丁丽仙治疗高龄失独妇女获孕疑难案例诊疗思路分析*

苗祎祎，丁丽仙，徐子秋，段周蓓，洪丹

1 贵州中医药大学 贵州贵阳 550001

2 贵州中医药大学第一附属医院 贵州贵阳 550001

随着国家二胎、三胎政策的开放，女性受教育程度提高及社会活动参与度增加，婚育年龄显著上升，据测算，符合生育条件的1.4亿对夫妇中，女方年龄在35岁以上的约占60%。通常将35岁以上的妇女定义为高龄妇女[1]，而很多高龄妇女存在卵巢储备功能减退的问题。卵巢储备功能减退是指卵母细胞数量和质量、卵巢产生卵子能力、卵泡质量均不同程度下降[2]，是女性不孕的重要原因[3]，临床表现主要是月经量少、月经稀发、继发性闭经等[4-5]。有研究表明[6]，女性35岁以上受孕率为10%，40岁以上为5%。临床实践证实，相比适龄妊娠，≥35岁妊娠会增加孕妇多种妊娠并发症的发生风险，如自然流产率、早产率、难产率明显增加等，发生各种疾病的风险要高于适龄妊娠2～4倍[7]。“怀孕难，保胎难，生产难”已成为妇科临床常见问题，对高龄备孕妇女更是如此。因此治疗高龄备孕妇女生殖障碍性疾病，指导高龄备孕妇女受孕，获得良好的妊娠率，减少不良妊娠结局，是目前生殖医学研究的热点之一，也是临床医生应当着力解决的问题。兹介绍丁丽仙教授治疗高龄失独妇女获孕疑难案例，并对其诊疗思路进行分析。

病 案

曹某，女，43岁，已婚，无职业，家住贵阳郊区。因“试管失败3次”于2021年7月7日初诊。自述1年半前独子因意外去世，1年前就诊于“贵阳市妇幼保健院”行试管移植，先后取卵2次，每次均只有1个优势卵泡，未配对成功。4月前于“中信湘雅生殖与遗传专科医院”取卵1次，只有1个优势卵泡，未配对成功。就诊时患者精神倦怠，神情黯然，面色无华，腰膝酸软，乳房胀刺痛，诉说病情时泣不成声，悲痛欲绝。患者失独后经量进行性减少约2/3，2～3d净，周期偶有推后，白带减少；舌胖暗，苔薄白，脉细无力。末次月经：2021年5月26日，平产1次，人流5次（最近1次为5年前）。中医诊断：月经过少；不孕。西医诊断：继发性不孕。辨证为脾肾亏虚、肝郁血虚，治法为健脾益肾、疏肝养血，调经助孕。导师选用丁氏妇科五子调经汤加味治疗。处方：党参15g，山药15g，白术 12g，熟地 15g，白芍 15g，当归 12g，川芎 12g，阿胶（烊化）12g，香附 12g，枸杞子 12g，菟丝子 16g，女贞子15g，覆盆子 15g，桑葚子 10g，紫河车 12g，郁金 10g。14剂，水煎内服，1剂 /d，3次 /d，每次约 200mL，2周后复诊。导师耐心开导患者一定要从悲痛中走出来，调整心情，否则影响服药效果；鼓励患者一定要树立起怀孕的信心。并嘱跟诊学生添加患者微信，随时与导师联系，解答患者疑问。

2021年7月21日二诊。患者停经56d，B超：内膜约0.6cm。予黄体酮胶囊口服，每次100mg，2次/d，共服5d，给予患者鼓励安慰，嘱月经来潮后复诊。

2021年7月28日三诊。末次月经7月24日，月经来潮5d，未净，查B超：内膜0.3cm，右侧3个窦卵泡，左侧1个窦卵泡。患者诉小腹冷隐作痛，四末不温，予上方加吴茱萸6g，桂枝10g，干姜10g，淫羊藿16g，温经散寒、暖宫助孕，待月经干净后服药，服2周，服法同前，仍予患者耐心开导、鼓励安慰，服完药复诊。

