艾灸治疗四肢骨折术后肿胀研究进展*

曹锦涛，钱凤娥，王海涛，蒋艳，唐涛

1 云南中医药大学 云南昆明 650500

2 云南中医药大学护理学院中医护理教研室 云南昆明 650500

3 云南中医药大学第一附属医院 云南昆明 650500

艾灸是常用的中医外治法，将点燃的艾绒或艾柱直接或间接地作用于病变部位或相关腧穴，通过发挥其温热刺激和艾叶的药理作用，在防治疾病、养生保健等方面有着独特的作用[1]。艾灸的主要作用机制是艾燃烧时产生的温热效应，即温通和温补作用，在施灸方法、施灸时间及灸量多少等因素的影响下，激活穴位，推动气血运行，从而调节机体脏腑功能[2]。四肢骨折通常由高能机械损伤造成，桡骨、胫骨、股骨等是常见的骨折部位[3]。肿胀是四肢骨折术后常见的症状，不仅增加患者痛苦，影响日常生活，不利于早期康复训练而且影响功能恢复；中医认为，骨折和手术致使筋脉损伤、气血瘀滞，进而发展形成“水蓄”“痰湿”，容易出现疼痛、肿胀等症状，应遵循消肿止痛、活血化瘀的治疗原则[4-5]。目前，艾灸疗法在治疗四肢骨折术后肿胀方面已得到应用，但缺乏对艾灸方式的系统梳理，本文通过予以文献综述以期为进一步的研究提供思路和方向。

骨折肿胀的机制

1 中医学对骨折后肿胀的认识

中医学认为肿胀属于“瘀血”、“水肿”的范畴，主要原因是由于局部筋脉瘀阻，津渗于外，聚于腠理，气滞血瘀，瘀聚则胀[6]。《素问·阴阳应象大论》载： “形伤肿，气伤痛，气血俱损故为肿为痛。”明代医家李中梓释义《素问》云：“气喜宣通，气伤则壅闭不通，故痛；形为质象，形伤则稽留不化，故肿”。《医宗金鉴·正骨心法要旨》述：“跌打损伤之证，专从血论，须先辨或有瘀血停积，或为亡血过地。”《普济方·折伤门》指出：“若因伤折，血动经络，血行之道不得宣通，瘀积不散，则为肿、为胀。”故气滞血瘀为骨折后肿胀的形成的主要原因。由于骨折或手术后患处经络和血脉受损，导致气血运行阻滞，气滞则血淤，气血津液不能得以正常运行，停滞于皮肤腠理之间，故而形成肿胀[7]。肿胀的主要发病机制为血气湿瘀、阳气虚败，四肢骨折后筋脉受损、血溢脉外造成气血湿滞、阳气亏损，显于表外则肢体臃肿[8]。《血证论》载：“血气凝涩，血凝而不流”，说明瘀血阻塞而导致血行不畅，而血为气之母，血能养气、血能载气、血能行气，气能行津，故血虚则气虚，气虚则散津无力，津液输布失常，停聚腠理为肿[9]。

2 现代医学对肿胀机制的认识

2.1 骨折及手术损伤导致静脉回流不畅造成肿胀现代医学认为肿胀的原因主要与骨折创伤与手术损伤了组织、血管、神经等，导致毛细血管、淋巴管破裂，血液、淋巴液进入肌肉、组织间隙，使肢体静脉回流不畅，从而导致受损部位发生肿胀，肿胀又进一步增高了局部静脉压，如此形成恶性循环[10-11]。

2.2 损伤导致机体释放大量炎性因子加剧肿胀 创伤带来的机体组织应激反应会释放大量的TNF-α、前列腺素E2等炎性因子，使得血管通透性增加，更多的血管内液渗透到肌肉、组织间隙中，加剧局部组织肿胀[12]。TNF-α是一种细胞信号蛋白，参与全身炎症反应构成急性期反应的细胞因子，通过激活NF-κB信号通路，刺激IL-1β、IL-6 等促炎细胞因子的释放，加剧组织损伤，使骨折延迟愈合。IL-1β，是一种主要的炎症前细胞因子，可触发并增强炎症反应[13]。前列腺素E2充当增加巨噬细胞数量的趋化因子，参与炎症的启动，使炎症加重，加剧局部红肿、疼痛[14]。

