40岁及以上瘢痕子宫再次妊娠孕妇阴道分娩的安全性分析

冷 芹 于威威 张雪芹

厦门大学附属妇女儿童医院 厦门市妇幼保健院产科，福建厦门 361000

近年来，随着我国鼓励生育政策的放开实施，高龄妊娠妇女比例显著增加，且由于辅助生殖助孕的发展以及推迟妊娠的妇女人数的增多，40岁及以上妇女妊娠、分娩人数逐年增加[1]。由于孕产妇选择剖宫产分娩的比例逐年上升，导致瘢痕子宫妊娠的高龄孕妇增多。高龄合并瘢痕子宫导致了孕产妇再次妊娠的风险增加，同时其分娩方式及分娩结局也是目前产科医生面临的挑战。虽然高龄孕妇有较高的并发症风险，如染色体异常、流产、胎儿生长受限和妊娠34周前分娩，并且产时剖宫产的发生率高于适龄妊娠女性[2]，但几乎没有证据表明高龄妇女尝试阴道分娩没有价值。本研究回顾性分析厦门大学附属妇女儿童医院（我院）40岁及以上高龄孕产妇剖宫产术后再次妊娠的分娩情况，探讨此年龄段孕产妇剖宫产后再次妊娠分娩的结局及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2020年1月至2022年10月收治的40岁及以上剖宫产术后再次妊娠的足月阴道分娩孕妇30例为阴道分娩组，年龄 40～44岁，孕周 38+1～ 40+3周，体重指数 27.24～ 30.10 kg/m2；40岁及以上剖宫产术后再次妊娠的足月再次剖宫产孕妇60例为剖宫产组，年龄 40～45岁，孕周 37+2～ 40+2周，体重指数 24.24～ 33.81 kg/m2；与此同时，选取同期非高龄（＜35岁）瘢痕子宫再次妊娠足月经阴道分娩的60例孕妇为对照组，年龄 26～34岁，孕周 37+1～40+6周，体重指数22.36～33.87 kg/m2。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：年龄符合各分组条件，所有产妇均为单胎足月分娩，此次再次妊娠距离上次剖宫产手术时间为 2～17 年，再次剖宫产指征为瘢痕子宫，且切口均为子宫下段横切口。排除标准：存在二次及二次以上剖宫产史，此次妊娠合并其他严重并发症、合并症。

1.2 观察指标

阴道分娩组与剖宫产组的分娩结局，包括24 h产后出血量、住院时间、产后并发症（产褥感染+产后尿潴留）、新生儿出生体重、新生儿阿氏评分、新生儿重症监护室入住率，同时比较阴道分娩组与对照组的分娩结局，包括24 h产后出血量、住院时间、产程时间、新生儿出生体重、新生儿阿氏评分、新生儿重症监护室入住率、会阴侧切率情况。其中新生儿阿氏是以出生后1 min内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0～2分，满分为10分；新生儿重症监护室入住率指新生儿在住院期间因低出生体质量、新生儿窒息、病理性黄疸等原因转入重症监护室[3]。

1.3 统计学方法

使用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阴道分娩组与剖宫产组一般资料比较

阴道分娩组与剖宫产组比较，产妇的年龄、孕周、孕次、产次、体重指数、距上次剖宫产时间差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。见表 1。

表1 阴道分娩组与剖宫产组一般资料比较（）

表1 阴道分娩组与剖宫产组一般资料比较（）

组别 n 年龄（岁） 孕周（周） 孕次（次） 产次（次） 体重指数（kg/m2） 距上次剖宫产时间（年）阴道分娩组 30 41.83±1.68 39.02±0.95 4.00±1.43 1.60±0.49 28.74±1.19 11.86±3.40剖宫产组 60 42.03±1.53 39.15±0.79 3.50±1.14 1.43±0.62 27.94±2.77 10.21±4.55 t值 0.566 0.663 0.075 0.197 0.001 0.047 P值 0.573 0.509 0.077 0.205 0.098 0.083

2.2 阴道分娩组与剖宫产组产后出血量、产后并发症发生率、新生儿重症监护室入住率、住院时间、新生儿出生体重、新生儿阿氏评分比较

阴道分娩组的产后出血量、产后并发症发生率、新生儿重症监护室入住率、住院时间明显低于剖宫产组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；两组新生儿出生体重、新生儿阿氏评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表 2。

表2 阴道分娩组与剖宫产组分娩结局比较

2.3 阴道分娩组与对照组一般资料比较

阴道分娩组与对照组比较，产妇的孕周、孕次、体重指数比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）；两组的年龄、产次、距上次剖宫产时间差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表 3。

