新医改背景下公立医院补偿机制应用建议

丁雯

公立医院作为我国医疗体系的重要组成部分，对我国医疗卫生事业发展有着重要作用，经费补偿机制属于公立医院管理机制的核心内容，可以体现公立医院的公益性属性。目前正处于公立医院改革的关键时期，上级政府部门已经逐步取消了公立医院的药品、耗材加成等补助，对公立医院的补偿渠道也进行了调整，避免公立醫院通过药物牟取暴利，倒逼医院服务职能向公益性发展。但是制度改革后，公立医院在补偿机制运行过程中却暴露出了更多问题。本文首先概述了公立医院的经费补偿渠道，然后深入分析了新医改背景下公立医院补偿机制在应用阶段存在的问题，最后结合问题提出优化公立医院补偿机制的建议。

当前，正处于我国公立医院改革发展的关键时期，公立医院如果想要改善自身服务水平，提升医疗质量，需要紧紧抓住新医改发展趋势，不断健全和优化医院的补偿机制，通过制度创新更好地助力医院发展。

公立医院经费补偿渠道概述

通过分析大量的参考文献可知，公立医院的经费补偿主要来源于以下几个渠道：第一，医院医疗收入。公立医院通过向病人收取诊疗费、检查费、检验费、床位费、护理费、手术费、药品费以及医用材料费用等费用来获得收集。其中一部分费用来源于医保基金补偿，一部分费用来源于病人自费，医疗收入是维持医院稳定运行的核心费用。第二，财政补助收入。财政补助收入主要由基本支出补助和项目支出补助构成，前者用于符合相关法律规定的离退休人员经费以及政策性亏损补贴，后者则主要用于各项医疗基础设施建设、医疗设备购入以及医院科研发展等等。第三，科研教学项目收入。第四，其他收入。其他收入包括社会捐赠收入、利息收入、租金收入等。

新医改背景下公立医院补偿机制应用问题

财政补助力度小 虽然政府部门对公立医院财政投入增长率较快，但是整体的财政补助量却不足。具体体现如下：第一，财政补偿水平呈现较低态势。通过分析1990年—2022年的政府卫生服务费用支出比例可知，政府的卫生支出比例占财政支出比例的比重较少，整体的增长率也相对平缓，多集中于4%—8%。以2019年政府卫生支出比例为例，仅占据财政收入的7.54%，占卫生总费用的比例为27.36%，公立医院的财政补助占比仅为16.54%，同比往年均有所下降。第二，医疗补偿分布态势不均匀。由于我国各个地方的经济发展水平和政府财政收入存在较大差异，不同城市的公立医院财政补偿数额差异明显，一线城市的公立医院财政补偿优势更为显著。第三，补偿效率滞缓。由于财政补助均采用后付制模式，导致补助费用难以及时到账，在一定程度上制约了医院的发展。

价格调整不到位 首先，我国部分公立医院的价格分类机制不够完善和规范。由于医院各项目的专业性较强，不同疾病的治疗方案均存在一定差异，医院不可能使用相同的价格形成机制。针对同质化程度较高的普通医疗服务，可纳入全国和区域医疗价格体系，但是针对一些难度大、相对复杂的项目，如果全部由政府定价则会削弱价格体系的合理性和科学性，也难以凸显公立医院的专业性。其次，部分公立医院未能制定集灵活性和科学性为一体的动态价格调整机制。虽然我国早在2012年就推出了《全国医疗服务项目价格规范》，但是依然有部分地区沿用2001年版本的收费标准。我国部分四五线城市的医疗服务定价还存在价格调整专业性匮乏、调整模式过于简单、价格调整程序有待优化等问题。最后，公立医院的医生等专业性主体没有积极参与到价格形成机制建设工作中，医院的医疗服务价格难以体现专业价值，价格调整机制也没有和医务人员的薪资待遇相衔接，不利于调动医护人员的工作积极性。

