医保智能审核与监控平台在医院信息化建设中的应用研究

杨瑞青 邢瑞芳

目前，我国基本建立起了具有社会统筹功能的医疗保险基金，医保体系覆盖了整个国家。随着全国医疗保险参加人员的持续增加和国家医疗保险优惠政策的落实，对定点医院服务质量和服务水平的提升将更加紧迫。作为医疗保障的一方，医保承担着指导我国卫生事业发展的职责与义务，并监督医疗服务供给的提供，使两者之间的发展相适应。医保部门在医疗-医保协同管理过程中起到主导作用，并以相互适应的机制建立合作、协调关系。2014年8月，国家人社部下发《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》[1]，明确提出将在基本医疗保险制度中推出智能评估方法，在医保系统中引入智能审核工具，建立与医疗机构、医护人员的沟通渠道，以解决目前医务工作者和医保人员之间信息不对称的问题。

1 医保智能审核的研究背景及政策保障

随着我国医疗卫生体制的不断完善，医保支付制度改革也进入了一个新的阶段。医疗保险支付方式，从原来的“后付制”逐渐向“总额预付制”“按病种付费”“按服务单位付费”“按人头付费”等多种付费方式构成的“复合付费”结构模式转变[2]。同时，医保管理也从过去的“粗放”管理向更加规范、精细化的医疗服务管理模式转型。为强化对医疗保险基金的监督管理，促进医疗保险基金的有效运用，人力资源社会保障部、国家卫生计生委等部门积极推进医疗保险基金的智能化审核工作。2012年启动了基本医疗保险智能审核监控的试点工作，2015年发布了《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》，并于2016年在全国开展了医保智能审核和监管工作[3]。《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》（财社〔2016〕242号）在2016年12月发布，其中提出“各地区要根据全国的统筹部署，建立和完善医保信息体系，实行事前预警、事中监测、事后审核、全过程的实时监控”[4]。因此，完善医疗保障基金监管体系，提高监管效能，对于遏制欺诈，保障基金的安全，提高基金使用效率，促进医疗保险体系的可持续发展具有重大的意义。《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）明确指出，“强化医保对医疗行为的监管”监管重心从医疗费用管理转向医疗费用和医疗质量的双重管理[5]。国务院在2018年4月25日印发了《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号），提出“大力推行医保智能审核和实时监控，严格医疗行为和费用监管”[6]。国家医疗保障局成立后，其工作重点是确保医保基金的安全，并将全面开启医药价格监管新时代。2020年，《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）中，明确提出: 医保基金是广大人民群众的“看病钱、救命钱”，要构建一个更加规范、更加合理的社会监督机制[7]。内蒙古自治区医保局2018年启动医保智能审核系统申诉程序，并在部分三级甲等医院开展试点运行。通过对试点医院的医保智能审核系统实施和运行情况的深入调研，并根据医疗卫生服务的个性化要求，开发出适合医疗机构特点的医保智能审核系统。2021年6月，内蒙古本级医保及呼和浩特市医保智能审核监控在全市范围内的医疗机构实施运行。2022年，国家医疗保障局印发了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》的通知（医保发〔2022〕12号），为今后的智能审核监控提供了强有力的理论依据和政策保障[8]。

2 智能审核和监控系统的建设

医保智能审核系统是以现代云技术、大数据技术为基础，通过制定并实施监控规则，对诊疗过程实施全程监控的系统[9]。对医疗服务中的各利益相关者进行有效的监督，目的是为了提高审核的效率，规范诊疗行为，降低不合理的医疗费用，提高医保基金的使用效率，促进社会保障体系建设，促进社会保障事业的可持续发展。

医保智能审核平台建立了医保中心与医院之间的信息对接，包含多个环节的审核:初审为电脑自动审核，再通过在线系统反馈到医院，通过医院信息系统（hospital information system，HIS）界面申诉，最后上传医保中心进行审核和反馈。内容涵盖了化验、检查、诊断、治疗、药物使用等的监督。通过这种机制，医院医生可以及时对自己的诊疗行为进行适当理由申请，为医院挽回被核减费用的损失，同时也能及时地了解自己被扣掉的费用是由于什么原因造成的，从而在以后的工作中尽量减少这方面的失误。医保智能审核平台运行过程中也存在一些问题需要进一步改进。例如，没有事前、事中的预警环节；智审过程对某些限制性药物的规定范围一般很窄，与药物实际说明书规定的范围不同，而临床医师往往根据患者的情况来选择药物。

