基于湖湘针推学术流派“五经配伍”理论从主脏论治卵巢储备功能下降*

谢余有，石文英，刘小娟，章薇

湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

卵巢储备功能下降（Diminished ovarian reserve，DOR）是指卵巢内卵母细胞的数量减少、质量下降，反映女性生育潜力下降[1]。中医病名为“月经量少”“月经先后不定期”“闭经”和“不孕症”等。有研究表明若不及时干预DOR，该病1～6年可逐步发展为卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）[2]。所以如何最大限度地阻止卵巢储备功能进一步下降，保证生育功能是目前女性生殖领域的研究热点[3]。目前药物是缓解DOR的常用手段，西医以激素药物为主，中药多取补肾养血药，辅以行气活血化瘀药[4]，其中激素具有一定毒副作用，临床使用存在争议[5-6]。近年针灸治疗该病取得一定疗效[7-8]，为DOR治疗提供了一条绿色无害的新途径。

“五经配伍”是湖湘针推学术流派重要理论，是基于经脉-脏腑相通，利用五行配伍、生克制化关系，重调病变脏腑对应经络（本经）并调相关四经（子母经、克侮经），从经络入手，整体调整各脏腑，以达到调控人体功能进而“未病先防，既病防变”的目的。故本文基于“五经配伍”理论，以“责主脏、重本经”为关键点，浅析DOR的针灸治疗。

责主脏、重本经为五经配伍论治DOR的关键点

1 责主脏、重本经体现五经配伍思想

责主脏是湖湘五经辨病归经的具体表现，重本经体现五经配伍论治的特色思想。湖湘五经配伍历经“小五经、大五经、广五经”三个阶段的发展，其中广五经主张理论与临床疾病结合，以病为先，注重分析疾病病位，病因病机，再经络脏腑辨证归经配穴，所谓“先辨病归经，再认穴施治”。因五经配伍基于五行相生相克，遵“虚则补其母，实则泻其子”的原则，若疾病病因病机辨证有主脏病变，配伍时主脏应贯穿全过程，谨慎补泻。且五经配伍基于经脉-脏腑相关理论，强调本经司控本脏，多经司控一脏，多经对多脏交叉调控等学术思想[9]，在经络脏腑辨证，五行生克制化的指导下，辨别病变脏腑相应本经并调四经（子母经、克侮经）。故本文辨别DOR主要相关经脉，根据DOR不同辨证分型，谨慎辨脏归经，抓住目前病变脏腑，重调对应本经并调相关四经，以体现五经配伍论治的特色思想，这也是目前五经配伍临床辨证的普遍运用。

2 责主脏，重本经适用于DOR的五经施治

2.1 DOR主脏责肾 DOR主要病机为肾精亏虚，其贯穿疾病的全过程，主脏在肾。《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”明确指出女性正常月经、生育与肾密切相关，该病病变主脏在肾。且肾主藏精，主生殖，肾之阴精可化生为“天癸”，天癸盛衰是影响卵巢储备功能的重要因素。若肾气充，天癸至，月经来潮故有子。若肾气竭，月经减少，卵巢生殖功能走向衰退。罗元凯将其归纳为“肾气盛-天癸至-任通-冲盛-月经-妊娠”，可知卵之生及胎之育，肾精为其重要的物质基础，肾精亏虚为DOR的主要病机。现代部分研究对DOR患者进行中医证型数据挖掘，结论表示DOR患者以肾虚为主，也进一步证实DOR主脏在肾[10]。故运用五经配伍施治DOR时应重调对应肾脏之肾经。

2.2 DOR辨证配伍应重本经 DOR病因病机涉及多经多脏，其中四脏失司，气血精不调为DOR发病关键。四脏即肾、肝、心、脾四脏相关。若肾脏失司，肾精不足，则肝、心、脾失司，气血化生通调无权。因气血精可相互转化，气可化精护精，所谓元气固摄于外，肾精封藏于内。精血同源，相互化生，互为影响。肝、心、脾三脏失司导致气血不调，最后可累及肾精亏虚，发为此病，肾精亏虚反过来又导致气血不调，故四脏失司，气血精不调为该病发病的关键。DOR的辨证分型中，若肝郁气滞则导致肾精不充。如《济阴纲目》中提到：“盖忧愁思虑则伤心，而血逆竭，神色先散，月水先闭。”疏泄有常，气血流通，任脉通，太冲脉盛，肾精充，则月事以时下，可助孕妊娠。且现代有研究证实，DOR患者容易出现焦虑、抑郁情绪，不孕心理压力大[11]。若脾胃虚弱则肾精无源。脾主运化水谷精微，肾之阴精，赖后天水谷精微滋养，妇人脾胃虚弱，水谷化生气血不足，则肾精无源充养，血海不盈，月事不下。若心气血虚则水火不济，李东垣云：“脾为生化之源，心统诸经之血，心脾平和，则经候如常”。可知心气心血也影响DOR发病。心主血脉，心气推动调节全身血液行于脉中，而血液正常流转全身，离不开心肾相交作用，即水火阴阳交合。若心阴不足或心火炽盛，水火不济，心气无法下通于肾，肾水和心火失去平衡，不能相济，则血枯经闭发为本病。也有医家提出[12]心-肾-子宫轴，认为“心-肾-子宫轴”为女性生殖调节中枢，与卵巢功能密切相关。

