成人肱骨小头骨折治疗的研究进展

吴欢 李庭

肱骨小头骨折(fracture of humeral capitellum，FHC)为肱骨远端关节内骨折，临床上罕见，仅占肱骨远端骨折的6%，占所有肘部骨折的1%[1]。大多数FHC向内侧延伸累及滑车，因此也被称为肱骨小头-滑车骨折。FHC的分型方法有多种，每种方法都难以在形态学上准确地描述全部损伤，很难用于指导治疗和预后。FHC的治疗经常困扰骨科医生。临床上对大多数移位FHC首选切开复位内固定,获得了良好的疗效，但缺乏相关大样本研究结果证据。也有学者采用闭合复位、骨折块切除、关节镜辅助复位内固定和关节置换等方法治疗FHC，同样取得了不错的效果。现对FHC的损伤机制、诊断、评估、分型、治疗、术后康复和并发症进行综述，以期为临床医生对FHC的认知和治疗提供指导。

一、损伤机制

关于FHC的损伤机制主要有两种观点：一种是患者摔倒时手掌撑地，肘关节位于伸直位，前臂旋前位，来自桡骨头的轴向载荷通过关节传递导致肱骨小头发生骨折，暴力传导可进一步延伸至滑车，使得FHC常合并桡骨头、外上髁、尺骨鹰嘴和内外侧副韧带损伤[2]；另一种是当患者存在肘关节不稳定和(或)外侧副韧带(later collateral ligament，LCL)损伤时，肘关节后外侧半脱位或脱位自动复位后，桡骨头和冠状突剪切损伤导致肱骨小头和滑车骨折[3]。到目前为止，这两种损伤机制都没有获得生物力学实验结果的证实。

二、诊断与评估

FHC常合并肘关节相关骨与软组织损伤，因此对患者进行仔细的体格检查至关重要。接诊时如发现肘关节肿胀或沿桡骨外侧瘀斑，应仔细触诊肘部周围的骨性隆起，若存在内上髁、外上髁或桡骨头上方的压痛，应高度怀疑侧副韧带损伤、桡骨头或髁上骨折。应将患侧肘关节功能与健侧进行比较，同时对患侧肩和腕关节(包括骨间膜)进行评估。虽然FHC合并神经和血管损伤并不常见，但也应对患肢远端功能进行详细检查[4]。

X线是FHC的首选检查方法。标准肘关节正侧位X线像有助于诊断，尤其是在存在滑车骨折时，侧位像显示特异性双弧征(double arc sign)。Singh等[5]报道当FHC患者肘关节内滑车骨折块发生旋转移位时，双弧征显示效果欠佳。Suresh[6]提出，摄桡骨头-桡骨小头位(Greenspan位)X线像可提高肱骨小头合并滑车骨折的诊断率。但是，通过X线平片并不能识别细微的骨折平面，CT的使用可提高肱骨远端关节内骨折评估的可靠性[7]。利用CT三维重建可准确判断骨折的粉碎程度、骨折块位置和伴随损伤，有助于术前计划的制定和预后判断。近年来，基于CT三维重建的三维打印技术应用日益广泛，使骨折的精准化复位、微创治疗及个性化治疗得到进一步发展[8-9]。

三、分型

近几十年来，学者们随着研究的不断深入，对FHC有了进一步了解，为其识别提出不同的名称。最早Bryan和Morrey[10]将FHC定义为单独小头骨折(factures of the only capitellum)并分为3型：Ⅰ型为单纯肱骨小头冠状面上的大部分或全部骨折，不累及肱骨滑车(Hahn-Steinthal fracture)；Ⅱ型为肱骨小头软骨剥脱以及仅少许薄层软骨下骨损伤 (Kocher-Lorenz fracture)；Ⅲ型为肱骨小头粉碎骨折。McKee等[11]在上述分型的基础上增加了Ⅳ型，定义为肱骨小头冠状面剪切骨折，即肱骨小头向内延伸，累及滑车。Bryan-Morrey分型作为FHC的经典分型方法，相对简单易记，但是对单纯滑车骨折以及肱骨小头和滑车骨折是否分离等情况并未做描述。在之后出现的AO/OTA分型中，FHC被归为肱骨远端部分关节内骨折13B3型：B3.1型为单纯肱骨小头骨折；B3.2型为单纯肱骨滑车骨折；B3.3型为肱骨小头合并肱骨滑车骨折[12]。Ring等[13]发现该类损伤常累及外上髁、外侧柱、滑车后部和内上髁，提出肱骨远端关节内骨折的定义和Ring分型：Ⅰ型为肱骨小头和滑车骨折；Ⅱ型为骨折累及外上髁；Ⅲ型为骨折累及肱骨小头后部；Ⅳ型为骨折累及滑车后部；Ⅴ型为骨折累及内上髁。由此可见，AO分型方法将滑车骨折单独划为一型，而Ring分型更复杂，囊括了整个肱骨远端关节骨折，但是对肱骨小头和滑车骨折块是否分离以及后髁是否粉碎仍未做阐述，这两种分型方法对手术治疗的入路和内固定方式选择的指导意义有限。直到2006年，Dubberley等[14]提出了FHC的分型：Ⅰ型为肱骨小头骨折，累及滑车外侧缘；Ⅱ型为骨折累及肱骨小头和滑车，两者为一完整骨折块；Ⅲ型为肱骨小头和滑车骨折块分离；依据是否合并肱骨后髁粉碎骨折，又将其中Ⅰ～Ⅲ型各分为A(不合并肱骨后髁粉碎骨折)和B(合并肱骨后髁粉碎骨折)两个亚型。该分型方法弥补了前几种分型方法的不足，不仅可以提示骨折的严重程度，指导手术入路和内固定方式的选择，还有助于预后判断。Marinelli等[15]对45例FHC患者的随访研究结果表明，可以依据是否存在肱骨后髁粉碎确定治疗方案和预测疗效。这一结论验证了Dubberley分型方法的重要意义。