医保智能审核系统的建设过程中需要完善智能审核规则，优化审核流程，逐步由事后监控向事前、事中预警过渡。对医师进行事前提示，不仅可以减轻医生的负担，而且利于完善诊疗行为。在事中进行干预，可以有效地纠正违规的医疗行为，避免不必要的惩罚，减少医疗费用的损失，对医疗行为和医保监管都是十分有利的[10]。内蒙古医科大学附属医院为进一步推进医保智能审核系统的建设，把医保智能审核系统嵌入了医生站，优化了事后申诉流程，逐步以业务需求为导向完善申诉等多方位的审核模式发展。并且结合医院具体情况制定了个性化医保审核规则及指标，根据本地医保政策及时更新规则库，为临床医生提供更为全面、完整、准确的政策性法规依据，并且不断理顺严格监管和科学诊疗之间的关系。当然，每次新规则的上线，都会给医院带来一些变化。智能审核对医疗机构产生了多方面的影响：临床医护人员、医技人员、管理人员甚至参保患者都处于不断的自我完善和适应调整的进程中，并与社会保障中心进行着磨合。总之，智能审核系统对医疗机构规范诊疗行为和收费行为有很大的促进作用。医保智能审核系统通过对医疗服务信息的智能审核，可以快速、全面地审核医疗服务行为，并且对医师的检查和用药进行有效的监控。

3 智能审核在医保工作中的重要性

根据我国的相关研究，在实行智能审核后，医疗保险基金的不合理支出有了显著的降低，同时也使医保经办管理水平和决策科学化得到了极大的改善。全国范围内的智能审核应用情况：苏州市的医保信息审核体系已经从“事后审核”扩展到了“实时监控”和“事前提醒”，并随着“医师库”的逐步建成，以及“规则库”“知识库”的不断完善，使得医疗机构和医生的诊疗行为更加规范和自律。武汉市医保智能审核监控系统的优势在于具有联网审查功能，可以对同一参保人员在不同的医疗机构就诊情况进行监测。北京市医保信息系统可以根据用药时间、用量、天数等实时监测指标，对“一次性超量用药”“同院提前用药”等违规行为进行预警[11]。在严格的法律法规监管和大数据分析应用于战略决策的背景下，北京某医院在规范诊疗行为、减少医保拒付及避免经济纠纷等方面取得了较好效果[12]。秦皇岛市医保信息管理系统实现了电子病案的采集与应用，在对各定点医院的业务数据进行审查的同时，还可以调阅相应的电子病历进行辅助审核。当然，系统的审核也需要人工的审核，而智能审核只是辅助，而审核的人则是主要的。审核人员在发现问题、总结问题、深入挖掘的过程中发挥着不可替代的作用[13]。

智能审核系统能够及时地检测到以往人工检查很难发现的违规行为，这是对以往医院审核方式的突破和拓展[14]。医院医保智能审核信息系统的应用，将直接影响到医疗机构的经济效益和患者的满意程度。为了确保医院信息化系统的安全运行，需要采取相应的安全管理措施，以确保医院信息化系统的持续、稳定和安全。另一方面，智能审核借助政府部门的力量，促进医院内部及时整改不合理收费，提升医疗质量与医疗安全，同时也可以激励员工重视医保政策和价格收费，预防和控制医疗违规行为，降低医疗费用的不合理支出，推动医院健康、可持续发展。当前，医院存在的诸多违规现象与系统的开放性存在一定的关系，比如一天之内重复开药、跨院开药。在实现了医疗机构之间的信息互联之后，这一问题将无处可逃。互联互通有利于降低审核工作的负担，但目前系统开发、维护成本和数据安全（个人权益信息、定点医疗机构的商业秘密）的存在，制约了互联互通的发展。为此，当前需要不断完善医保智能审核规则，进一步加强医保信息系统建设，并建立高效的医保信息反馈机制，在医疗费用扣缴前向各个工作站进行实时提醒，从而有效地规避扣费，促进医保智能审核的高质量发展，为建立更加完善的医保质量管理体系，实现医疗保险的可持续发展提供有效的保障。

