《伤寒杂病论》癫狂病证治思路探析

彭爱能，赵永厚，赵玉萍，于 明

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江神志医院，黑龙江 哈尔滨 150036）

癫狂病是中医神志病中最常见的疾病类型之一，根据患者证候属性之不同可分为“癫”和“狂”，二者虽有所区别，但在临床症状上不能截然分开，又能相互转化，故以癫狂病并称［1］。《黄帝内经》第一次提出癫狂的病名，并初步探讨相关病因及治法，如“狂始生，先自悲也，喜忘、苦怒、善恐者得之忧饥，治之取手太阳、阳明，血变而止，及取足太阴、阳明”，形象地记录了癫狂病从抑郁转为躁狂的过程，提出相应的针灸治疗思路。及至汉代，张仲景行医时非常重视患者的精神状态，在《伤寒杂病论》中曾多次提及“其人如狂”“谵语”“躁烦”“如见鬼状”等，对癫狂病证治有较为具体的认识。笔者对《伤寒杂病论》中关于癫狂病的条文进行归纳分析，对张仲景治疗癫狂病的辨证论治思路进行探讨，以期为临床更好地运用经方治疗神志疾病提供借鉴。

1 病因病机

癫狂之病，病情复杂多端，其病因的追溯也较为复杂，在《伤寒杂病论》中，关于癫狂病的论述多见于六经变证，癫狂病多由于外感病邪之后，各种失治误治，或多种病邪交杂，或正虚邪实，病情恶化所致，普通的外感病邪一般不会直接导致其发生。

“谵语”“发狂”是张仲景记载较多的与癫狂病有关的症状。“谵语”即语声高亢有力，语言逻辑混乱，神识错乱［2］；“发狂”不仅有语言的错乱，还有行为的异常，甚则“登高而歌，弃衣而走”［3］。“实则谵语，虚则郑声”，是张仲景对癫狂病虚实的重要论述。《黄帝内经》有云：“邪气盛则实，精气夺则虚”，强调辨“谵语”的病机多为“实邪内扰，上扰心神”，辨“郑声”的病机多为“气血亏虚，心无所养，神无所主”。《金匮要略》中云：“邪哭使魂魄不安者，血气少也……阴气衰者为癫，阳气衰者为狂”，是张仲景对因虚所致癫狂的较为系统的论述，心阴衰而阳盛致癫，心阳弱则阴盛致狂，但对其治则治法未予深入探讨［4］。在《伤寒杂病论》中由实证引起癫狂病的条文居多，但在临床中也需重视各种虚证所致的癫狂病。现代研究证实，精神分裂症患病与遗传及幼时生长环境关系密切［5］，许多精神分裂症患者存在着先天肾气不足，或后天脾胃失养的情况。因此，补养脾肾也是癫狂病治疗的重要部分［6］。

1.1 太阳病篇

太阳病篇涉及“谵语”“发狂”的条文共15条，主要共同点在于癫狂发病均为外感邪气，经病程发展演变而来。所以在治疗过程中仍需注意其外邪是否已清，辨明病情所处阶段，在表者治表，在里者清里，半表半里之间者，表里俱除之。

《伤寒杂病论》中太阳病所致癫狂的情况大致可分为以下四类。一为太阳经病邪传入阳明，积于胃腑，郁而化热。如“伤寒十三日不解，过经，谵语者，以有热也，当以汤下之”，即是太阳病十三日不解，病邪已传至阳明，郁而化热，胃肠燥热，上熏于脑，致神昏而谵语；“伤寒八九日，下之……柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，伤寒八九日，邪气已成热，误下之后，邪热未去，里气亏虚，邪热客于胸中，胸满烦惊，邪热入胃出现谵语，用柴胡加龙骨牡蛎汤和解清热、镇静安神。二为太阳经病邪，随经入府，或妇人感邪，经水适来，热入血室，可致谵语，也可致惊狂。如“太阳病不解……下者愈”为太阳膀胱经病邪不解，随经入血府，热与血结，其人如狂，热迫血下，热随血下而愈；“妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状，此为热入血室”是对于妇人热入血室所致癫狂状态的形象描述，妇人经期之时，血府空虚，此时感邪，外邪容易趁虚而入于血室，发为癫狂。三为太阳经证误用火劫发汗，热甚动血，或热甚亡阳，神明失守。太阳之病初起多有恶寒症状，经验匮乏者容易误认为其由寒邪所致，采用“寒者热之”的方法治疗，即误用火法。火法若用于太阳病已化热者，容易引起火热更甚，扰动心神，引发癫狂；若火劫发汗太过，津液大伤，气随津脱，阳气耗散，心神浮越，也可导致癫狂。四为太少两感，肝胆火热，上扰心神。对于出现“谵语”或“发狂”症状的患者，张仲景多次提到刺期门。期门者，肝经募穴也，刺期门可泄肝经之盛气。此类患者多存在少阳经病变，或为未感邪之前，本为肝阳亢盛之体，一旦感受太阳之邪，久而伤及脾胃，木行乘土，使脾胃更虚，肝经火热更甚，及至谵语发狂；或为太阳经与少阳经均受邪，两经之证同时或先后并现，太阳之脉，络头下项，少阳之脉，循胸络胁，均累及上中二焦，若不能及时清泻两经邪气，则邪气无出路，郁而化热，必发谵语。