四、治疗

1.保守治疗：随着手术技术的不断优化，发现保守方法在移位的肱骨小头和滑车骨折治疗中总是获得较差的结果，只适用于特定的病例[16]。关于FHC保守治疗的文献报道较少。Cutbush等[17]采用闭合复位石膏固定治疗Bryan-Morrey Ⅰ型FHC患者8例，骨折均获得愈合且肘关节功能完全恢复。该作者认为对肱骨后髁完整的Bryan-Morrey Ⅰ型FHC患者，早期(伤后6 h内)在局部麻醉下行手法解剖复位和稳妥的石膏固定，可以获得满意的疗效；需要强调的是在闭合复位术前应告知患者，当出现术中复位欠佳或术后骨折不稳定时仍需手术治疗。

2.切开复位内固定：对大多数FHC患者，切开复位内固定都能获得良好的效果[18-19]。(1)手术入路。目前，手术入路的选择主要取决于骨折特征、相关的关节周围损伤和医生对技术的熟悉程度。手术入路包括外侧入路和经尺骨鹰嘴截骨入路。肱骨小头骨折的内固定物仍以螺钉为首选；对骨折累及肱骨外髁和后髁粉碎的患者，用螺钉往往难以固定，需辅以钢板固定。①外侧入路。外侧入路作为肘关节手术的经典入路，也是FHC手术的常用入路。皮肤切口以外上髁为中心，自外上髁近端5 cm向桡骨头作一斜切口，远端至桡骨头平面，从肘肌和尺侧腕伸肌间隙(Kocher间隙)进入，向前方剥离桡侧腕长短伸肌腱及关节囊，即可显露肱骨小头前方骨折块；当骨折累及前外侧柱时，可通过指总伸肌和桡侧腕长伸肌间隙(Kaplan 间隙)获得更好的显露；而当骨折累及滑车时，需适当延长远端切口，行LCL松解或分离，使关节铰链打开，从而更好地显露滑车骨折块；需要注意的是，术中应使前臂旋前以保护骨间背神经，同时对外侧尺副韧带(lateral ulnar collateral ligament，LUCL)和后外侧关节囊等稳定肘关节的重要结构也应加以保护[20-21]。外侧入路可以很好地显露肱骨小头骨折前方，同时可以完整保留肱三头肌肌腱的肌力；缺点是当滑车骨块与肱骨小头分离时，对滑车部位有时较难处理，另外由LCL剥离导致的肘关节不稳需要增加手术时间来修复[13-14]。现有文献尚未提及术中如何修复LCL。对简单的肱骨小头冠状面剪切骨折，使用缝合锚修复即可；若骨折累及肱骨外上髁，可联合使用外侧支撑钢板进行修复；如肱骨小头粉碎骨折无法修复，加用外固定支架保护。有学者认为，肱骨小头的血运主要在后方，伸肌腱及LCL起点的剥离可能导致肱骨小头血供的破坏，影响骨折愈合[22]。但依据现有研究结果，FHC术后骨折不愈合和肱骨小头坏死并不常见[23-24]。②经尺骨鹰嘴截骨入路。对累及滑车和存在后方粉碎骨折(Dubberley 3B型)的FHC患者，外侧入路往往无法有效显露，尺骨鹰嘴截骨后入路经常被采用[25]。该入路显露清楚，可广泛暴露肱骨远端前后关节面，允许直视下复位骨折块并以解剖钢板支撑，但创伤较大，截断的尺骨鹰嘴需额外固定，且增加了截骨处骨不连和内固定物取出的风险[20-21]。且在后方入路中，螺钉必须从后向前置入，其生物力学稳定性低于从前向后置入螺钉[26]。洪新杰等[27]对12例FHC患者进行了回顾性研究，认为肘外侧入路适用于合并肱骨外髁骨折或肘关节LCL软组织损伤的患者，肘后尺骨鹰嘴截骨入路适用于严重粉碎性肱骨小头骨折涉及内上髁和滑车的患者。③前方入路。前方入路在FHC的治疗中应用不多。采用前方入路时，于肱桡肌和肱肌之间显露桡神经，向外侧牵拉肱桡肌和桡神经，纵形劈开肱肌可显露冠状位骨折块，内固定物由前向后置入。虽然前方入路不存在损伤小头血供的风险，但其缺点更多，如显露范围较局限，对远端压缩骨折显露较差，损伤桡神经的风险较高以及术后并发症多等。