Roy适应模式对糖尿病肾病腹膜透析患者自我感受负担的影响

谢丽娟 尤粒吉 施素华 黄巍

糖尿病肾病（diabetes nephropathy，DN）是糖尿病微血管并发症，也是继发终末期肾脏疾病的主要原因[1]。DN患者肾功能减退，易出现少尿或无尿情况，毒素或代谢终产物无法排出体外，导致肾衰竭甚至死亡，严重影响患者生命健康[2]。临床常通过肾移植、腹膜透析、血液透析等方式清除机体内毒素类物质，改善症状。但长期腹膜透析导致患者处于慢性微炎性反应状态，还会增加贫血、营养不良、感染等并发症发生风险。患者受并发症、复发、经济状况、社会定位等因素困扰，自我感受负担较重；缺乏对疾病、透析相关知识的认知，自我护理能力弱，易产生负性心理，不利于治疗，需采用有效的护理干预改善此类现象发生。Roy适应模式由美国学者CALLISTA Roy提出，将适应周围环境作为基础，旨在提高患者适应能力，进而提高健康水平[3]。既往研究将Roy适应模式应用于胃癌化疗，可改善患者自我效能，减轻自我负担[4]。但鲜见Roy适应模式在DN腹膜透析中的应用。研究表明自我感受负担、自我护理能力均是动态、多维度、可测量的生理学概念，本研究拟探讨Roy适应模式对DN腹膜透析患者自我感受负担、自我护理能力量表（exercise of self-care agency，ESCA）评分[5]的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机数字表法将2021年1月—2022年1月解放军陆军第七十三集团军医院收治的56例DN腹膜透析患者分入两组（各28例）。对照组男性18例，女性10例，年龄41～70岁，平均（51.32±5.34）岁，身体质量指数（body mass index，BMI）23～ 26 kg/cm2，平均（24.83±1.54）kg/cm2，DN 病程4～13年，平均（8.72±2.24）年，腹膜透析治疗时间3～42个月，平均（27.58±2.67）个月；观察组男性17例，女性11例，年龄40～68岁，平均（51.25±5.35）岁，BMI 23～26 kg/cm2，平均（24.76±1.58）kg/cm2，DN病程3～14年，平均（8.77±2.29）年，腹膜透析治疗时间3～40个月，平均（27.46±2.73）个月。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。所有患者对本研究知情同意，研究经医院伦理委员批准。

纳入标准：（1）符合DN诊断标准[6]：空腹血糖≥7.0 mmol/L，糖耐量试验示血糖水平≥11.0 mmol/L，糖化血红蛋白含量≥6.5%，伴肾功能不全、视网膜病变。（2）肾小球滤过率＜15 mL/min，透析时间≥3个月，尿素清除指数（kidney trouble/vurea，KT/V）≥1.7 mL/（s·1.73 m2）。（3）生活能够自理，语言、沟通良好。

排除标准：（1）合并严重心肝肺肾等全身性疾病者。（2）恶性肿瘤、感染、糖尿病酮症酸中毒者。（3）其他相关原因引起的持续性及间歇性临床蛋白尿者。（4）合并急性腹膜炎、急性肺水肿、急性脑血管病、急性心肌梗死等者。（5）未按规定用药、进行指标检测者。（6）妊娠、哺乳期女性。

1.2 方法

对照组行常规护理干预，定期监测血糖、血压、脉搏等体征变化，发放腹膜透析安全手册，告知腹膜透析目的、过程、注意事项等，给予健康教育、心理护理、糖尿病饮食指导、运动指导等，行血管通道常规护理及感染预防，出现低血糖等异常情况及时采用对症处理。