本文DOR辨证主脏在肾，本质为肾精不足，气血精不调为发病关键。故五经配伍时，以该法为关键可灵活运用五经配伍辨证施治，做到重本经，而兼顾肾，责主脏，而谨泻肾，以病为先，遵循湖湘五经辨病归经的重要思想。

从五经配伍论治卵巢储备功能下降

1 肾精亏虚证（调五经，补肾精）

若患者先天不足或后天劳伤，出现月经紊乱，月经量少，潮热盗汗等，辨证为肾精亏虚者，应补肾益精。取肾经（本经）太溪、复溜、大赫穴，予针刺补法，取俞募配穴京门-肾俞以补肾调气。肾经与膀胱经互为表里经，膀胱经走行人体背部，沟通联系多个脏腑，取膀胱经肾俞及第一侧线八髎穴，予以针刺补法或灸法。若肾阳虚，无以温煦，阴寒于下，火不归原而致虚阳上浮，取涌泉穴，重灸，意在引火归元，温补肾元。根据五行相生，肺为肾之母，肝为肾之子。肺经为肾经的母经，金能生水，肺阴充足，输精于肾，使肾阴充盛。遵虚则补其母的原则，取肺经之原穴太渊、尺泽，予针刺补法，寓金水相生，补金滋水。肝经为肾经的子经，肝气旺盛或郁结，疏泄失常，遵实则泻其子的原则，取肝经太冲、行间，予针刺泻法。根据五行相克，克心者为肾，克肾者为脾。心经为我克经，心盛则反侮肾，故可泻南补水，泻心火取心之少冲、少府。脾经为克我经，脾土可制肾水，此时肾虚为主，平衡失调，为防脾盛乘肾，故取脾之太白、三阴交，予针刺平补平泻法。

2 肝郁气滞证（补肾经，泻肝经）

若患者情志不畅，急躁易怒，焦虑抑郁，伴月经不畅等，辨证为肝郁气滞，应疏肝行气补肾。取肝经（本经）大敦、行间，予针刺泻法，重在调肝运气，以防肝郁化火。取原络配穴太冲、蠡沟，原穴太冲是缓解女性抑郁的临床常用穴[13]，而蠡沟可沟通肝胆两经，两者相配以贯肝经上下，通达内外。取急脉，肝脉由此环绕阴器入小腹，为足厥阴肝经脉气所发之处，毫针直刺使其针感放射至会阴，疏通局部经络以畅气血。根据五行相生，肾为肝之母，心为肝之子，肾经为肝经的母经，水可涵木，补肾经，泻肝经，取肾经太溪、复溜，以抑肝阳。心经为肝经的子经，肝易实变，或郁或亢或化热，遵实则泻其子的原则，泻心火以泻肝火，取心经少府、通里，予针刺泻法。根据五行相克，金克木，木克土，肺经为克我经，故补肺气以克肝，取肺经太渊、中府、尺泽，助肝行气，调畅全身气机。脾经为我克经，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，取脾经太白、三阴交，针刺补法以助脾。

3 心肾不交证（重心经，同调肾）

若因思倦、劳伤过度或久病阴虚阳亢，心阳浮不下调温肾阳，发展为心肾不交者，取心经（本经）神门、少冲穴，其中少冲可点刺出血为泻。“督脉主人一身之阳，行与脊里，主神志病。”此类患者易失眠焦躁，可取诸阳之会百会穴，通督养神。配心之俞募穴巨阙-心俞，采用针刺补法，助心化血。根据五行相生，肝为心之母，脾为心之子，肝经为心经的母经，心气亏虚，化血无力时，可补肝助疏泄，取肝经太冲、曲泉、期门。脾经为心经的子经，取脾经公孙、地机，采取针刺泻法。根据五行相克，水克火，火克金。肾经为克我经，若此时心肾不交，心火炽盛，当泻心补肾，取肾经太溪，背俞穴心俞、肾俞共调心肾。