2021年8月17日四诊。患者精神状态较前好转，上述症状均有改善，予上方续服2周复诊。

2021年9月1日五诊。停经39d，诉乳房胀痛，3d前一过性白带夹血丝，当日查血-HCG：70524mIU/mL，孕酮：53.97nmol/L。患者得知怀孕后，神情激动，放声大哭，连声道谢，喜悦至极，导师送上祝福，多加鼓励，嘱其保持情绪稳定；考虑患者高龄，获孕极其珍贵，又有脾肾两虚、胎元不固之虑，给予预防性保胎用药。导师选用健脾补肾安胎方（经验方）进行治疗。处方：党参 15g，白术 12g，续断 15g，桑寄生 15g，阿胶（烊化）12g，砂仁（后下）6g，菟丝子 15g，巴戟天 12g，白芍 30g，杜仲 12g，仙鹤草 15g，百合 12g，紫苏梗 6g，甘草10g。服2周，服法同前，如有恶心欲吐，可少服频服。同时予黄体酮胶囊口服，每次100mg，每日2次，并常规量服用叶酸、维生素E等。嘱患者静养休息，保持联系。

2021年9月15日六诊。停经53d，患者就诊时面色红润，无阴道流血及下腹痛，大便不畅。腹部B超示：宫内活胎，孕约 7w3d；血 HCG：92870mIU/mL，孕酮：40.63nmol/L，雌二醇：702.1pg/ml。上方去仙鹤草，加肉苁蓉12g，若无特殊不适，服药2周复诊。

2021 年 9月 29日 七 诊。 停 经 67d，血 HCG：108355mIU/mL，孕酮：33.7nmol/L；腹部 B超示：宫内活胎，孕约8w3d。按上法保胎至孕12周。嘱患者除以上检查内容外，不做任何其它检查，并在家中各处墙壁张贴健康婴儿的图片，随时观看，想象自己腹中的胎儿会像图片上的婴儿一样健康可爱。

此后导师一直随访咨询，并给予患者精神上的鼓励安慰，嘱其保持心情愉悦，拒绝过多亲友探视，以静养为主。患者妊娠期间每隔2～3周都会主动到诊室看望导师，以求安心。2022年4月20日，患者于贵阳市妇幼保健院剖宫产3.2kg男婴，母子平安。

讨 论

根据患者高龄失独、试管3次失败、月经量少、多次孕产史、情绪极度悲痛等病史特点，分析导师治疗本案例的诊疗思路如下。

1 获孕前诊疗思路

《素问·上古天真论》记载：“……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通。故形坏而无子也。”说明女子自五七开始，阳明脉衰，脾胃功能开始减退，后天不能滋养先天，肾精亏虚，天癸始衰，冲任失养，月经量少，生殖能力逐渐下降；至七七时，天癸已竭，生殖功能丧失。这段论述与高龄妇女进入晚期生育年龄阶段的生理现象完全契合，与西医认为高龄妇女进入生育晚期卵巢功能下降所致月经减少及生育能力下降是一致的[8]。

患者已过六七之年，以“阳明脉衰”“三阳脉津气不足”“太冲脉衰少”致脾肾两虚为主要病机，加之失独后情绪极度悲恸，有肝郁血亏之虑，以致冲任不足、血海亏虚，引起月经过少、不孕。导师以健脾益肾、疏肝养血、调经助孕为法，方用“丁氏妇科五子调经汤”。五子调经汤组方用药遵从《景岳全书·妇人规·经不调》“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室[9]”的原则。方由党参、山药、白术、熟地、当归、川芎、香附、枸杞子、菟丝子、女贞子、覆盆子、桑葚子、紫河车、阿胶、白芍组成；方中菟丝子、枸杞子、熟地补肾益精，党参、白术补气健脾，共为君药以补肾健脾；女贞子、桑葚子、覆盆子、紫河车补肾养血、填精益髓，助菟丝子、枸杞子温肾生精，山药健脾益气，加强党参、白术健脾之效，共为臣药；当归、川芎补血活血，香附疏肝理气助川芎行血活血，阿胶滋阴养血，白芍补血柔肝敛阴，合为佐药；全方健脾益肾、疏肝养血、调经助孕。正如《武之望医学全书·求子门》所云：“求子之法，莫先调经[10]。”亦如朱丹溪曰：“妇人无子者，多由血少不能摄精，经水不调，不能成胎。”因患者极度悲伤，加郁金助方中香附、川芎行气活血、疏肝解郁，正合张景岳“产育由于气血，气血由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受”之言。三诊患者小腹冷隐作痛，四末不温，加吴茱萸、桂枝、干姜、淫羊藿等温经散寒、暖宫助孕，正如《景岳全书·妇人规》所载”调经种子之法，亦惟以填补命门，顾惜阳气为主[11]”。服药治疗7周后，患者获孕。