2.3 疼痛加剧肿胀 炎症因子释放和肿胀组织高内压压迫刺激患者局部游离末梢神经，发出的疼痛信号被中枢神经接收后产生痛感，疼痛可引起肌肉痉挛，在一定程度上使静脉、淋巴回流受阻，进一步导致血管扩张，通透性增加，加剧肢体肿胀[15]。

2.4 蛋白质流失及摄入不足 创伤会使机体丢失大量蛋白质，而机体修复过程需要许多蛋白质，有些患者由于疾病的影响后往往胃口不好，摄入蛋白不足，可导致低蛋白血症或加重低蛋白血症，低蛋白血症则会使水肿进一步恶化[16]。

2.5 骨折后机体的代谢能力增强 骨折后机体代谢能力增强，耗氧量随之增加，糖、蛋白质和脂肪的分解会产生许多内源性水分，导致水分滞留，刺激相应细胞分泌大量淋巴液与组织液，潴留于组织间隙中，引起水肿，而患肢长时间制动，在一定程度上也加重软组织肿胀[17]。

艾灸治疗四肢骨折术后肿胀的机制

1 艾灸治疗四肢骨折术后肿胀的中医学机理

《医学入门·针灸》中提到：“凡病药之不及，针之不到，必须灸之。”灸法是传统的中医外治法，以中医阴阳、五行、脏腑、经络等基本理论为指导，运用辨证施治原则，将点燃由艾叶制成的艾绒、艾条或艾柱置于人体体表穴位或特定部位进行施灸，以燃烧时产生的热力及穿透作用刺激特定的腧穴，从而发挥疏通经络，祛除寒湿、调理气血的作用，起到防病治病的目的[18]。艾灸的主要材料是艾，又称艾蒿、艾草等，味辛、苦，性温，属芳香之品，归肝、脾、肾经，点燃的艾火温和、穿透性强，以湖北蕲州所产的为佳[19]。《名医别录》载：“艾叶苦，微温，无毒，主灸百病”。《本草从新》云：“艾叶苦辛，生温，熟热，纯阳之性，能回垂绝之阳，通十二经，走三阴，理气血，逐寒湿，暖子宫……以之灸火，能透诸经而除百病”。《神灸经纶》载：“灸者温暖经络，宣通气血，使逆者得顺，滞者得行”。艾灸通过艾热刺激体表并渗透至体内，可发挥温经散寒、行气固脱、通络止痛、预防保健、延年益寿的功效。

2 艾灸治疗四肢骨折术后肿胀的现代医学研究

通过借助灸火的温热刺激，可使局部毛细血管扩张，改善血液循环与淋巴循环，缓解和消除平滑肌痉挛，使局部组织代谢能力增强，促进炎症、粘连、渗出物、血肿等病理产物的消散吸收，达到温通经络，调和气血，消肿散结等功效。艾灸可以减少促炎细胞因子，产生如抗炎、纠正免疫紊乱和自由基代谢失衡等的多种综合作用，并通过神经内分泌免疫网络调节机体内部平衡，可松弛损伤的肌肉组织，以促进局部组织的血液循环，改善细胞缺血、缺氧和营养状况的同时达到修复受损组织的效果[20]。相关研究表明艾灸可降低促炎性细胞因子肿瘤坏死因子（TNF）、白介素1和自由基 NO的含量，提高白介素2水平，在达到抗炎消肿的同时纠正机体免疫紊乱[21]。有研究表明通过艾灸特定穴位，可上调胃黏膜细胞中的HSP70表达，进而抑制细胞中细胞色素C（Cyt-C）、凋亡活化因子1（Apaf-1）等炎性细胞因子的释放，降低炎性反应，表明艾灸主要通过抑制炎性反应损伤来发挥作用[22-23]。

