从五脏病机探究汗证的辨证论治*

曹云钊，王晗，徐奚如

1 南京中医药大学 江苏南京 210029

2 南京中医药大学附属医院 江苏南京 210029

汗出既是一种生理性的表现，也可以表现为病理的汗出。生理的汗出往往是人体排出糟粕一种途径，从而中医又把汗出作为一种治疗手段。如《素问·阴阳应象大论》云：“其在皮者，汗而发之。”最早将“汗出”作为一种治疗手段，清代程钟龄在《医学心悟》中亦将它作为治病八法之一。

与此相反，病理的汗出，最明显表现为汗出不止，由于证情不重，患者及其医师往往不会将其作为主要的诊断，故而临床所见汗出，大都汗出难止，甚则湿衣沾被。临床上根据汗出的特点又将汗分为了自汗与盗汗。汗出总病机为阴阳失调。对于汗出的病因，各家皆有不同描述，《素问·举痛论》云：“炅则腠理开，营卫通，汗大泄。”认为汗由里热蒸迫所致。《素问直解》言：“生阳之气，不周于身……寝则阳气归阴，阴虚故汗出。”认为汗由阴虚血少，营不内藏所致。《景岳全书》言：“阳气内虚，则寒生于中，而阴中无阳。阴中无阳，则阴无所主，而汗随气泄。”认为汗乃阳气虚衰，失于固摄所致。《张氏医通》云：“额上多汗而它处无者，湿热上蒸使然。”认为汗乃湿热内蕴所致。《丹溪心法》提出：“痰症亦有汗。”认为汗可因痰浊内生所致。《医林改错》言：“竟有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤，一两副而汗止。”提出汗证可因瘀血内阻所致。因此目前对于汗证的认识，广泛全面，但却很难在临床辨别其病因，尤其是对于一些长期汗出又伴有其他并发症的患者，临床辨证更是寒热错杂，虚实相间。同时临床上单纯的针对病因治疗，往往只能是治标不治本，而汗出之本，仍是不能见微知著，由此便衍生出从脏腑论治汗出，以求标本共治，从而达到阴阳平衡。

五脏与汗出的相关性

1 心与汗的关系

心者，君主之官，五脏六腑之大主，藏神，主血。又主君火，统领一身之火。汗者，心之液。恰如《医宗必读·汗》：“心之所藏，在内者为血，在外者为汗。”由此可见汗出与心有着密切联系[1]。若心主血功能异常，若心血不足，血虚而营阴亏虚而致汗出异常，临证多为盗汗、失眠多梦、心悸怔仲，以归脾汤、八珍汤或当归补血汤补血养心[2]；若心阳不足者，卫阳失温，发为自汗，恰如《医宗必读》言：“心阳虚不能卫外而为固，则外伤而自汗。”临证多为心悸怔仲、自汗乏力、心胸冷痛，治以《伤寒论》的桂枝甘草汤温振心阳；若心火亢盛，火迫津出而为汗，临证多为心烦、多汗、尿赤、面红舌赤，治疗多可选用导赤散[3]清心火养阴。

2 肺与汗的关系

肺者，相傅之官，治节出焉。主气，司呼吸，开窍于鼻，在表合皮毛，通调水道，朝百脉。《素问·脏气法时论篇》云：“肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出”及 《灵枢· 五邪》云：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，咳动肩背。”反映了肺与汗出的联系。《素问·经脉别论》曰：“肺朝百脉，输精于皮毛。”皮毛有了气血津液的滋润与温养，则可施以正常的排汗、润肤、御邪作用[5]。皮毛作为人体的第一道防御屏障，往往会先感受邪气，从而导致肺主气司呼吸的功能异常。若风寒湿热之邪犯肺，皮毛为邪气所扰，肺卫功能失常而为汗。如风寒者临证多为恶寒发热、鼻塞流涕、汗出，治以桂枝汤祛风散寒，调和营卫；风湿者临证多为汗出恶风、身重，治以防己黄芪汤益气祛风行水；风热者临证多为咳嗽咳痰、发热、汗出、口干渴，治以银翘散辛凉解表。若肺气虚致卫气失充，温煦失常，腠理不固，津液外出为汗者，临证多为咳嗽、乏力、恶风、自汗，治以玉屏风散[5]益气固表止汗；若肺阴虚，虚热内生，肺失清肃，临证多为干咳少痰、潮热盗汗、舌红少津、脉细数，治以百合[6]地黄汤或沙参麦冬汤[7]加减滋阴降火敛肺；肺热壅盛者，临证多为发热、口渴、汗大出、咳喘，治以麻杏石甘汤加减宣肺清热。