1.2 阳明病篇

阳明病篇关于癫狂病的条文有14条，此为与急病、重病关系最为紧密的一部分。太阳病篇之癫狂病多初起于太阳经，病邪逐渐传变，及至癫狂之时，一般为多经受邪，非独太阳经。而对于阳明病，张仲景认为阳明居中，乃万物之所归，阳明感邪，无以复传，故阳明病所致癫狂多为本经之证。

阳明经为多气多血之经，朱丹溪曾说：“气有余便是火”。阳明经气血旺盛，容易滋生火热。足阳明之胃是受纳、转输、传送食物的器官，手阳明之大肠为传导之官，具有储存、变化和转运排泄的功能。胃有温热之气可助其接受、消化食物，大肠有温热之气可助其变化、传导糟粕［7］。胃与大肠的温热之气助其发挥正常的生理功能，但物极必反，若温热之气太过，则会引起阳明大热大渴之症。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“问曰：阳明病，外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”，此总结了阳明病表现在外的最基本证候。柯琴言：“胃家实之外见者，其身则蒸蒸然……其汗则濈濈然……表寒已散，故不恶寒，里热闭结，故反恶热”［8］。阳明之热由于患者体质、诊治及时令节气等不同，其热势变化亦不同［9］。若胃肠津液亏虚，大肠糟粕未能及时排泄，热与糟粕相结，导致阳明腑实，可出现腹满谵语的症状；若阳明燥热与血相搏，热与血结，或燥热充斥，趁血室之虚而入，致热入血室，可表现为“下血谵语”；阳明病后期，燥热内结，伤津耗液，正气随之耗散，出现虚实夹杂的津伤便结证，病情较重亦可出现神志错乱与口干口渴并见；若阳明燥热太甚，大汗而亡津脱液，气随液脱，可出现亡阳之证，如“发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语脉短者死，脉自和者不死”介绍了亡阳谵语之脉与疾病转归的关系。汗出亡阳之后，若脉短，则是营卫不行，脏腑不通，为死脉；若脉自和，则说明虽津液亏虚，但不至于脱，胃气尚存，如抢救及时，性命可保。

阳明经所致癫狂虽多为本经之证，但亦有两条条文提到阳明兼证，一为三阳合病，一为太阳阳明并病。三阳合病，多条经脉感邪，燥热结于阳明病则腹满身重、谵语，热与湿郁于少阳则面垢，伤于太阳膀胱则遗尿，但以阳明证最重。太阳阳明并病，太阳证罢，因此无表证，热郁于阳明，发为潮热，令手足汗出漐漐，大便难而谵语。

阳明病所致癫狂病虽病情较单纯，但其发病多较为严重，进展迅速，预后较差，张仲景在阳明病篇多次提到癫狂后期的死证，如“直视谵语，喘满者死。下利者亦死”，因此对于阳明实热证候应早期辨证，及时根据需要使用清法、下法等，以免病情恶化，以致诊治不及。

1.3 少阳病篇

少阳经之病邪多在半表半里之间，以口苦、咽干、目眩为主要症状。少阳之邪最先侵犯的部位为肝胆，胆为中精之府，主决断，咽为胆之使，胆火上扰，故口苦咽干；少阳之脉起于目锐眦，故少阳病常累及目。“烦”是张仲景在少阳病篇最常提到的证候之一，“胸满而烦”，或“躁烦”，或“郁郁微烦”，诸烦躁之证均与少阳病枢机不利、肝气郁滞、胆火内扰有关，烦躁之证已有心神被扰之势，若诊治不力，亦可发为癫狂病。

1.4 三阴经篇

三阴经之病是疾病进展的中后期阶段，以虚证多见，癫狂之记载较少，但亦有虚实夹杂，或因虚致实，发为癫狂病者。如“少阴病，咳而下利谵语者，被火气劫故也”，少阴病，本虚寒，且津液不足，若以火劫，强制发汗，伤及少阴之阴，则火邪内留，发为谵语。