艾灸在四肢骨折肿胀中的应用

1 艾条灸在四肢骨折患者中的应用

1.1 艾条灸单独疗法 张丽丽等[24]研究指出在下肢骨折受伤关节皮肤处行艾灸疗法能够大大增加消肿的速度，缩短传统消肿的时间，但该研究并没有选择特定穴位进行艾灸，仅局限在选择受伤部位皮肤周围，建议在未来的研究中可以以此为基础开展随机对照实验，探讨艾灸受伤部位与选择经络腧穴艾灸之间的疗效如何。肖彩红[25]以艾灸涌泉穴治疗下肢骨折术后肿胀，艾灸刺激涌泉穴本身的经气，不仅可以发挥其行气血、和阴阳的作用，同时也加强了脏腑经络之间的联系，更好地促进毛细血管和毛细淋巴管的循环，所以对于下肢骨折术后的消肿疗效显著。许时良等[26]对肱骨骨折术后肢体肿胀患者选取曲池、手三里、外关、阳溪、合谷等穴进行温灸，治疗总有效率达95%，明显缩短了肢体肿胀消退的时间，疗效较药物治疗组更佳，且避免了给药过程中产生的药物过敏及胃肠道反应等副作用。沈勤兰等[27]于四肢骨折切开复位内固定术后患者恢复的护理中应用温和灸，明显缩短了术后疼痛的时间、低热持续的时间以及局部肿胀消失的时间，表明其应用效果良好，可有效促进局部伤口愈合，减轻患肢疼痛，缩短恢复时间。

1.2 热敏腧穴艾条灸单独疗法 顾燕玲等[28]在髌骨骨折患者中选取犊鼻、足三里、梁丘穴位进行热敏腧穴艾灸护理：进行往返灸、回旋灸、雀啄灸、温和灸等操作，结果显示肿胀评分低于对照组。吴连堤等[29]利用腧穴热敏灸治疗桡骨远端骨折患者术后肢体的肿胀，在肿胀消退方面与对照组静脉点滴20%甘露醇的治疗方案相比有明显的优势，为桡骨远端骨折术后肢体肿胀的症状提供了较好的治疗方案。龚剑斌等[30]在四肢骨折患者中选取上肢骨折常见的热敏腧穴外关、手三里，下肢骨折常见的热敏腧穴足三里、三阴交，联合使用回旋灸、雀啄灸、循经往返灸和温和灸，结果显示可显著改善四肢骨折术后肿胀及疼痛程度，疗效优于单用西药治疗组。肖红云等[31]将腧穴热敏灸用于治疗踝关节骨折术后肿胀患者，选取足三里、三阴交、涌泉穴等施行回旋、雀啄、往返、温和四步法的热敏化艾灸，有利于使患处的血管扩张，促进局部组织的血液循环，调节气血运行，从而利于患肢肿胀的消除。龚剑斌等[32]将热敏灸用于治疗股骨粗隆间骨折术后肿胀，研究结果显示在患肢涌泉、三阴交、足三里三处穴位施以悬灸的患者治疗总有效率达97.5%，患肢肿胀值明显低于使用20%甘露醇静脉滴注的患者，说明腧穴热敏灸在治疗股骨粗隆间骨折术后肿胀的效果比单用甘露醇好，且操作简便，毒副作用小，费用相对较低。热敏灸全称为“腧穴热敏化悬灸疗法”，以中医经络腧穴理论为指导，通过艾条温和灸体表热敏化腧穴，从而激发经络的感传，促进经气及气血的运行，具有“小刺激、大反应”的特点，是一种便捷、高效且安全的新型疗法。热敏灸通过激发热敏点，可弥补常规艾灸的不足，但对操作过程要求精准性选择敏化腧穴，故而在实施本操作时，需根据患者的病情及病灶精准化找准穴位进行治疗。

1.3 艾条灸联合疗法

1.3.1 雷火灸联合疗法 田会等[33]将中药熏蒸联合雷火灸应用在膝关节周围骨折术患者中，自制的艾灸条中配有红花、全蝎、木香、乳香、羌活、干姜等药物，结果显示可有效减轻患者术后疼痛和肿胀，减轻局部炎性反应，促进患者的康复。余惠爱等[34]在下肢骨折术后患者中利用自制的中药接骨艾灸条进行治疗，在骨折初期采用泻法艾灸，骨折中后期使用补法艾灸，并联合第二掌骨全息电针疗法进行治疗，中药接骨艾条的主要成分是艾绒，配有红花、陆英，骨碎补，煅狗骨（焙炒）等中药，结果显示患者患肢肿胀评分明显低于对照组，可有效促进下肢骨折愈合。而邹雅辉[35]也将自制的中药接骨艾灸条以补法和泻法的艾灸方法结合电针疗法用于下肢骨折术后患者中，指出艾灸配合电针疗法可以有效缓解患肢肿胀，促进下肢骨折愈合，但并没有给出自制中药接骨艾灸条里所加的中药成分。以上两篇文献都没有对骨折初期和骨折中后期的判定作出严格判定标准，建议开展相关研究对进行补法和泻法的时机进行探讨。雷火灸是一种悬灸疗法，主要将掺杂了各种中草药的艾条在燃烧时所产生的热量作用于特定腧穴从而达到治疗目的。雷火灸由明代中医雷火神针实按灸法演变而来，借助药物燃烧所产生的红外线辐射力通过循经感传从而达到温通刺激的作用，可有效促进及调节人体局部的新陈代谢和分泌，从而增加血液循环[36]。雷火灸通常由中药材结合艾绒制作而成，利用燃烧药物产生的热力作用，刺激相关腧穴以激发经气，使药物透达至相应腧穴，起到行气活血的作用[37]。