观察组在对照组基础上行Roy适应模式干预，流程为评估（行为评估、刺激评估）、干预（诊断、制定目标、措施）6个步骤。（1）评估：建立Roy适应模式干预小组，包括肾内科医师、主管护师、心理指导师、护士，经统一DN、腹膜透析、Roy适应模式相关知识培训。耐心向患者及家属讲解Roy适应模式干预主要内容和优点，全面评估患者病情、身心状况等，结合本次研究重点自我感受负担、自我护理能力制定护理方案。一级评估：入院时查阅患者资料，记录院外体质量、血糖、水盐摄入等。医患一对一交流，评估患者生理功能、自我概念、角色功能、相互依赖等行为适应性程度。二级评估：分析诱发腹膜透析不良反应的刺激因素，树立正确的腹膜透析护理理念，促进无效应行为转变为适应性行为。通过运动、心理指导、合理饮食改善化疗导致的营养不良、耐受性下降，减轻困乏、体虚、睡眠质量下降等，提高免疫力和化疗耐受性。疏导心理负担与现存问题，组织病友交流会，改善恐惧焦虑心理。（2）干预：健康教育：制作DN腹膜透析健康教育手册，开展知识讲座，1次/周，采用通俗易懂语言讲解包括自我护理要点、临床配合重点，重点讲解良好生活习惯、健康卫生习惯、规范饮食对DN治疗的益处，提高认知水平。自我护理：指导患者遵医用药、合理饮食（低糖、低盐、低脂、高纤维，控制碳水化合物、蛋白质、脂肪比例）、嘱戒烟戒酒，自我监测血糖、血压、腹围、体质量等，识别腹膜炎症。开展透析技能培训，示范腹膜透析操作过程，护理人员指导患者在模型器具上反复练习，直到可独立完成操作。（3）评价：出院前建立微信群，定时通过文字、图片、视频等方式发送腹膜透析相关知识，解答患者居家腹膜透析时所遇问题。每2周上门随访1次，提前电话通知，了解患者饮食、腹膜透析操作等方面及并发症发生情况，持续3个月。

1.3 观察指标

1.3.1 自我感受负担

采用自我感受负担量表（self-perceived burden scale，SPBS）评估[7]，包括情感因素（5条）、身体因素（3条）、经济负担（2条）3个维度，共10个条目，总分10～50分，SPBS评分越高自我感受负担越重。

1.3.2 自我护理能力

采用KEARNEY等设计的ESCA评分量表评估[8]，包括自我护理技能、自护责任感、自我概念和健康知识水平4个维度，采用1～4分计分法，分数越高自我护理能力越高，克伦巴赫系数（Cronbach's α）=0.881，效度=0.816。

1.3.3 生活质量

采用生活质量综合评定问卷-74（generic quality of life inventory-74，GQOLI-74）评估[9]，包括躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活4个维度，总分100分，分数越低生活质量越差。

1.3.4 满意度

采用护理满意度自制调查表评估，包括服务态度、健康宣教、主动告知、操作技术等10项内容，共25个项目，从“不好”“一般”“较好”“好”分别计1～4分，总分100分，＜70分为不满意，70～90分为一般满意，＞90分为非常满意。总满意度=（总例数-不满意例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件分析，性别、满意度等计数资料以n（%）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法，年龄、DN病程、SPBS评分、ESCA评分、GQOLI-74评分等计量资料以（）表示，采用t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组DN腹膜透析患者护理前后SPBS评分比较

护理前观察组与对照组患者情感因素、身体因素、经济负担维度评分及总分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后两组患者情感因素、身体因素、经济负担等SPBS维度评分及总分均下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组DN腹膜透析患者护理前后SPBS评分比较（分， ）

表1 两组DN腹膜透析患者护理前后SPBS评分比较（分， ）

组别 例数 情感因素 身体因素 经济负担 总分护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后观察组 28 18.14±1.51 14.26±1.01 9.13±0.86 6.11±0.47 7.51±0.87 6.07±0.51 34.78±3.46 26.44±2.43对照组 28 17.97±1.47 15.60±1.25 9.09±0.90 7.87±0.77 7.59±0.84 6.56±0.63 34.65±3.56 30.03±3.05 t 值 - 0.739 4.412 0.295 10.324 0.606 3.199 0.240 4.871 P值 - 0.461 ＜ 0.001 0.769 ＜ 0.001 0.545 0.002 0.811 ＜ 0.001

2.2 两组DN腹膜透析患者护理前后ESCA评分比较

护理前两组患者ESCA评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后两组ESCA各维度评分均升高，且观察组ESCA各维度评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组DN腹膜透析患者护理前后ESCA评分比较（分， ）

表2 两组DN腹膜透析患者护理前后ESCA评分比较（分， ）

组别 例数 自我护理技能 自护责任感 自我概念 健康知识水平护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后观察组 28 25.54±2.38 38.12±3.28 15.15±1.16 20.67±2.09 18.17±1.29 25.53±2.36 43.71±4.38 70.35±7.26对照组 28 25.48±2.41 29.34±2.63 15.21±1.21 17.91±1.65 18.23±1.32 21.79±1.84 43.65±4.42 56.54±5.33 t 值 - 0.162 11.313 0.251 9.624 0.624 8.335 0.321 15.463 P值 - 0.871 ＜ 0.001 0.912 ＜ 0.001 0.513 ＜ 0.001 0.683 ＜ 0.001

