超声引导下右美托咪定复合罗哌卡因行竖脊肌平面阻滞对经皮肾镜取石术后镇痛效果的影响

黄重峰，潘闰梅，刘毅，程小玲，张庆庆，焦丰

江西省赣州市立医院麻醉科，江西赣州 341000

肾结石作为临床工作中常见的泌尿系统疾病，其发病率较高，经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是目前治疗肾结石常用的一种微创治疗方法，其麻醉方式通常以全身麻醉或椎管内麻醉较为常见。研究显示，经皮肾镜手术单纯实施全身麻醉后，术后发热率明显上升，住院时间明显延长，而且还存在早期疼痛明显导致消耗镇痛剂较多等问题。采用椎管内麻醉时操作较为复杂、起效时间较长，不易控制麻醉平面，操作稍有不慎还可能导致患者脊髓损伤[1]。竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB）是近年来作为一项新颖的筋膜阻滞技术得到发展，其通过局部麻醉药注射到竖脊肌与椎体横突间的间隙，从而阻断手术相关区域痛觉的传入，达到镇痛效应，多与全身麻醉联合使用以提升围术期镇痛效果，减少患者围术期应激反应及全身麻药物的使用剂量，有效减少并发症的发生，提高患者的安全性[2]。目前正逐步应用于胸腹部[3-4]、脊柱[5]等手术镇痛，但在泌尿外科经皮肾镜手术中的应用报道较少。右美托咪定-是一种新型高选择性性α2 肾上腺素能受体激动剂，研究显示，在局部麻醉药中添加右美托咪定作为佐剂能够显著延长麻醉时效[6]。本研究通过观察右美托咪定复合罗哌卡因行竖脊肌平面阻滞联合全身麻醉应用于经皮肾镜手术对患者术后镇痛效果的影响，旨在为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019 年1 月至2021 年12 月选择90 例年龄35～65 岁，体质量指数<30kg/m2，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ级在江西省赣州市立医院行经皮肾镜取石术患者。排除标准：①有严重心、肺、脑、肝、肾功能障碍；②凝血功能障碍；③穿刺部位皮肤感染或损伤；④沟通困难的患者。所有患者采用随机数字表法分为右美托咪定复合罗哌卡因组（DR 组n=45）和罗哌卡因组（R 组n=45）。本研究经江西省赣州市立医院伦理委员会批准（伦理审批号：20190012），并与患者或家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

术前常规禁饮2h、禁食8h，进入手术室后建立外周静脉通道，监测心电图、心率、血氧饱和度。桡动脉穿刺监测有创动脉血压。首先，在超声引导下行竖脊肌平面阻滞，患者采用侧卧位，手术侧位于上方，采用“十二肋法”和“骶椎法”确定并标记T9棘突的位置。进行常规消毒铺巾，超声高频线阵探头正中矢状位置选择在T9棘突附近2～3cm，超声图像可以清楚地看到竖脊肌靠近T9横突的表面。表面麻醉后，用平面内进针技术缓慢插入穿刺针，当针尖接触横突表面时，稍微退针，回抽无血液回流：DR 组注射0.5%μg/kg 右美托咪定+0.375%罗哌卡因混合液20ml；R 组注入0.375%罗哌卡因20ml；注射后，通过注射液分离竖脊肌和横突。两组患者均在气管插管全身麻醉下完成手术。采用咪达唑仑+丙泊酚+舒芬太尼+罗库溴铵进行麻醉诱导，术中丙泊酚4～6mg/（kg·h）+瑞芬太尼0.2μg/（kg·min）维持麻醉，间断性注射罗库溴铵以维持肌肉松弛，术中维持血压和心率保持在正常值±20%以内。术后两组患者均进入麻醉后监测治疗室苏醒和拔管，均予患者自控静脉镇痛，配方为：舒芬太尼2.0μg/kg+昂丹司琼 16mg+0.9%生理盐水共 100ml，速率3ml/h，锁定时间10min 当患者的疼痛评分较高且PCIA 难以维持时，舒芬太尼0.1μg/kg 单独用于补救性镇痛。

1.3 观察指标

记录两组瑞芬太尼用量及手术时间。记录术后3、6、9、12、24、48h 静息和翻身时的视觉模拟评分（visual analogue scales，VAS）。记录术后补救性镇痛例数、术后镇痛泵首次按压时间、24h 内镇痛泵有效按压次数、24h 内镇痛满意度评分和当晚睡眠质量评分。记录术后24h 内恶心、呕吐和烦躁等不良反应。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行分析处理，计数资料用例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