2 辨证论治及常用方药

张仲景创立了六经辨证及脏腑辨证的思路，并形成一个体系，后世之八纲辨证、气血津液辨证、三焦辨证等，均是在其基础上的拓展和深入。张仲景非常重视辨证论治，对同样表现为“谵语”“发狂”症状的病证，详细追溯其发病缘由，观察发病时全身症状的细微差别，审证求因，并详细记载在册，为后世医家提供了辨病依据和许多流传百世的名方。

2.1 从热论治

癫狂病发病与热关系密切，在由热证所致癫狂病中诸承气汤的论述最多，由此可见通下之法是治疗癫狂病的重要方法之一。但通下之法最易伤及正气，因此张仲景在使用承气汤治疗诸疾时，重视患者本身的正气强弱，是否可耐受攻下之法，并多次强调中病即止，防止正气虚脱。针对不同程度的阳明腑实证治以大承气汤、小承气汤、调胃承气汤。“若能食，但硬耳”之痞满燥实俱全的阳明腑实重证，用大承气汤泻下荡涤胃肠实热；“津液外出，胃中燥，大便硬”之痞满实而燥热较轻的阳明腑实轻证，用小承气汤轻下热结；“胃气不和，谵语”之燥实而无痞满的胃肠燥热证，用调胃承气汤调和肠胃，祛除胃肠之热。此外，桃核承气汤是由调胃承气汤加桃仁、桂枝而来，对于蓄血如狂之热入血室证最为相宜，其不仅有大黄、芒硝的泻下作用，还有桃仁活血散瘀之效及桂枝通阳化气之功，使热气得散，瘀血得消，狂证乃解。除诸承气汤之外，张仲景还创立了其他治疗癫狂病的清热方。对于伤寒八九日，邪热传于少阳阳明之癫狂，用柴胡加龙骨牡蛎汤和解清热、重镇安神。承气汤以治疗阳明腑证为主，而对于阳明经证，张仲景用白虎汤，辛凉透表的同时养胃生津，最终大热去而神志清，病情好转。

2.2 从瘀论治

血瘀致狂起源于《黄帝内经》，有“血气未并……故为惊狂”之说。清代著名医家王清任创立了气血学说，并提到“癫狂一症……乃气血凝滞脑气”，认为癫狂是由气滞血凝、脑络闭塞所致，并创立了著名的癫狂梦醒汤，理气活血、化痰消瘀，对痰瘀互结型癫狂病效果明显。及至现代，有研究表明精神分裂症患者血液流变学指标较正常值偏高，经活血化瘀疗法后其血液流变学指标均可下降甚至恢复正常［10］。《伤寒杂病论》中的抵当汤、桃核承气汤均有从瘀论治癫狂病之意。抵当汤与桃核承气汤虽同为治疗血证癫狂，但二者亦有区别。桃核承气汤主要功效在于泄热，其主治之证即为热入血室，然血室之证多兼有瘀，故以桃仁逐瘀；抵当汤攻逐之力最猛，其中虻虫、水蛭均为破血逐瘀之要药，再加上桃仁及大黄活血通经，整方的攻积破滞之力远甚于桃核承气汤［11］。就两方所治症状而言，抵当汤病情更重，张仲景对桃核承气汤的少腹症状描写为“少腹急结”，且有“血自下，下者愈”，可知此为热与血结尚浅；而抵当汤为“少腹硬满”，且“身黄，脉沉结”，可知此时瘀热已深结，唯有用攻坚迫瘀之猛剂方可使蓄血下、瘀热除。抵当汤药性峻烈，因此张仲景在抵当汤之后提到抵当丸，意在峻药轻投，在临床应用中对于瘀血重，但体质不耐攻伐者，可用抵当丸徐徐图之。

2.3 从虚论治

疾病初起常与外邪有关，表现为多种实证，但在病情发展阶段，人体正气奋起抗邪的过程中，常耗气伤血，伤津动液。若正邪交争过程中，正气较盛，驱邪外出，调养得当，则病情得以恢复；若正虚邪实，或治疗方法不当，更伤正气，则可导致心气大伤，或亡阴亡阳，以致心神无所依托，发为癫狂病。张仲景对于误用火法，致津液大出，阳气亡脱之惊狂，创制了桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。以桂枝、炙甘草辛甘化阳，复已伤之阳气；龙骨、牡蛎镇静安神兼收敛固涩；蜀漆辛以散残余之外邪，与龙骨、牡蛎升降相因；生姜、大枣甘缓和中，共助心阳恢复，心神回归。张仲景治疗癫狂病虽没有专门创制滋阴补液的方剂，但多次提及癫狂病患者津液受损的情况，如“少阴病，咳而下利谵语者……以强责少阴汗也”，误用火法或热邪壅滞，均可损伤津液，因此在癫狂病的治疗中，需要注意患者津液的丢失情况，适时加入滋阴补液的药物。