在李莹等[28]的回顾性研究中，前外侧入路组5例患者均有不同程度的并发症，并发症发生率明显高于外侧入路组。由于前方入路存在诸多弊端，近年来有学者采用前方有限入路(anterior limited approach of the elbow，ALAE)治疗FHC。Ballesteros-Betancourt等[29]采用ALAE治疗FHC患者8例，骨折均获得愈合，未发现残留肘关节不稳。关于FHC手术入路的选择，Ravishankar等[30]认为对Bryan-Morrey Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型骨折患者选择扩大外侧扩展入路，对Bryan-Morrey Ⅳ型骨折患者采用Dubberley分型方法进一步划分，对Dubberley 2A型和3A型骨折采用前外侧入路，对Dubberley 2B型和3B型骨折采用后方经尺骨鹰嘴入路。对Dubberley A型骨折以及累及肱骨外髁和小头后方的粉碎骨折患者，采用肘关节外侧入路可以很好地显露和固定骨折块，对骨折累及滑车后方和内上髁的患者采用后方尺骨鹰嘴截骨入路显露更加方便，对单纯滑车骨折患者可考虑前方有限切开入路，内侧入路不作为FHC入路单独使用，但对某些患者如FHC合并内上髁骨折者，可将内侧入路与外侧入路联合使用。(2)内固定方式。目前FHC内固定物仍以螺钉为首选，主要有Acutrak无头螺钉、Herbert加压螺钉、AO空心松质骨螺钉、可吸收螺钉、细螺纹植入物(fine-threaded implants，FFS)、克氏针和解剖锁定钢板等[31]。Koslowsky 等[32]通过生物力学实验重建Bryan-MorreyⅠ型骨折模型，并分别使用2.7 mm AO 松质骨螺钉、3 mm Herbert 螺钉、2.2 mm螺纹克氏针和2.0 mm克氏针等4 种不同内固定物进行固定，其中前3种固定物强度相当，克氏针最差。有生物力学研究结果显示，Herbert螺钉前后位固定稳定性较Acutrak螺钉差，但优于松质骨螺钉后前位固定，AO空心松质骨螺钉后前位固定较前后位更稳定[26，33]。Matache等[34]进行的生物力学实验研究结果表明，使用自前向后拉力螺钉(不埋头)可能潜在提高固定强度。在正常肘关节运动过程中，部分外侧滑车脊前部区(the anterior aspect of the lateral trochlear ridge，aLTR)可能从不接触桡骨头或尺骨冠突，可用于放置自前向后的螺钉。Stamatis 和Paxinos[35]认为，对Bryan-MorreyⅠ型和Ⅳ型骨折只需采用1枚螺钉固定，且不会影响患者术后适当的功能锻炼。Mighell等[36]认为，对Bryan-Morrey Ⅳ型骨折需用较多螺钉固定，而对肱骨小头后髁粉碎(Dubberley B型)骨折患者，因常常存在肱骨远端后部和LCL止点多个骨折碎块，使用单纯螺钉固定不仅强度远远低于后外侧支撑钢板，还存在发生医源性骨折的风险。Marinelli等[15]治疗45例FHC患者，对其中A型病例均采用螺钉固定，仅对23例B型病例中的6例采用了螺钉固定。Demir等[24]使用侧方支撑钢板联合无头螺钉及克氏针治疗Dubberly B型骨折10例，术后患者可早期锻炼，后期疗效良好。近年，我国学者对17例FHC累及后髁粉碎(Dubberley B型)患者借鉴肱骨远端骨折的治疗方法，应用垂直和平行钢板技术，取得了不错的疗效[37-38]。关于FHC内固定的选择，建议对Bryan-MorreyⅠ型及DubberleyⅠA型骨折使用Herbert或无头螺钉自前向后固定，而对Dubberley B型患者需加用钢板固定支撑。

