胚胎移植术后卵巢静脉血栓形成1 例及文献回顾

张君，孙丹丹，孙丹杰，张海金

1.浙江中医药大学第四临床医学院，浙江杭州 310053；2.浙江省嘉兴市妇幼保健院妇产科，浙江嘉兴 314050；3.浙江省嘉兴市妇幼保健院影像科，浙江嘉兴 314050

卵巢静脉血栓形成（ovarian vein thrombosis，OVT）是一种少见疾病，主要是妊娠相关并发症[1]，好发于30 岁左右的女性[2]。临床表现多样，以发热、腹痛、腹部肿块为临床三联征[3]，可有感染性休克和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）等严重并发症，易被误诊误治，X 线计算机体层成像（X-ray computed tomography，X-ray CT，CT）是其主要的诊断手段[4]，全身抗凝联合抗生素是其首选治疗方法[5]。本文报道1 例辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）后发生OVT 的病例，以引起临床医生对于OVT 的警惕。本文收集嘉兴市妇幼保健院诊治的1 例OVT 患者的病例资料，现报道如下。

1 病例资料

患者，女性，33 岁，孕4 产0，以“停经34周+4d，不规则下腹痛1d”入院。因“继发不孕”外院常规长方案促排卵前口服约2 个月炔雌醇环丙孕酮片（醋酸环丙孕酮2mg 和炔雌醇35μg/d），取卵1 次，共12 个卵子。末次月经：2021 年5 月3 日，本次月经周期第16 天移植冻胚1 枚，后分裂为3 个囊胚，无卵巢过度刺激综合征等并发症，术后常规保胎治疗。孕16 周外院减胎1 个，术后药物保胎治疗。孕20 周先兆流产，予25%硫酸镁30ml/d 微泵静滴和地屈孕酮10mg/每8h 一次，口服3d，孕26 周余A 胎羊水正常；B 胎羊水过多，取羊水1500ml，术后药物保胎治疗。孕32 周先兆早产，予复方倍他米松注射液12mg/d肌注2d 促胎肺成熟，25%硫酸镁30ml/d 微泵静滴和地屈孕酮10mg 每8h 一次，口服4d。孕34 周+4d，无明显诱因下突然出现不规则下腹痛1d，可忍，无转移性腹痛等不适，以“先兆早产、双胎妊娠（单绒双羊）、孕34 周+4d、孕4 次、产0 次”收住入院。

既往史：2014 年行人工流产1 次。2015 年因“继发不孕”行宫腹腔镜联合术1 次。2017 年因“右输卵管异位妊娠”行腹腔镜下右输卵管切开取胚术1 次。2019 年因“右输卵管异位妊娠”行腹腔镜下右输卵管切除术。2021 年行宫腔镜检查1 次，乙肝病毒携带30 余年。

入院查体：生命体征平稳，触及不规则宫缩，全腹无压痛，无双下肢酸胀，体质量指数7kg/m2。

辅助检查：Angle 角80.1°，血小板功能=80.5mm，综合溶血指数=4.8，其余血栓弹力图检测指标和凝血检查均正常，解脲支原体阳性。

入院诊断：先兆早产、双胎妊娠（单绒双羊）、孕34 周+4d、孕4 次、产0 次、乙肝病毒携带、支原体携带。

2 诊治经过

2d 后阴道分娩二女，大女重2280g，小女重2120g。产后第1 天无明显诱因下出现持续性右下腹痛，排尿后疼痛加剧，右下腹压痛，余腹无压痛，无反跳痛和肌紧张，无双下肢酸胀等不适。立即查白细胞15.8×109/L，超敏C 反应蛋白75.4mg/L，纤维蛋白原5.55g/L，D-二聚体0.87mg/L，凝血酶原时间15.9s，凝血酶原时间比值1.45，国际标准化比值1.43，甲胎蛋白41.40ng/ml，余血常规、凝血检查和肿瘤系列指标均正常。腹盆腔超声示：右下腹见范围约116mm×15mm 条状低回声，走形扭曲，大部分内未见血流信息，小部分内见细条状血流信息。腹盆腔平扫CT 示：右肾后下见扭曲高密度影，宽约10mm，右侧附件区见扭曲蚓状高密度影，最宽处约19mm。腹盆腔增强CT 示：子宫右侧见大小约58mm×20mm×50mm 实性密度包块影，增强后未见明显强化，其旁见血管影，两侧卵巢静脉扩张，右肾后下方见迂曲之管状影，增强后轻度强化。临床诊断：产褥期右侧OVT，予患者达肝素钠注射液5000IU/q12h皮下注射3d 后换成华法林钠片2.5mg/d 口服。产后第11 天症状缓解出院，继续华法林钠片2.5mg/d 口服1 个月余，随访6 个月余无复发。

3 讨论

妊娠相关的OVT 多发生于产后的10d 内，也可发生于分娩前、宫外孕、流产和葡萄胎的患者中。

健康孕妇血液循环中凝血因子增加；抗凝系统中蛋白C 和蛋白S 活性降低，激活蛋白C 抗性增加；血小板活性增加；胎盘产生的纤溶酶原激活物抑制物-1 和抑制物-2 的水平增加，此两种物质使纤维蛋白溶解减少，抑制纤溶系统[6]，使其血栓形成倾向增加，但是正常孕妇机体有保护机制来预防血栓形成，该患者抗磷脂抗体、蛋白C 和蛋白S 等易栓症相关检查正常。