3 脾与汗的关系

脾者，仓廪之官，主运化，主统血，气血生化之源。《素问遗篇·本病论》云：“醉饱行房，汗出于脾”，反映了汗出与脾的关系。同时脾与营卫、皮肤屏障密切相关[8]。《素问·评热病论》所谓：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”脾为气血生化之源，脾者为病，气血生化不足，而致脾之统摄失权，津液外出而为汗。脾气虚者，中气不能外充于卫，卫阳失固，津液外出而为汗，临证多为气短乏力、自汗、便溏，治以补中益气汤加减补脾益气；《景岳全书·汗证》曰“湿气乘脾者，亦能作汗”，湿邪内泛，阻遏脾胃运化，气机斡旋受阻，湿郁化热，湿热相搏，外出为汗，临证多为身热不扬、汗出湿衣、脘腹胀闷，治以泻黄散[9]或三仁汤[10]加减祛湿清热理脾。

4 肝与汗的关系

肝者，将军之官，主决断，体阴而用阳，主疏泄，主藏血。肝之为病者，一者为气，一者为血。气之为病，多肝气郁结，正如“凡病之起，无不因于木气之郁”之说，肝气郁结，疏泄失度，水运异常而致汗出，临证多为情志抑郁、少腹胀满、善太息，治以柴胡疏肝散或逍遥散疏肝理气，姚淮芳教授常采用甘麦大枣汤合越鞠丸加减治疗肝郁气滞为主的汗出[11]；血之为病，肝阴亏虚，阴不敛阳，致肝阳偏亢，继而汗液外出，临证多为头晕眼花、盗汗、胁肋隐痛，治以一贯煎或芍药甘草汤敛阴柔肝[12]。《证治汇补》言：“肝热自汗，口苦多眠”，若火热炽盛，内扰于肝，热迫津液外出而为汗，临证多为头目胀痛、眩晕、急躁易怒，治以丹栀逍遥散[13]疏肝理气清热。

5 肾与汗的关系

肾者，作强之官，主蛰，封藏之本，为先天之本，主一身元阳，主藏精，主水，主纳气。《医碥·汗》云：“汗者，水也，肾之所主也。内藏则为液，上升则为津，下降则为尿，外泄则为汗。”明确指出了肾与汗出的关系。陈修园《医学从众录·自汗盗汗》云：“汗以元气为枢机，苟大汗身冷，必以六味回阳饮；伤寒误发其汗，上焦津液干枯，必引肾水上泛外溢，如水涌出，名曰亡阳，必以真武汤救之。”指出了汗以元气为枢机[14]，同时又列举了两种治疗方法，若肾阳不足，阳气不固，津液失涩，外出而为汗，治以六味回阳饮；若伤寒表证发汗过多，上焦津液难续，下焦水泛于上，治以真武汤温阳利水。以上两种治法，皆从肾阳虚论治汗出，对于肾阳虚所致汗出异常，亦有其他治法方药，总体大法皆以补肾阳为要。同时又因肾内藏水火，故而又有肾阴不足而致汗出，《临证指南医案·汗》：“肾之阴虚，不能内营而退藏，则内伤而盗汗，盗汗者，即内经所云寝汗也。睡熟则出，醒则渐受，由阳蒸于阴分也……阴虚盗汗治当补阴以营内。”即肾阴亏虚，阴不敛阳，虚阳外浮，发为盗汗出者，治当以滋肾潜阳，方如六味地黄丸、知柏地黄丸等。