绩效考评机制不完善 第一，我国很多公立医院都存在财政拨款力度不足的情况，受该背景影响，导致很多公立医院的医疗基础设施建设、设备更新换代以及高精尖人才引进方面均存在资金缺口，公立医院只能依靠银行信贷弥补资金缺口，缓解资金不足的现状。虽然银行借款可以满足公立医院当前的资金需求，但是也容易出现公立医院投资过多的情况，如果公立医院的收支结余率较低，还会增加公立医院的负债率和经营风险。第二，公立医院过度投资虽然可以短期内满足患者需求，帮助医院增收，但是从宏观层面来看会制约公立医院绩效增长，加剧医院资源配置不合理现象，难以保障公立医院的服务质量。第三，部分公立医院未能深入做好财政预算编制工作，导致实际的财政预算编制科学性不足，没有从公立医院的公益性角度出发做好预算项目科学性和可行性评估工作，医院自己也没有建立以定性和定量为主的评价标准，难以发挥财政补助资金的利用价值。

医保支付制度激励约束不足 第一，虽然新医改制度要求医保预算需秉承“结余留用、超支不补”的原则，要求医院严格约束自身行为，但是公立医院的实际预算额度会根据医院上一年度的实际费用支出情况以及其他因素来确定，由此导致公立医院每年的费用支出均超出了本年度的医保预算，一些成本支出费用低、经营成效佳的医院反而会受医保补偿机制的“牵连”，在下一年度的预算管理中受到影响。第二，部分公立医院的医保统筹水平不足，也没有全面落实预付制改革工作，一定程度上降低了医保支付在医疗费用控制以及提升医疗服务质效工作上的效能。

医院处于高成本经济运行状态 我国多数公立医院依然沿用传统的“以药养医”“管办不分”模式，导致公立医院的管理模式粗放，出现了医疗资源被浪费、医疗服务质效较低等问题。新医改背景下，取消了医院的耗材补助，也对公立医院的内部管理水平提出了更高的要求，但是依然有部分公立医院没有健全和完善自我补偿机制，导致医院连年亏损，负债率不断攀高，虽然政府发文要求医院严禁负债扩张，但是却难以遏制公立医院负债扩张现象。随着医院结余资金数额不断下降，大幅提升了公立医院的负债风险，严重的甚至会诱发财政危机。

新医改背景下公立医院补偿机制应用优化建议

加大财政补助力度 首先，为了有效弥补过往财政补助不足的问题，地方政府要根据区域实际情况制度增加补偿金额。针对公立医院要继续保留基础的财政性补助，严格按照中央政策规定的六项内容进行补助，严禁出现挤占补助投入的行为。其次，政府部门要做好责任划分工作，中央财政转移支付要尽量向运营效率佳、经营难度高、效益好的公立医院倾斜。各地方政府要根据区域公立医院的服务质量、运营成效、收支差异等参数合理规划，地方政府可以构建以成本绩效为导向的财政资金配置体系，不断细化和优化区域医疗卫生资源配置。最后，地方政府部门要及时向公立医院拨付财政资金，并同步做好资金用途、流向监管工作，切实提升财政资金使用效率，让公立医院通过合理应用财政资金提升医疗服务水平。

构建合理的价格调整机制 第一，公立医院在健全和完善补偿机制的过程中，必须依靠财政卫生支出。要求公立医院要对自身的收费机制进行优化和完善，避免出现医疗服务价值和价格不匹配的情况。医疗服务市场是以供方为主体的市场，公立医院在完善补偿机制的过程中，可以结合自身的实际情况构建对应的医疗服务价格体系，根据市场和医疗服务价值适当增加医疗费、护理费以及手术费价格，然后构建对应的价格反馈机制，根据反馈结果不断调整价格，突出价格体系的合理性和适用性。第二，公立医院可以适度降低部分高成本医疗检查项目的收费标准，严格控制其利润率，这样一方面可以稳定医疗服务价格，另一方面还可以有效缓和医护人员和患者之间的矛盾，让公立医院投入更多精力服务患者，提升医疗服务水平。第三，公立医院可以优化和调整内部组织架构，通过优化组织架构提高内部管理质量，结合医院的战略发展目标增强公立医院的公益性质，在满足医院收入增长需求的同时达成财政补助增长目标，借此来调整医院发展目标和精神需求二者之间的关系，发挥医疗机制的核心价值，有效缓解市场机制和价格机制二者之间的矛盾。公立医院还可以系统参考相关制度和规范，明确医院补偿机制范畴，调整补偿力度。第四，公立医院在优化补偿机制的过程中，还可以通过应用商业保险等措施来缓解医院的收支压力。公立医院可以结合地方经济发展水平健全和细化审核标准，实现成本费用支出精细化管理，切实提升公立医院的管理成效。