2.3 两组DN腹膜透析患者护理前后GQOLI-74评分比较

护理前观察组与对照组患者GQOLI-74维度评分及总分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后两组患者躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活等GQOLI-74维度评分均升高，且观察组躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活等GQOLI-74维度评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组DN腹膜透析患者护理前后GQOLI-74评分比较（分， ）

表3 两组DN腹膜透析患者护理前后GQOLI-74评分比较（分， ）

组别 例数 躯体功能 心理功能 社会功能 物质生活护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后观察组 28 10.23±1.12 16.76±1.61 9.84±0.89 18.45±1.87 12.41±1.17 17.23±1.74 13.15±1.26 18.47±1.83对照组 28 10.17±1.15 15.10±1.43 9.91±0.94 16.24±1.65 12.49±1.21 15.34±1.53 13.25±1.31 16.83±1.65 t 值 - 0.343 4.079 0.235 4.689 0.423 4.316 0.462 3.522 P值 - 0.732 ＜ 0.001 0.713 ＜ 0.001 0.672 ＜ 0.001 0.592 0.001

2.4 两组患者护理满意度比较

观察组护理满意度（96.43%）高于对照组（71.43%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组护理满意度比较[例（%）]

3 讨论

糖尿病（diabetes mellitus，DM）为引发终末期肾脏病的主要病因，随DM患病人数的增长，DN发病率也逐年上升。临床常采用腹膜透析治疗终末期肾病，利于清除机体代谢废物和多余水分，保护剩余肾功能[10]。但受疾病、工作、经济等各种压力影响，易出现不同程度负面情绪，且患者对DN、透析缺乏足够认知，遵医行为差，自我护理能力低，导致长期居家腹膜透析期间出现感染、出血等并发症，降低患者生活质量[11]。常规护理注重临床护理，以医师为主，患者单方面顺从安排，无法积极主动参与到护理中，对患者自护能力、负性心理等无过多干预，护理实施缺乏系统性、全面性，并发症预防效果较差[12]。

本研究结果显示，护理后观察组与对照组患者情感因素、身体因素、经济负担等SPBS维度评分及总分均下降，且观察组SPBS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示Roy适应模式可减轻DN腹膜透析患者自我感受负担。长期透析会增加电解质紊乱、腹膜炎等发生风险，增加身体负担；且患者因过度依赖照顾者易产生负罪感，加上治疗费用带来的经济负担，患者自我感受负担加重[13]。既往研究表明，Roy适应模式护理可减轻膀胱癌灌注化疗患者的自我感受负担，与本研究结果一致[14]。分析原因可得：Roy适应模式认为人为包含生物、心理、社会属性的整体适应系统，受到环境刺激后，机体通过生理、认知调节系统做出应对，在自我概念、角色功能、生理功能、相互依赖方面发生变化，做出适应性反应[15-16]。该模式通过行腹膜透析知识宣教、调整饮食、辅助锻炼、心理疏导，有效改善患者身体素质、营养状态、睡眠状态，减轻患者对自身患病、对加重家人身心负担的愧疚感[17]。

本研究结果显示，护理后两组患者ESCA各维度评分均升高，且观察组ESCA评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示Roy适应模式可提高DN腹膜透析患者自我护理能力。患者自我护理能力低下与疾病知识认知、行为能力缺乏有关，常规护理干预的开展未结合患者的适应行为能力[18]。Roy适应模式通过输入、输出途径，结合刺激、应对、适应、反应流程，评估患者生理、心理、社会适应性程度，找到主要刺激，再予以针对性健康教育和自我护理指导，从而改变患者认知行为方式、提高自护能力[19-20]。

本研究发现，护理后两组患者GQOLI-74维度评分均升高，且观察组GQOLI-74评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示：DN和腹膜透析给患者带来了沉重的身心负担，易产生负性情绪，治疗配合度低，Roy适应模式可让DN腹膜透析患者积极治疗，恢复身心健康[21]。本研究发现，观察组护理满意度（96.43%）高于对照组（71.43%），差异有统计学意义（P＜0.05），提示Roy适应模式可提高DN腹膜透析患者的护理满意程度。Roy适应模式为以人为本的现代护理理念，与“生物-心理-社会”医学模式相契合，易被患者接受[22]。

综上所述，对DN腹膜透析患者实施Roy适应模式护理可有效降低其自我感受负担，提高自我护理能力，且护理满意度高。