3.骨折块切除：对年龄较大的骨折块粉碎无法固定且侧副韧带完整的患者，或当骨折块较小难以固定时，可以考虑行骨折块切除。骨折块切除手术操作简单，无缺血性坏死风险。生物力学研究结果表明，单纯肱骨小头切除不会影响肘关节的稳定性，但是部分滑车切除会增加肘关节的外翻角度，引起桡骨头移位和尺骨旋转，远期可导致肘关节畸形和外翻不稳定[39-40]。也有学者报道，肱骨滑车破坏会导致肘关节不稳和关节炎，肱骨滑车切除后可能并发外翻不稳定和上尺桡关节疼痛[20，41]。Takeda等[42]报道，切除骨折块较大所遗留的骨折创面会导致广泛粘连从而限制肘关节的功能。

4.关节镜治疗：早期关节镜治疗用于肘关节探查和Bryan-MorreyⅡ型FHC患者骨折块的固定。近年来，随着微创理念的不断推广，对简单的非粉碎FHC采用关节镜辅助复位固定能获得令人满意的疗效[43]。Mitani等[44]采用关节镜辅助下空心螺钉内固定治疗Bryan-MorreyⅠ型骨折患者1例，术后1年随访时患者骨折愈合，肘关节功能正常。Kuriyama等[45]行关节镜下微型螺钉固定治疗FHC患者2例，其中1例为DubberleyⅠA型骨折，术后恢复良好，另外1例为DubberleyⅢA型骨折，术后17个月出现骨坏死，效果欠佳。

5.关节置换：肘关节置换适用于严重骨质疏松、骨折粉碎无法获得稳定内固定以及术后不能进行早期功能锻炼的老年患者[46]。McKee等[47]进行了一项前瞻性随机多中心研究，将40例65岁以上移位粉碎FHC患者依据治疗方式分为内固定组及关节置换组，术后2年随访肘关节置换组的Mayo肘关节功能评分(the Mayo elbow performance Score，MEPS)和上肢功能评分(disabilities of the arm,shoulder and hand，DASH)高于内固定组。

五、术后康复及并发症

1.术后处理：FHC患者术后一般不需要石膏固定。行屈肘90°、前臂中立位支具保护；每天去除支具活动3～4次；术后2周开始进行肘关节主动屈伸及前臂旋转功能锻炼；一般在术后4～6周复查骨性愈合后开始进行力量训练。如患者无胃部疾病等禁忌证，口服吲哚美辛(每日25 mg，连续服用3周)预防异位骨化[48]。

2.康复：肘关节的稳定性由骨性结构和软组织平衡共同维持，对合并侧副韧带损伤的患者应采取特异性康复训练[49]。当患者LCL损伤而内侧副韧带(medial collateral ligament，MCL)完整时，在前臂旋前位进行关节屈伸锻炼；当患者MCL损伤而LCL完好时，关节屈伸活动在前臂旋后位进行；当LCL和MCL同时损伤时，于前臂旋转中立位进行锻炼。在屈肘状态下前臂旋转不会影响肘关节的稳定性，通常在肘关节屈曲90°进行前臂旋转功能锻炼。

3.术后并发症：早期并发症包括肘关节僵硬、感染、内固定失效、关节不稳定和迟发型尺神经炎等。晚期并发症包括创伤性关节炎、骨折畸形愈合、骨折不愈合、肱骨小头缺血坏死和异位骨化等。肘关节僵硬是最常见并发症，主要表现为肘关节屈伸功能差而前臂旋转功能基本正常，常与损伤程度和手术操作有关。术后早期行肘关节功能锻炼可减少肘关节僵硬并发症的发生，对严重者须行肘关节松解术。

综上所述，FHC临床上较少见，分型方法较多。在常用的两种FHC分型方法中，以肱骨小头和滑车骨折是否分离和肱骨后髁是否粉碎为依据的Dubberley分型较Bryan-Morrey分型更具优势，对临床治疗和预后判断有更好的指导意义。FHC术后并发症较多，医生对治疗方案须慎重选择。切开复位内固定是FHC的首选治疗方法；手术入路的选择取决于骨折特征、相关关节周围损伤和医生对技术的熟悉程度；内固定物仍以螺钉为首选，对骨折累及肱骨外髁或后髁粉碎的患者，往往需辅以钢板固定。