注重整体性

在治疗汗证的过程中，除了重视各个脏腑不同的生理功能，同时也应该中脏腑之间的相互联系。五脏对应着五行的不同属性，意味着五脏之间也存在着相生相克的原理，如心与脾为子母相生，当一脏受邪时，母病传子或子病及母，相互影响而出现子母俱病，此即发展为心脾气血两虚至汗出，在治疗上当选用归脾汤一类来子母共调，才可药到病除。又如心与肾[15]为水火相克，相克之中又有相乘相侮之不同，若肾水亏虚，水不制火，火盛则水沸，而致心火蒸腾而肾水匮乏，继而表现为阴虚火旺之象，在治疗上则要滋肾水而清心火，即所谓泻南补北法，治以当归六黄汤[16-17]加减。笔者在跟师的过程中，经常能够接触到一些汗出异常的患者，故而在治汗方面，亦收获良多，特附导师病案2则，以供同道相互学习。

病案举例

1 自汗案

张某，69岁，因“汗出异常1月余”于2020年12月28日日门诊就诊。患者诉因1月前阴天外出劳作，次日遂觉汗出乏力，活动后明显，汗出不止，后背部怕冷，伴后背部疼痛，偶见咳嗽气喘，无发热，夜间无汗出，偶见口干口苦，睡眠可，胃纳可，大便偏干，1次/d，小便可。舌质偏红，苔薄白微腻，脉细弦。患者既往高血压，骨质疏松病史。中医诊断：自汗（肺卫失宣，营卫不和证）；西医诊断：①汗出异常；②高血压；③骨质疏松。治法：益气固表，调和营卫。予黄芪桂枝五物汤合玉屏风散加减。药用：黄芪30g，桂枝6g，炒白芍10g，浮小麦30g，沙苑子10g，瘪桃干30g，糯稻根30g，煅龙骨 30g，煅牡蛎 30g，当归 10g，防风 6g，麸炒白术 10g，炒蒺藜10g，太子参10g，生地黄15g，黄连3g，醋五味子6g，桑叶15g，甘草5g，刺五加15g。1剂/d，2次/d，共7付。

2021年1月4日二诊。患者服药后后背部怕冷，咳喘较前改善，仍有汗出，活动后明显，乏力，夜间无汗出，偶见口苦，睡眠一般，胃纳可，大便偏干，小便可，舌质偏红，苔薄白微腻，脉细弦。原方去沙苑子、炒蒺藜、生地黄，加灵芝10g、炒酸枣仁20g，继服1周。

2021年1月11日三诊。患者汗出较前明显改善，仍有乏力，口干口苦不显，胃纳可，睡眠尚可，二便调。上方继服2周。随访汗止病愈。

按：本案患者因外出受寒而致汗出不止，同时因寒邪束表，致肺卫失宣而见咳嗽，后背部怕冷。《素问·脏气法时论篇》云：“肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出”故而本案从肺论治汗出。患者老年女性，因外出受寒，风寒束表，致肺卫失宣，故可见咳嗽，后背部怕冷。寒邪束表本不，应有汗出，然患者既往体力不佳，又有慢性病史，故而肺气薄弱，咳嗽发作，致肺气虚衰，卫失固护，故可见汗出异常，乏力。患者汗出之津液内虚，阴血不足，神失所养，故可见失眠，口干苦。予黄芪桂枝五物汤合玉屏风散加减，益气固表，调和营卫。方中黄芪，白术补益肺气，固表止汗，补肺气之虚以充卫气而止汗共为君药；桂枝，白芍，甘草调和营卫；防风，蒺藜祛风解表，解肌表之邪气皆为臣药；当归，生地滋补阴血，以养汗出而致津液亏虚；五味子敛阴止汗，沙苑子温阳助卫，一阴一阳，整体调节，阴阳调和；刺五加专补肺虚，以解咳嗽乏力，与太子参相伍，尤适于肺虚乏力咳嗽之证；浮小麦，糯稻根[18]，瘪桃干，煅龙牡[19]，为治汗出经验用药。桑叶[20]，在《神农本草经》中描述到：“主除寒热，出汗”，桑叶在此平调寒热而止汗，共为佐使之药。全方补气，滋阴，温阳，祛风，止汗为一体，标本兼顾，阴阳相合，共济因肺气虚营卫不和之证。患者因有大便偏干，故稍加当归润肠通便，生地增液行舟，黄连清泄心胃之热。二诊患者存在失眠，故加用酸枣仁，灵芝补气养血安神，减生地防滋腻碍胃，患者怕冷改善，减沙苑子，蒺藜以防阴血被伤。患者随访3月未见汗出异常。