4 脾胃虚弱证（补脾经，同补肾）

若因饮食不节，脾胃受损，辨证属脾胃亏虚者，治以补肾健脾生血。脾胃为气机升降之枢纽，枢纽运转正常，气行则血行，胞宫得血充养。取脾经公孙、血海、三阴交，胃经为表里经，取天枢、足三里。脾喜燥，脾虚易生痰湿，若痰湿内盛，取阴陵泉、丰隆行气利水祛湿。根据五行相生，火生土，土生金，故心为脾之母，肺为脾之子。应补其母，取母经心经神门、内关，予针刺补法，可调心安神。若脾虚湿困，痰湿郁积于体内，因虚至实，当泻其子经，取子经肺经尺泽、鱼际，以利通调水道。土之所胜为水，所不胜为木。肝旺乘脾，脾虚时，取肝经太冲、行间，针刺泻法以疏肝行气以防克脾。根据五行相克，脾虽克肾，但后天之脾与先天之肾相互资助，相互促进，此时脾肾皆虚，当脾肾同补，可取肾俞、太溪滋阴补精以助脾。

病案举隅

秦某，女，35岁，未婚未育。初诊时间：2020年9月28日。主诉：月经量少6月余。患者因长期工作压力，出现月经量减少，月经周期延长等症状，曾诊断为卵巢功能减退，前后服用辅酶Q10、坤泰胶囊、中药等药物，症状稍缓解。刻下症见：月经量少，约10～13片卫生巾，伴头痛、失眠，纳食一般，寐差，易醒，醒后入睡困难。既往史：2019年2月行刮宫术。辅助检查：AMH：1.09ng/mL；性激素：FSH：8.17 mlu/mL、E2：45.0Pg/mL、LH：2.08mlu/mL；B 超窦卵泡（AFC）：3个；焦虑自评量表：55分；抑郁自评量表：50分。诊断：中医诊断：月经病 肾精亏虚证；西医诊断：1.卵巢储备功能下降 2.焦虑状态。治法：补肾益精，疏肝解郁。针灸处方：（1）五经配穴：① 取肾经为本经：太溪、复溜、大赫，予以针刺补法。② 子经肝经取：太冲、行间、曲泉，予以针刺泻法。③母经肺经取：中府、尺泽，予以针刺补法。④ 克我经脾经取：太白、血海、三阴交，表里经胃经：天枢、足三里，皆针刺补法。⑤ 我克经心经取：神门、少冲、表里心包经-内关，俞募穴巨阙-心俞，平补平泻。（2）耳穴压豆：肝、脾、卵巢、肾、内分泌、皮质下、神门、心。3日1次，2耳交换轮替贴。疗程：月经期第4天开始治疗，共治疗2个月经周期，隔天1次。

复诊。月经量增多，约15～20片卫生巾，焦虑情绪前缓解，纳食一般，夜寐安，大小便正常。辅助检查：抗苗勒试管激素（AMH）：1.51ng/mL；性激素：FSH：4.57mlu/mL、E2：34.0 Pg/mL、LH：1.98 mlu/mL；B超窦卵泡（AFC）：6个；焦虑自评量表： 47.5分；抑郁自评量表：47.5分。

按：患者辨证肾精亏虚，故重在补肾填精治其本，取肾经穴补肾益精，取肝经穴助肝疏泄，取心经穴养心安神，预防心肾不交。肝气旺易侮脾，脾虚气血无源，无以向下充养胞宫，导致葵水无源，故补中焦脾胃两经之穴。虚则补其母，取肺经以金助水，金水相生。

小 结

湖湘五经配伍理论和疾病结合，基于经络-脏腑原理，以病为先，分析疾病病因病机，再辨脏归经，以五行为本，以五经为路，强调本经司控本脏，多经司控一脏，重本经并调四经，以达阴平阳秘，体现整体辨证思想。卵巢储备功能下降主脏责肾，肾精不足贯穿在疾病的过程，基于五经配伍理论论治DOR，重本经，责主脏为关键点，既要准确辨证本经，又要施治兼顾主脏，灵活运用五经配伍，发挥针灸功效。