然而，该产妇存在多种OVT 高危因素的叠加，最终导致OVT。首先，ART 前口服激素类避孕药预处理，使用避孕药第1 年血栓形成的风险最高，尤其是使用的前3 个月[7]。其次，有研究报道减胎后宫内死胎超过5 周时，死胎和胎盘等组织释放的凝血激酶进入孕母循环系统后，对孕母的凝血系统造成一定影响[8]。最后，长期住院卧床导致血流状态改变，卵巢静脉增大且迂曲、血管壁和静脉瓣膜的压力大幅度增加，引起静脉功能不全，血液反流，静脉容量增加。分娩后静脉立即塌陷，血流进一步变慢，血液进一步淤滞，在OVT 中起重要作用。

OVT 的临床表现有发热、腹痛、腹部肿块等症状，还有突发的呼吸困难等PE 的临床表现为OVT的首发症状。据报道13%的OVT 病例发生PE[9]。下腹痛是该产妇唯一的临床表现。

影像学是OVT 诊断的基石，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和CT 的敏感度与特异性均高于超声[10]。超声提示：足侧与卵巢分界不清，头侧沿腰大肌向上延伸至肾门水平的迂曲管状低回声结构，可显示卵巢静脉被血栓部分阻断时血流减少，被血栓完全阻断时血流缺失。CT 提示：平扫腹膜后卵巢静脉壁增厚、卵巢静脉增粗，静脉内见高密度影血栓，血栓周围可见絮状渗出液；增强卵巢静脉内见相对低密度充盈缺损征象。MRI 提示：T1低信号强度（<1 周的急性血栓）或高信号强度（1周至1 个月的亚急性血栓），T2 低信号环的外周，中-高信号的中心。OVT 一般为亚急性。

OVT 需与盆腔静脉曲张症（pelvic congestion syndrome，PCS）、输卵管积液和积脓等疾病鉴别。PCS 和OVT 共同点：部分PCS 患者有单侧或双侧卵巢静脉扩张。PCS 和OVT 的不同点：PCS 的二维彩色多普勒超声表现：子宫旁蜂窝状、串珠样无回声区内均充满红蓝色彩的血流信号，色彩较暗淡，血管内可见交通支，呈“彩球”征，严重者可呈“湖泊状”表现；CT 表现示盆腔底部发现异常增粗、增多、走行迂曲的静脉丛；MRI 表现示子宫旁数量增多、管径增粗的血管流空影。输卵管积液和积脓与OVT 共同点：发现宫旁异常包块。输卵管积液和积脓的超声表现：不规则囊性低回声，与宫角相连并与宫腔相通，并见盲端，囊内部血流信号丰富，见不全或完全线状分隔。CT 表现：子宫旁混杂包块，增强扫描囊壁强化，并可见强化内膜褶皱，典型呈内窄外膨大“喇叭口”状；MRI 表现：积液和积脓均有囊壁，囊内液性成分决定了MRI信号强度，积液为T1 低信号T2 高信号；积脓为T1 稍高信号，T2 高信号。该产妇超声见走形扭曲的条状低回声；平扫CT 见高密度影；增强CT 见附件区实性密度包块影，右肾后下方迂曲管状影增强后轻度强化，排除PCS 等疾病，诊断为“产褥期右侧OVT”。

OVT 以抗凝药联合抗生素治疗为主，必要时行手术治疗。药物保守治疗后62%的OVT 完全再通，15%的部分再通，23%的持续闭塞[11]。关于OVT 抗凝药的类型、最佳剂量和时间目前没有明确的共识。肝素类是妊娠相关OVT 的首选，据报道，部分或完全再通的患者中，93%用依诺肝素钠注射液[12]。英国血液学标准委员会建议产后OVT患者进行3～6个月的抗凝治疗，血栓延伸入肾或下腔静脉，建议服用华法林钠片3 个月，目前的文献不推荐长期服用华法林钠片超过3 个月[13]。抗生素治疗的最佳时间尚未确定。产后OVT 若出现发热和腹痛，一般建议使用7～10d 的广谱抗生素[2]。若血液培养呈阳性或存在脓毒性栓子，应延长治疗时间[14-16]。该产妇静滴6d 抗生素，皮下注射3d 达肝素钠注射液和口服华法林钠片1 个月余。

OVT 复发率尚不清楚，有报道1 年复发率为6.1%，5 年复发率为14.3%[15]，而再次妊娠其复发率报道较少[13]。

总之，孕产妇有不明原因的下腹痛，合并下列至少一条时应警惕OVT：处于高凝状态、处于产后、处于腹盆腔手术后、有潜在恶性肿瘤、最近被诊断为盆腔炎性疾病、抗生素治疗无效，仍有难治性疼痛[17]。应通过影像学检查对OVT 进行诊断，积极抗凝治疗，预防OVT 带来的不良结局。