基于“络病”理论治疗膜性肾病的学术思想探析

王峰，程锦国

1.温州市第七人民医院中医科，浙江温州 325000；2.温州医科大学附属第一医院中医科 温州市中医院肾内科，浙江温州 325000

膜性肾病（membranous nephropathy，MN）是以免疫复合物在肾小球基底膜（glomerular basement membrane，GBM）上皮下沉积为主的一种肾小球疾病[1]，好发于中老年人，男女比例为2:1[2]。其中特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）的发病率为全部的3/4 左右[3]，且以肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）为主，以大量蛋白尿、低蛋白血症、（高度）水肿和高脂血症为临床症状[3-4]。基于此种认识，西医治疗IMN 除了利尿消肿的对症治疗外，主要通过抑制炎症和免疫功能来减少尿蛋白及水肿[5]，但不良反应明显，中医药辨证治疗对减少该病反复以及拮抗激素不良反应方面具有独特的优势[6]。

1 MN 与络病相一致性

MN 属于现代医学名词，多数医家认为其属于中医“肾劳”[7]、“溺毒”、“水肿”的范畴。鉴于MN与络病两者在解剖、生理、病因、病机四个方面均具有一致性，存在共性特征。

1.1 肾脏解剖与络脉结构相一致

肾动脉的分支可形成20～40 个盘曲的襻状毛细血管网[8]，与络脉“支横别处、纵横交错、细窄迂曲、末端连通”的布局特点相类似；肾络即在肾脏区域分布的小血管、微血管，尤其是肾小球毛细血管袢。

1.2 肾脏生理与络脉功能相一致

《灵枢·痈疽》谓:“血和则孙脉先满溢，乃注于络脉，皆盈，乃注于经脉[9]，肾脏作为代谢器官，其肾小球的选择性滤过代谢产物的功能、肾小管的转运功能（重吸收营养物质）与络脉“渗灌气血、津血互换”的功能相近。

1.3 MN 致病因素与络病病因相一致

MN 其病理改变以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积伴基底膜增厚为主要特点，为微观“血瘀”[10]；MN 在形成过程中，“细胞因子、炎症介质”浸润、侵袭，加之促纤维化因子分泌等持续作用，加速免疫复活物的沉积，为微观“湿热”[11]；且MN常应用激素、免疫抑制剂，出现食欲不振，舌苔黄腻等症状，属于中医辨证中的“气滞、湿热”；MN患者常伴有脂质代谢异常，为“微观痰浊”[12]。《络病学》[14]中描述络病病因为“内伤七情（气滞），痰瘀阻络，病久入络”，两者具有相一致性。

1.4 MN 病理改变与络病病机特点相一致

MN 在形成过程中，由于氧化应激、炎症细胞浸润、促纤维化因子分泌等持续作用，细胞外基质在肾内过度沉积，造成肾脏血流动力学改变，导致肾小球毛细血管襻狭窄阻塞、血流量减少，滤过膜屏障功能被破坏，出现蛋白尿、血尿、水肿等临床症状，继而出现肾小球硬化、肾间质纤维化等缓慢改变，致使肾功能减退，进展到终末期肾脏病。从中医方面解释，则是“气滞、湿热、痰浊、瘀血”滞留积聚于肾络，难以清除，导致络脉瘀滞不通、循行不畅后，病理产物逐渐蓄积，络息成积，导致肾脏本身的藏精纳气、通调水液、升降出入等功能受损，终致精微外泄、水毒内蕴，致使络脉结构和功能损伤，即肾络病形成，二者在疾病病理特点方面、病变发生、发展及结果方面上均具有一致性。

2 MN 病因病机

MN 多由于正气不足、年老肾衰、他病日久、六淫外邪、药毒等病因，导致肾络气机郁滞、血行不畅、津液凝聚等痹阻络脉，肾络失和，最终形成肾络微型癥瘕。

2.1 “肾络空虚”是MN 的发病基础

所谓“虚”，指正气虚存。正气夺则虚，MN 病久不愈，精微持续外泄，气血耗损，脏腑之络空虚，“凡大病久病，最后必损及人身之元阴元阳之宅，导致肾脏体用俱伤”，五脏所伤穷必及肾，先后天并损，真元之气颓废，造成肾络空虚；“邪之所凑，其气必虚”，六淫外袭、七情内伤、药毒（激素、免疫抑制剂等），内外之邪犯人，滞留肾络，可直接损伤伤及相应部位，导致气机失调，精气失常，机体因邪而致病，正气受邪气所伤，故而肾络失和。《临证指南医案》曰:“久病气血推行不利，血络中必有疲凝”，肾络空虚，肾府失于濡养，因虚则可致实，即“最虚之处，便是容邪之处”，络虚可致络中津液涩渗，化为痰浊、血瘀等病理因素，邪气久聚脉络，稽留不去，肾络瘀滞受损，发为肾络病。