两组患者的性别、年龄、体质量指数、ASA 分级、手术时间、术中瑞芬太尼用量比较，差异无统计学意义，见表1。

表1 一般资料比较

2.2 两组患者术后不同时间点静息和翻身时VAS评分比较

与R 组比较，术后12、24、48h DR 组静息和翻身时VAS 明显降低（P<0.05），见表2。

表2 术后不同时间点静息和翻身时VAS 比较（±s，分）

表2 术后不同时间点静息和翻身时VAS 比较（±s，分）

注：与R 组比较，#P<0.05

2.3 镇痛效果及满意度的比较

与R 组比较，DR 组舒芬太尼补救性镇痛率明显降低（P<0.05），镇痛泵首次按压时间明显延长（P<0.05），24h 内镇痛泵有效按压次数明显减少（P<0.05），24h 内镇痛满意度评分和术后当晚睡眠质量评分明显升高（P<0.05），见表3。

表3 镇痛效果及满意度的比较

2.4 术后24h 恶心、呕吐、烦躁不良反应发生率比较

两组患者恶心、呕吐及烦躁等不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 术后24h 恶心、呕吐、烦躁不良反应发生率比较[n（%）]

3 讨论

近年来随着微创手术的不断发展，经皮肾镜手术在肾结石治疗中得到了广泛应用，由于其术后疼痛程度较开放手术小及手术持续时间较短，故在临床得到广泛应用[7]。与传统开放手术不同，经皮肾镜手术在麻醉完成后需要变换体位，从开始的截石位转换为俯卧位，此体位的变化对患者呼吸、循环的影响较大，而且PCNL 术通常需要在11 肋间或12肋下建立碎石通道进行碎石，术后仍然存在不同程度的疼痛。目前临床上常用的两种麻醉方式是全身麻醉和椎管内麻醉[8]，而全身麻醉由于阿片类药物的使用，导致患者整个围术期肺部并发症以及术后恶心、呕吐等不良反应发生率较高，椎管内麻醉又可能导致阻滞平面不够镇痛不足以及对呼吸循环影响较大，因而，寻找一种更为有效的麻醉和镇痛方法以减轻患者的疼痛，从而保证患者安全显得尤为重要。

武昊天等[9]的研究表明，经皮肾镜手术中的疼痛主要来源于11肋间或12肋下建立肾镜取石通道所造成的躯体疼痛，及肾、输尿管在T10～L1、T10～L2因手术操作所造成的内脏疼痛。竖脊肌主要由三部分组成，分别是髂肋肌、最长肌、棘肌，充填于肋角与棘突之间的间隙内，起自枕骨下至骶骨，又名骶棘肌，是位于脊柱两侧的一组对称的长肌[10]。竖脊肌平面阻滞作为一种新型筋膜平面阻滞技术，通过高频超声探头的引导，在竖脊肌和椎体横突之间的筋膜平面注射局部麻醉药，通过扩散至头尾两端3～4 个椎旁间隙，从而阻滞相应的背侧支、腹侧支支配的脊神经感觉范围，阻断内脏和躯体疼痛的转导达到相应的镇痛效果。研究表明[11]，竖脊肌平面阻滞可以减少静脉自控镇痛中阿片类镇痛药量，提高镇痛效果且安全性较高。右美托咪定为新型选择性α2肾上腺能受体激动剂，具有抗焦虑、降低交感神经兴奋性作用，镇痛镇静效果佳，无呼吸抑制。

本研究结果显示，右美托咪定复合罗哌卡因能显著延长术后镇痛持续时间、镇痛泵首次按压时间及明显减少24h 内镇痛泵有效按压次数，其与一项Meta 分析结论基本相同。本研究结果显示，右美托咪定复合罗哌卡因在12、24、48h 静息和翻身时的镇痛效果明显优于单纯的使用罗哌卡因，而两组3、9h 镇痛效果比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究结果显示，随着镇痛时间的延长，右美托咪定复合罗哌卡因的患者在48h 内追加舒芬太尼补救镇痛率显著降低，且24h 内镇痛满意度评分和当晚睡眠质量评分显著升高，表明右美托咪定复合罗哌卡因进行竖脊肌平面阻滞具有协同作用，可延长局部麻醉药的作用时间，增强镇痛效果。相关研究表明，其发挥作用的可能机制是：①直接抑制外周神经传入纤维，增加钾离子通道开放，增强局部麻醉药对钠离子通道的抑制，阻断兴奋的传导，发挥镇痛作用[13]。②参与阻断敏感性电压门控钠通道，从而抑制神经细胞膜动作电位，进而产生局部麻醉药样效应[14]。③通过激动对外周血管平滑肌细胞α、β受体引起注射部位周围的血管收缩，达到延迟局部麻醉药的吸收、延长局部麻醉药的作用，从而增强神经阻滞效果。

综上所述，右美托咪定复合罗哌卡因用于超声引导下行竖脊肌平面阻滞对经皮肾镜手术患者具有舒适、安全可靠的镇痛效果，可以改善患者的术后疼痛，延长术后镇痛时间，患者满意度高，更有利于患者术后的早期康复。