水平；与传统腹腔镜相比，器械价格昂贵，手术费用高；单孔腹腔镜适应证范围狭窄[34-35]。以上等多种因素限制其普遍性，随着科技的发展，结合人工智能技术、机器人系统进行单孔腹腔镜技术的优化,为广大的患儿带来疗效更好、瘢痕更小、恢复更快、费用更少的技术。