2 盗汗案

凌某，76岁，因“夜间出汗伴失眠10月余”于2021年2月8日门诊就诊。患者诉近10月无明显诱因出现汗出异常，上身为主，夜间醒后可见汗出，伴见头晕乏力，心慌，腰背部酸痛不适，夜间不寐，在外院自服“艾司唑仑片”，睡眠有所改善，口干不适，无口苦，纳食尚可，小便可，大便偏溏，1次/d，舌质偏红，苔薄黄微腻，脉细弦小数。患者既往有高血压，心绞痛，脑梗死，慢性胃炎病史。中医诊断：盗汗（心脾气血两虚证）；西医诊断：①汗出异常；②睡眠障碍；③高血压；④心绞痛；⑤慢性胃炎；⑥脑梗死。治法：补气健脾，养血安神，敛阴止汗。予归脾汤合当归六黄汤加减。药用：太子参10g，黄芪30g，麸炒白术10g，酸枣仁 20g，茯神 20g，甘草 5g，大枣 10g，当归 10g，生地10g，地骨皮 15g，绞股蓝 15g，刺五加 15g，桑叶 15g，醋五味子6g，浮小麦30g，瘪桃干30g，糯稻根30g，煅龙骨30g，煅牡蛎 30g。1剂/d，2次/d，共 7付。

2021年2月15日二诊。患者夜间汗出缓解，汗出仍以上半身为主，失眠改善不显，时感烦躁，纳食可，小便可，大便偏溏，1次/d，舌质偏红，苔薄白，脉细弦。原方去当归，生地，绞股蓝，加酒黄精10g，合欢皮15g，麦冬 10g，郁金 15g，继服 1 周。

2021年2月22日三诊。患者夜间汗出缓解，夜间睡眠较前好转，约4～5h，纳食可，大小便可。继服前方14付。

按：本案患者高龄，存在很多慢性疾病，长期的疾病导致人体阴血暗耗，由此引发夜晚汗出伴失眠。当前心慌、头晕、乏力、盗汗及便溏，此汗出乃心脾两脏气血两虚而致，故而调补心脾为治此例汗出的大法。患者既往疾病较多，久病则人体阴血亏虚，阴不敛阳，阳不入阴而致失眠、夜间出汗；阴血亏虚，心失所养，故而失眠多梦，阴虚内热，患者自觉烦躁，心慌；患者既往脾胃失健，脾气虚衰，在上则头晕乏力，在下则便溏腹胀。予归脾汤和当归六黄汤加减，补气健脾，养血安神，敛阴止汗。方中太子参、黄芪、白术补气健脾固表为君药；当归、生地、酸枣仁养血补心为臣药，君臣相伍，补益气血，健脾养心，补充恢复气血生化之源。地骨皮退热除蒸以解阴虚内热之烦躁；绞股蓝、刺五加、茯神补气健脾安神，桑叶退热止汗，醋五味子敛阴止汗，浮小麦，糯稻根，瘪桃干、煅龙牡经验性止汗，甘草、大枣调和诸药，助运脾胃，皆为佐使之药。患者脾胃虚弱，大便偏溏，故不用当归六黄汤中寒凉之药，防苦寒伤胃，加重便溏。二诊患者失眠未见改善，舌质偏红，大便溏，故减去当归、生地润肠之品，减绞股蓝之寒凉，患者烦躁难眠，加用合欢皮，郁金疏肝解郁安神，麦冬清心安神，滋养心阴，酒黄精用以心脾同调。三诊时，患者汗出及失眠都有所改善，无其他新发证候，故继服原方14付。

总 结

汗证的治疗总以敛汗止汗为主，若兼以胸痛心悸者，多从心论治，实者或清热或温通，虚者养血补心；兼以咳嗽气喘者，多从肺论治，实者发散解肌，虚者补气固表；兼以乏力腹胀者，多从脾论治，实者健脾化湿，虚者补脾益气；兼以胁肋疼痛，情绪急躁者，多从肝论治，实者疏肝理气，虚者滋阴柔肝；兼以腰膝酸软者，多从肾论治，治以滋阴温阳为主。明确病位的同时，亦要知晓脏腑之间的相关性，整体审查，做到明确病位，分清主次，把握邪正关系，从而更好地保证了医师在临床中对以出汗为主疾病的诊治。