4 对促进临床实践教学的作用和意义

随着我国医疗保障体系的不断变革和发展，我国的参保人数逐年上升，各种医保的种类并存，不同的医保支付方式和支付标准也各不相同，对医保的审查也越来越严格。医保智能审核系统是基于医保支付规则和医学知识库，通过现代信息化技术，对医疗机构上传的诊疗和海量费用数据，实现对患者个人的诊断和诊断信息的自动审核和筛选。对分解住院、超量开药、不合理收费及重复检查等异常诊疗信息进行自动筛查，科学地规范医疗诊疗行为，对各类医疗服务行为进行实时有效的监测。医保经办机构对筛选的疑点审核数据传输至医疗机构，医疗机构的主管医师核对后对疑点审核数据进行申诉，在申诉时主管医生要在规定的时间内核实患者病历内容并从病历记录中寻找佐证依据，在申诉时间段将申诉理由（例如病历记录、检查化验、病理、基因检测等资料等能充分说明临床用药及检查的依据），及时上传到医保中心智能管理平台。疑点审核数据的最终核查需要经验丰富的医疗专家进行复核。医保智能审核系统在降低医疗费用、加强临床医师对医保政策的学习、合理检查、合理治疗、合理用药、规范病历书写等促进医疗教学相关方面起到了很大的作用。病历是对医疗工作的全面、客观的记录，是医疗质量安全核心制度落实情况的载体，是具有法律效力的医疗文件，也是医疗保险赔偿和医疗纠纷的重要依据。智能审核能够促进病历书写的知识教育，更好地规避医疗风险，提高病案质量及医疗安全。

医保智能审核系统在对各类人员的教育教学方面也起到重要的教育作用。特别是对于一些教学医院，其所承担的实践教学任务是学校教学的重要组成部分，智能审核系统在实施过程中对临床实践的各类学生及进修生教育教学作用尤为重要。同时，促使临床医生及各类医务人员重视医保政策学习，加强临床医生对医保政策宣讲宣教，进一步规范病历书写、提高法律意识及高度的责任心。

5 医保智能审核系统在按疾病诊断相关分组/区域点数法总额预算和按病种分值付费上的应用

2019年5月30日，国家医疗保障局召开了按疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）付费工作视频会议，确定32个城市作为 DRG付费工作的试点。DRG的成本核算主要依靠前期收集、储存和积累的数据，智能审核系统中的 DRG的有关功能模块需要进行开发。根据医保管理的需求，深入挖掘HIS系统中的医保患者的诊疗信息，形成多维度、全方位的统计数据报表，为DRG的成本核算、DRG付费分组标准的制定、DRG和按病种分值付费（big data diagnosis-intervention packet，DIP）付费模式的实施提供依据。2021年国家医疗保障局提出未来三年实现基于DRG/DIP支付方式的统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全面覆盖。近年来，各医院高度重视信息化建设，将信息系统建设列为医院未来工作重点[15]。内蒙古医科大学附属医院信息化建设情况居国内互联互通四级甲等水平，也在加强建设适合医院的智能审核系统。智能审核的综合监管模式应作为高效的审核体系，并结合真实世界数据，开展分析，持续优化审核规则，让智能化监管的效能不断提升。

综上所述，医保智能审核是医疗保险管理信息化、智能化、精细化管理的重要体现，对提升医疗保险管理效率有着关键意义。医保智能审核系统实施是实现医院信息化管理的重要环节，是实现全国医保结算联网信息及跨省定点结算等普及情况的有力支撑。同时，该系统在医疗、医保、医药三医联动改革中推进DRG/DIP支付方式的开展发挥重要作用，也为医学生临床实践教学提供良好的教育教学基地做出示范、为各基层医院实施医院信息化建设及慢病信息化管理提供引领、带动、可推广的作用。