表3 阴道分娩组与对照组一般资料比较（）

表3 阴道分娩组与对照组一般资料比较（）

组别 n 年龄（岁） 孕周（周） 孕次（次） 产次（次） 体重指数（kg/m2） 距上次剖宫产时间（年）阴道分娩组 30 41.83±1.68 39.02±0.95 4.00±1.43 1.60±0.49 28.74±1.19 11.86±3.40对照组 60 30.96±2.38 39.14±0.79 3.46±1.18 1.25±0.43 28.10±2.38 5.86±2.24 t值 0.351 0.012 0.156 0.014 0.003 0.001 P值 0.000 0.551 0.065 0.001 0.166 0.000

2.4 阴道分娩组与对照组产后出血量、住院时间、新生儿阿氏评分、新生儿重症监护室入住率、会阴侧切率、新生儿出生体重、产程时间比较

两组产后出血量、住院时间、新生儿阿氏评分、新生儿重症监护室入住率、会阴侧切率、新生儿出生体重差异均无统计学意义（P＞ 0.05）；阴道分娩组产程时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表4。

表4 阴道分娩组与对照组分娩结局比较

3 讨论

目前推迟妊娠的妇女比例逐渐增加，以及剖宫产率也在增加，导致随着产妇年龄的增长，再次妊娠剖宫产率也在增加。不孕、胎儿珍贵、高龄产妇围产期并发症较多或高龄孕妇分娩紧张、恐惧及其他社会因素是40岁及以上孕妇剖宫产率明显增加的原因[4]。此外，高龄孕妇易发生难产、产程延长、产后出血等并发症，多数学者主张选择性剖宫产，但其易产生并发症[5-6]。出于对分娩过程的恐惧心理及孕产知识的缺乏和错误认识，高龄产妇更倾向于选择剖宫产终止妊娠，但是以高龄产妇瘢痕子宫再次妊娠为主的许多研究表明，高龄、瘢痕子宫不是剖宫产的绝对指征，在符合条件的情况下，此类孕妇可以经阴道分娩[7-8]。有研究显示与选择性重复剖宫产相比，剖宫产术后再次妊娠阴道分娩可改善产妇和新生儿结局，且成功率达到60%～80%[9-12]。但目前国内对年龄≥40岁以上瘢痕子宫阴道分娩的研究较少。

本研究回顾分析了年龄≥40岁以上瘢痕子宫孕妇的病例资料，发现与再次剖宫产比较，成功阴道分娩产妇的产后出血量、产后并发症发生率、新生儿重症监护室入住率、住院时间明显较少，这与多数研究结果一致。Ahmadzia[13]通过对2436名≥40岁及65403名＜40岁孕妇围产期并发症分析，发现虽然≥40岁的再次剖宫产或剖宫产后阴道试产的女性更容易发生母体并发症，包括术中输血、母亲重症监护室入住、异常胎盘植入和复杂性剖宫产，但两组新生儿结局比较差异无统计学意义，且母儿并发症绝对风险较低。Gabriel[14]回顾分析了335名≥40岁且既往无阴道分娩史的瘢痕子宫产妇资料，在61名剖宫产术后再次妊娠阴道试产中有31名成功阴道分娩，阴道试产成功率62.3%，分析前次剖宫产指征及预估胎儿体重是能否阴道分娩的独立危险因素，建议对≥40岁有指征的孕妇鼓励其阴道试产。

荟萃分析显示[15]在首次妊娠时进行剖宫产分娩的女性中，年龄越大，随后妊娠时的剖宫产术后再次妊娠阴道分娩发生率越低。一些研究表明[16]，随着孕妇年龄增长可能影响子宫肌层的收缩力，从而延长分娩持续时间，但是一些关于使用从孕妇活检获得的子宫肌层样本进行的体外实验并未发现年龄增长可能引起子宫平滑肌生物学变化与其与子宫收缩力之间的关系[17]。然而，一些临床发现支持随着年龄增长子宫收缩力减退的变化。Greenberg等[18]研究发现随着母亲年龄的增长，第一产程的持续时间、第二产程的时间和催产素使用量均显著增加。本研究结果与该研究一致，但考虑与样本量偏少及未区分有无使用镇痛分娩有关，有待更大样本数据的统计来验证。聂晓露等[19]比较瘢痕子宫阴道分娩孕妇与初产妇、经产妇产程差别，发现瘢痕子宫产妇产程明显短于初产妇，建议对于符合阴道试产条件的瘢痕子宫孕妇进行阴道试产是安全可行的，但其研究未区别各组的年龄。

综上，目前指南推荐对有指征的瘢痕子宫妊娠孕妇进行阴道试产[20]，而≥40岁的孕妇不应成为尝试阴道分娩的障碍，应鼓励这些妇女进行阴道试产。