2.2 “肾络瘀痹”为其主要病理改变

络脉作为津液气血互换的场所，代谢失常则为痰饮水湿，血液运行涩滞化为瘀血。韩东彦等[14]认为瘀水互结贯穿MN 疾病始终，络脉作为津液气血互换的场所，邪气久聚络脉，稽留不去；湿、痰凝聚成形，日久化瘀，且“湿浊”久留，易发为“内生热毒”，阻于肾络，造成脉络瘀阻或瘀塞，形成络息成积之证，《素问·痹论》谓：“经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络”[15]。其中气机失调为疾病的始动因素，痰湿、瘀血入络化毒是疾病进展的关键环节，结聚成形化积是疾病的终末阶段。病变后期湿浊瘀血，蕴结难消，耗伤气血，复损于肾，因实致虚，二者相互影响，内外相召，从而使MN 缠绵难愈。

3 MN 的治疗经验

3.1 虚者补益——养荣通络是基础

“大凡络虚，通补最宜”，以“补益气血、滋阴温阳，填精之法”养荣通络，以补药之体作通药之用。在补益药物之中，用黄芪、党参、白术、茯苓等甘淡之品，大补元气、补益肾络，党参之品，温补肾络之阳气，古人云:“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”。有研究发现，黄芪、党参合用对肾功能具有保护作用，改善血液循环，能抑制蛋白的漏出，可延缓MN 的进展[16]；用菟丝子、补骨脂、杜仲、枸杞子等辛温之品，以壮阳气、温补络道；鹿角片、龟板胶等血肉有情之品通灵含秀，以髓填络。药物选择方面，秉着“温阳益气不宜过于温燥，滋阴养血不宜过于滋腻”的原则，加以治疗。纵观临床MN 患者，临床辨证皆为肾络空虚，无论初期、进展或晚期，即便中有实证者亦是因虚而致实，故“养荣通络”原则贯穿于整个治疗过程之中。

3.2 实则清利——祛瘀通络是基础

针对MN，重视络病病机，深谙络瘀成积为病变核心，以“理气开郁、清热化痰、解毒泄浊、搜风剔邪、温通之法”祛邪通络。在通络药物之中，用枳壳、柴胡、槟郎、厚朴等辛散之品，理气开郁，柴胡性轻清，辛散升阳，为理气开郁之要药，枳壳善下行，苦泄沉降，下气导滞，二药并用，一升一降，调和气机，气血畅行，肾络得通，则邪去病安；用黄柏、皂角刺、天南星、竹茹之品清热化湿，通络散结，缓解痰热胶结、邪积肾络的所致的淤滞纤维化状态，起到利湿祛浊、化瘀通络的作用；多用土茯苓、六月雪、马鞭草通便泄浊，除湿解毒，疏通肾络。

4 经典病案

患者，女性，55 岁，2021 年1 月23 日初诊。既往高血压病史2 年，予以科索亚（批准文号：国药准字：H20171081，生产单位：Merck Sharp &Dohme Limited，规格：100mg/d）降压，血压控制可。6 个月前患者无明显诱因出现双下肢浮肿，伴有乏力，于当地医院就诊，尿蛋白（++++），尿隐血（++++-），予西药治疗后症状改善，近半年尿蛋白稳定于（++），10d前患者双下肢自觉浮肿明显，神疲乏力，伴有腰酸，遂至当地医院就诊，尿隐血（+），尿蛋白（+++），血红蛋白100g/L，白蛋白25.1g/L，肌酐43μmol/L，尿素氮4.40mmol/L，总胆固醇6.28mmol/L，抗磷脂酶A2受体（M-type phospholipuse A2 receptor，PLA2R）测定：41.59RU/ml（阳性），诊断为肾病综合征、膜性肾病，予利尿及降蛋白对症处理。现患者双下肢中度凹陷性浮肿，按之不易恢复，神疲乏力，腰疼隐隐，偶有腹部胀满感，夜寐欠安，夜尿2 次，大便调。查体：血压122/68mmHg（1mmgHg=0.013kPa），形体肥胖，面色晦暗，贫血貌，双下肢中度凹陷性水肿，舌体胖大，舌淡暗红苔薄黄腻，脉沉细。西医诊断：膜性肾病肾病综合征，中医诊断：肾络病；辨证：肾络阳虚，瘀阻成积，治以：温补络道、祛瘀通络，方用附子白术汤化裁。附子9g，干姜6g，党参30g，茯苓30g，麸白术30g，黄芪40g，桂枝12g，土鳖虫10g，玉米须20g，白茅根20g，忍冬藤30g，泽泻30g，甘遂10g，木香10g，芡实30g，金樱子20g，续断15g，盐杜仲15g。共14 贴，水煎至400ml，分早中两次温服。