1.3.2 艾条灸联合其他疗法 孙晓东[38]选取阿是穴、委中、承山、足三里、阳陵泉等穴进行艾灸并联合特定电磁波谱（TDP）疗法辅助治疗创伤性胫腓骨骨折，研究发现患肢肿胀消失及骨折愈合的时间均明显优于对照组，加快骨痂生成和骨折愈合的速度，但该篇文献观察指标之一用了肿胀消失时间，对于肿胀消失的评价标准并没有给出界定，若因人主观的判定可能会产生测量偏倚，建议以后的随机对照实验统一测量工具，制定合理的测量指标与方法。黄俐敏等[39]研究指出艾灸涌泉穴联合冰敷疗法可以促进下肢骨折术后创面愈合及康复，疗效显著且安全性高。邢海清等[40]撤除术后四肢骨折部位的冰敷后，在除用医用敷贴覆盖伤口区域外的受伤关节皮肤处均匀涂抹扶他林乳胶剂并艾条回旋灸，研究结果显示艾灸透入疗法治疗术后肿痛的效果明显，可加快肿胀消退的速度。

2 艾炷灸在四肢骨折患者的应用

2.1 直接灸 彭忠海等[41]在后交叉韧带止点撕脱骨折患者中应用麦粒灸结合运动疗法，将艾绒捏成麦粒样大小，于术后第2天置于患者膝部涂上少许万花油以防烫伤的梁丘、血海、内、外膝眼等腧穴进行烧灼，待患者感受到局部皮肤出现灼热且难以承受时撤去；此为一柱，每个穴位循环治疗五柱，1次/d，共治疗两周，可明显缓解患者术后疼痛，提高膝关节活动度，加快膝关节功能的恢复。麦粒灸的温热刺激较传统艾灸轻微，较少引起瘢痕变化，产生的强烈热刺激能透达皮肤深处，可在病灶内部产生温热效应，达到温通经络、行气活血的作用[42]。

2.2 间接灸 隔姜灸，隔蒜灸，隔附子饼灸等间接灸方法以及温针灸在四肢骨折肿胀患者中的应用疗效未见报道，在今后的研究中建议开展相关研究，探讨应用效果。

小结与展望

《血证论·吐血》认为“气为血之帅，血随之而运行，血为气之守，气得之而静谧”。故以行气活血，消肿止痛为四肢骨折术后肢体肿胀的治疗原则。气为血之母，气能行血，血能载气，行则血行，血行瘀自去，而艾灸疗法的主要作用为温通经络、益气补虚，可促进血液循环，加快消肿速度。艾灸疗法在改善四肢骨折患者肿胀中具有安全性高、疗效显著等特点，但在临床研究中也存在一些不足：①由于艾灸疗法的特殊性，多数研究未能设盲，在今后的临床研究中应尽量完善试验设计；②现有研究大多探讨其临床疗效，缺乏对操作规范的研究，例如艾灸距离、数量、时间、疗程等；可以收集以往文献资料，进行数据挖掘分析，探讨在穴位选择、灸量、距离、时间、疗程上的应用规律；③艾灸种类繁多，目前研究集中于艾条灸中的温和灸，更多适用于四肢骨折肿胀患者的艾灸方式需要进行探索和创新；④研究间的评价指标以及疗效的评价标准不一致，缺乏横向之间的比较；评价指标多以资料收集者主观观察为主，缺少客观工具的测量，建议在今后的随机对照试验中可以采用软尺等工具对患肢肿胀程度进行测量，得到更为真实客观的资料；⑤建议系统、全面地收集以往的临床研究结果，进行系统评价，获得艾灸对四肢骨折肿胀患者疗效的更为可靠的结论。