2 获孕后诊疗思路

《女科集略》曰：“女子肾脏系于胎，是母之真气，子所系也[12]。”《傅青主女科》云：“夫脾胃之气虚，则胞胎无力，必有崩坠之虞[13]。”《女科证治》指出：“妇人有孕，全赖血以养之，气以护之[14]。”肾系胎，脾载胎，血养胎，因肾主收藏，为先天之本，脾主运化，为后天之本，冲为血海，任主胞胎，冲脉隶属阳明，阳明气盛则血盛，充养先天，肾中精气化生，才能充养胎儿。故补肾为固胎之本，培脾乃益血之源，本固血充则胎可安也。因患者三阳脉衰，脾肾皆虚、肝血不足，以《傅青主女科》“脾健则血旺而荫胎”之说为依据，导师应用“健脾补肾安胎方”（经验方）预防性保胎治疗。该方由党参、白术、续断、桑寄生、阿胶、砂仁、菟丝子、巴戟天、杜仲、白芍、甘草组成。方中党参、白术、甘草健脾益气；桑寄生、菟丝子、巴戟天、续断、杜仲补肾益精、固摄冲任；白芍、阿胶补血养血；砂仁理气安胎；重用白芍、甘草以缓急止痛。全方补肾健脾、益气养血、固肾安胎。因患者怀孕后情绪激动，加紫苏梗理气宽中、安胎和血，百合宁心安神；因曾白带夹血丝，加仙鹤草收敛止血。同时加服黄体酮胶囊等西药欲增强保胎功效。

3 心身同治，重视暗示疗法

中医学注重整体观念，认为大部分疾病的产生有内在因素，因此诞生了心身同治理论，并以此指导临床实践[15]。祖国医学认为：善医者，必先医其心，而后医其身[16]。对患者的整个诊疗过程中，除了药物，导师随时给予患者精神安慰、心理疏导，心身同治的理念贯穿始终，正如华佗所言“忧者宽之，怒则悦之，悲则和之，能通斯方，谓之良医。”导师在诊疗过程中，特别重视暗示疗法。暗示疗法[17]是指利用语言或非语言的手段，引导求治者顺从、被动地接受医生的意见，从而达到某种治疗目的的一种心理治疗方法。最早的心理治疗，可追溯至“祝由疗法”，“祝由”之名[18]始见于《黄帝内经》，《素问·移精变气论》记载“余闻古之治病，惟其移精变气，可祝由而已。”《黄帝内经》破除了祝由是迷信的说法，划时代地提出了情志致病说，开启了认识心身疾病的先河，将祝由升华为情志调节、心因疏导为特色的心理疗法[19]。

导师使用暗示疗法主要体现在两个方面，一是语言暗示，一直鼓励患者有妊娠的希望；二是借物暗示，以墙壁所贴图片为“物”，暗示患者腹中胎儿如图中婴儿一样健康可爱。通过以上积极的暗示，不断激发患者的潜意识，改善患者不良的情绪状态，首先树立起能怀孕的信心，怀孕后解除患者担心胎儿发育不好的心理症结，使其能顺利妊娠。

4 人文关怀，建立良好医患关系

人文关怀指对于人性的关注和理解，着眼于生命关怀，着眼于人性，注重人的存在，人的价值，尤其是人的心灵、精神和情感关怀，从人的自身需求、人的欲望出发，满足人的需求，维护人的利益，从而达到对人权的基本尊重。在生物-心理-社会医学模式已经确立的今天[20]，医学人文关怀已然成为当代医学发展的主旋律，同时也是构建和谐社会的必然趋势[21]。我国学者倡导的“健康中国，健康人文”与“生物-心理-社会”医学模式有异曲同工之处，都要求医务工作者在医疗实践过程中将人文关怀的强大精神力量最大化地发挥出来[22]。

在对患者的整个诊疗过程中，导师给予其充分的人文关怀。患者高龄失独，试管3次失败，面临婚姻的破裂，情绪极度低落，非常自卑，导师体谅她的丧子之痛，尊重她想孕育的意愿，助其树立能孕育的信心。如嘱其封存已故之子的遗物，以免触景生悲；给予医疗、生活、心理、人际交往等各方面的指导；总是耐心倾听患者的诉说，关怀备至，使患者在获孕前后均得到了人格上的尊重和心灵上的抚慰，获得了患者的充分信赖和尊敬，建立了良好的医患关系。患者最终获孕并平安产子。

以上是对导师治疗高龄失独妇女获孕疑难案例诊疗思路的整理分析，导师遵循“生物-心理-社会医学模式”，围绕心身疾病的内涵，结合患者的病史特点，全面准确地把握其疾病的本质所在进行诊疗，使患者最终获孕并足月产子。该案例的诊疗经验，值得借鉴。