2.4 妇人癫狂治疗

有研究表明，精神疾病发病、治疗、转归过程中性别差异明显［12］。女性的精神状态容易受到经期、排卵、孕产等影响，具有一定的特殊性。从中医角度来说，女子以肝为先天，以血为用。女子在经、带、胎、产过程中，失血耗血，此时体质较往日虚弱，更易感邪，因此张仲景对于妇人癫狂病，非常重视结合其身体周期而辨证施治，多次在条文中提及“经水适来”，强调月经周期对妇人疾病的影响。女性疾病与肝关系密切，肝主疏泄、畅达情志。女性的情绪通常更加敏感细腻，易肝气郁结，且肝为藏血之脏，如肝气郁滞，会导致血行不畅，气滞血瘀易生癫狂之证，因此张仲景多次提到疏泄肝胆以治疗女性癫狂病。

对妇人杂病，张仲景认为“三十六病，千变万端”，当“审脉阴阳，虚实紧弦，行其针药”。妇人杂病，虽变化多端，但究其缘由，不外乎虚、积冷、积气三个方面。妇人病之所以异于男子，以其有月经故也，若经不调，则百病皆生。崩漏之病，血耗过多，易生血虚；女子本为属阴之体，最易生虚寒，若寒与血结，积于胞门，则血凝气结而不行、经行不畅；妇人多思虑，思虑太过则气结，气结血亦结；故张仲景言“状如厥癫……非有鬼神”。张仲景把此类疾病所致的癫狂归为带下病。带下者，此处乃胞中冲任血病之总称。后世医家李彦师等基于张仲景的论述，提出了一些可供参考的方剂，如妇人虚寒经闭用温经汤，经络凝结用大黄虫丸，呕吐涎唾用干姜半夏散，绕脐寒疝轻者用当归生姜羊肉汤，重者用大乌头煎［13］。

3 结语

西医一般认为癫狂病与精神分裂症类似，国内外对其病因病理的研究非常丰富，但仍以“多巴胺假说”“谷氨酸生化假说”等多种假说为主，尚存在许多未能认识全面的地方［14］。目前，关于精神分裂症的治疗以各种抗精神疾病药物为主，但其对中枢神经、消化、血液等多系统存在不良反应［15］，这也是近年来抗精神病药物种类不断更新的原因。研究表明，中医治疗能有效缓解抗精神疾病药物带来的腹胀、便秘、头晕、头痛、嗜睡、乏力等多种症状［16］；其次，中医治疗疾病重视整体观念，癫狂病从整体而言，系由阴阳失衡、脏腑功能失调所致，《素问·生气通天论》曰：“阴不胜其阳者，则脉流薄疾，并乃狂”，阴阳的任何一方偏胜或偏衰都可成为癫狂之因。中医审其阴阳、和于四时、调其脏腑，治疗癫狂病常有出其不意的效果，能弥补西医治疗之不足。研究中医对癫狂病的认识有助于临床更好地发挥其优势，对更准确的辨证求因和处方施药具有重要意义。

张仲景论治癫狂不拘泥于一证一病，其治法灵活，方药随证加减变化。临床中所见患者体质各异，治疗需要灵活变通，但万变不离其宗，从经典发散辨病思路，最终回归于经典，找到其原始依托，所谓同病异治、异病同治。对于《伤寒杂病论》中治疗其他疾病的方药，若辨证得当，亦可用于癫狂病证治。如王松龄用三物白散加减，以吐法治疗痰涎阻于胸膈的癫狂病，显著效果［17］；赵友良用附子汤治疗阴盛阳虚痴癫，用小柴胡汤治疗胆火内扰痴癫，用黄连阿胶汤治疗阴虚有热癫狂，用十枣汤治疗悬饮内停癫狂，均取得满意疗效［18］。癫狂病初起以实证为主，或为郁热，或为痰湿，或为血瘀，当泄其实，或下之，或清之，或散之；中期正气受损，虚实夹杂，症状常错综复杂，当准确辨其病位，攻邪不忘扶正；后期正气虚弱，甚则亡阴亡阳，当辨其虚损，以补为主。