健全绩效考核评价机制 第一，公立医院要立足于财税体制，不断健全和完善补偿机制，然后通过优化原来的预算绩效管理模式来确保各科室能够充分履行自身的支出责任，不断提升公立医院的内部资源配置效率和资源利用率。第二，公立医院要结合实际情况明确发展规划，并深入做好预算绩效管理工作。例如，公立医院可以建立健全预算项目库，并借此来有效缓解医院资金筹集难的问题，助推公立医院高质量发展。第三，公立医院可以将财务预算管理考核和财政补助有效衔接，通过强有力的约束来对公立医院的资金使用动向进行监管。

推进医保支付方式改革 第一，公立医院要深入做好医保支付方式改革工作，改变传统的按项目付费模式，切实提升医疗资源使用率，最大限度实现让病人少花钱，医保基金少支出。鉴于此，公立医院可以尝试推行以疾病种类付费为主、按病床付费等组合式醫保基金支付模式。医院还可以大力推广DRG/DIP支付模式，进一步提升医院成本控制质效，从规范诊疗、规范用药、规范检查等环节入手，切实提升公立医院的精细化管理水平。第二，公立医院可以尝试构建医保基金预付制度，相关部门可以通过调取往年数据，在每年年初向公立医院拨付一定数额的周转资金，借此来缓解医院因提前垫付资金产生的经济压力。

加强医院成本管理 公立医院如果想要从财税体制改革层面入手不断健全和完善补偿机制，就一定要做好成本管理工作。新医改政策对公立医院的医疗体系改革工作提出了更高要求，要求公立医院必须优化和健全管理模式，逐步减少医院内部药品加成问题，转变补偿方式。公立医院在开展成本管理的过程中，政府部门要积极参与其中，严格管控医院成本，做好医疗服务价格内容制定和价格调整工作，并以此为基础细化成本管控方案。鉴于此，公立医院可以从以下几方面入手开展成本管理：

首先，公立医院要逐步完善补偿机制，并以此为基础增强成本管理力度。①公立医院需要以财税体制改革工作为切入点开展相关工作。当地政府部门和管理机构要明确自身的职能定位，充分履职，积极主动地参与到公立医院补偿机制建设工作之中，结合当前的新医改政策和制度制定相应的成本管控方案，凸显公立医院的公益性和服务性特征，助力公立医院健康发展。②公立医院在健全补偿机制的过程中，要结合自身发展特点做好补偿机制政策解读工作，确保补偿机制的合理性以及科学性，严格按照政策规定内容做好基础服务建设工作。③考虑到公立医院在补贴改革环节中的参与性不足，公立医院可以从资金统筹规划工作入手，集中精力做好医院财政资金优化使用工作，打破公立医院财政资金使用效率低的局面。④公立医院可以结合自身情况对各项医疗服务价格进行合理调整，在满足医院发展需求的前提条件下合理定价，助力公立医院健康稳定发展。

其次，公立医院要逐步优化和完善成本核算模式。公立医院要构建符合医院实际情况的核算机制，为补偿机制的落实夯实基础。公立医院的管理层要迎合“新医改”潮流，做好政策和形势分析工作，从新医改政策层面入手将成本管理工作和市场机制有效衔接在一起，借此来提升公立医院的成本管理水平。在实际的成本管理环节，公立医院要不断优化成本核算模式，并构建对应的成本核算体系，用科学的成本核算方法减少非必要成本费用支出，减少医院高成本负荷运行现象。最后，公立医院要健全成本管理体系。公立医院本质上就属于一个经济实体，在日常的经营环节，公立医院既要彰显公益性特征，又要在经营发展中充分满足各方的需求。公立医院必须采取对应措施解决医院负债率过高和财政亏损等问题，实现公立医院的成本效益目标。例如，公立医院要重点做好成本核算管理工作，结合实际的成本管理工作开展情况细化成本核算方案，必要时公立医院还可以成立专门的成本核算管理小组或部门，将管理责任落实到部门或个人，有效提升公立医院的成本管理质量。

综上所述，公立医院作为我国医疗卫生服务体系的重要组成部分之一，做好补偿机制建设工作对助力医院稳步发展有着重要作用。公立医院要立足于当前的新医改政策，通过做好内部资源优化配置、加强成本管理以及构建合理的价格调整机制等工作来有效提升公立医院的管理服务质效，确保公立医院可以在政府部门的帮助下完善补偿机制，实现高质量发展。