二诊（2021 年1 月30 日），患者仍有双下肢浮肿，神疲乏力，大便溏2 次/d。舌淡暗红，苔黄腻，脉沉细。收缩压、舒张压130/78mmHg。原方加菟丝子 15g，补骨脂15g。共 14 剂。

三诊（2021 年2 月15 日）尿常规：尿隐血（+），尿蛋白（++）。患者诉近几日外感风寒，出现咳嗽咳痰，痰白，无鼻塞流清，偶有咽部疼痛，双下肢乏力，凹陷性水肿，自诉泡沫尿较前减少，大便日解2～3 行，便中常带有未消化完全食物，胃纳可，舌淡暗红，苔黄腻，脉细。血压140/80mmHg。先予双解散4 剂，原方甘遂减量至5g，加陈皮12g，干姜加至10g，共14 贴。

四诊（2021 年2 月27 日）：患者乏力改善明显，偶有牙龈肿痛，咽喉疼痛。原方去甘遂、干姜、附子减量至6g，黄芪加至40g，加甘草10g，共14 剂。

五诊（2021 年3 月13 日）患者水肿明显减轻，乏力较前改善，自诉泡沫尿减少，余一般情况可，舌淡红，苔黄腻，脉细。查血压：124/76mmHg，尿隐血（-），尿蛋白（±），血红蛋白104g/L，白蛋白29.5g/L，肌酐60mmol/L，胆固醇5.74mmol/L，继予原方去芡实、金樱子、木香、陈皮加柴胡15g、半夏12g，黄柏10g、天龙1g。

此后患者生活工作如常，每2 周定期复查尿常规及肝肾功能，治疗后患者尿蛋白波动于（±）至（+），血清白蛋白从原先的30g/L 逐渐上升，基本守方附子白术汤，间或调整为柴六汤。

患者就诊时以水肿、腰酸疼痛、神疲乏力为主诉，结合发病早期的实验室指标（PLA2R：41.59RU/ml）及病情情况，中医辨证为肾阳虚衰，肾府失养，兼有湿热、浊毒阻络，其病理核心属于肾虚络瘀。患者为中老年女性，年老体衰，加之肾病病程绵长，“经年宿病，病必在络”，且其形体肥胖，为痰湿体质，内虚夹之外邪，伏于肾络，胶滞交结，络息成积。湿浊瘀毒潴留，影响脏腑功能，损伤精微元气，故而神疲乏力；肾络阻滞，气血精液不能荣养，腰为肾之府，故腰酸隐隐作痛；肾络瘀阻化积，不能鼓舞气血运行于面部，故面色晦暗，呈贫血貌；瘀浊在内故而舌质偏暗，舌体胖大，舌淡均提示阳虚瘀阻之征。拟方附子白术汤，温补络道、祛瘀通络，加桂枝温阳通络，土鳖虫入络搜剔，清除宿邪，干姜振奋肾络阳气以祛邪，玉米须、茅根利尿消肿，对症治疗，忍冬藤、泽泻具有利湿清热解毒祛邪毒，患者腰酸疼痛，湿热邪毒留于肾络，反损肾之精气，现加用川断、杜仲补肾气，使肾脏恢复其蒸腾气化之司，芡实、金樱子补益肾络、收敛固涩，木香调节气机，使塞者通之。二诊患者病情稳定，予加菟丝子、补骨脂温补肾阳。三诊尿蛋白指标下降，但有外感，先以双解散疏散风寒，内清肺热。因甘遂性猛攻烈，极易伤正，减量至5g，且患者大便次数偏多，出现胃肠道症状，予陈皮健脾护胃，另干姜加至10g 温阳以健运。四诊患者牙龈肿痛，原方去甘遂，考虑到药性偏热，予干姜，附子减量至6g，另加大黄芪用量，增强其降蛋白功效。五诊时患者尿蛋白降至（±），予调整为柴六汤疏利肾络气机，患者服用中药后，肌酐能得到明显恢复，尿酸维持稳定，气虚气滞，浊瘀停内的表现能明显改善，嘱其继续服药，稳定病情。