疫情防控背景下灾难救援的公共管理伦理考量*

张 秀，陈 旻**

(1 福建医科大学卫生管理学院，福建 福州 350122；2 福建医科大学医学人文研究中心，福建 福州 350322)

公共管理伦理以“责、权、利”的统一为基础，是特殊领域的角色伦理，具有引导、规范、维系和选择功能，以协调个人、组织与社会的关系为核心的公共管理行为准则和规范系统，在社会生活中拥有特殊地位和巨大影响力[1]。随着自然环境的改变与人类社会的发展，传染性疾病频发，自然灾害反复，给人类生存和发展造成巨大的威胁。公共卫生事件是系统性的社会工程，不仅需解决法律法规、公共卫生、社会管理等方面的诸多难题[2]，同时在紧急医疗救援中的伦理关系中，与临床伦理原则也表现出一定程度的冲突和矛盾[3]。如患者的知情同意、匮乏资源的分配、价值冲突等都可能冲击正常的伦理规制，使相关人员陷入道德困境。尽管我国为应对自然灾害耗费了大量人力物力，但现代灾难的发生呈现以下特征：突发性、衍生性、涌现性、危害性和不确定性[4]。传统的救援活动难以适应日渐复杂的灾难救援需求，所面对的伦理问题也随之复杂。

1 灾难救援中的伦理考量

1.1 公民自主选择权与特殊干涉的博弈

自主原则是尊重人的自主性的道德要求，自主性是指个人有权利选择决定自己行动方针的理性能力[5]。因疫情防控需要，受疫情影响地区均有采取不同程度的隔离或出行限制。密尔[6]认为个人的行为，不论该行为是否出于自愿，不可侵害他人的合法权益，更不能损害国家的根本利益。一旦对他人健康或利益造成影响，政府便可行使裁决权，对其采取干预或限制措施。实际上，大多数的公共政策均与密尔的伤害原则不谋而合，如强制隔离传染病患者、紧急情况下的免疫和治疗等。从伦理角度来看，生命健康和人身自由都是基本的权利，隔离、检疫和灾难救援过程中难免会发生限制个人自由等道德上的冲突。但突发疫情或重大灾难发生时，面对众多需要被隔离或救治的患者，难以充分履行知情同意程序，得到患者及家属的认可，进而采取坚决果断的隔离或急救措施。因为在复杂的环境中，由于客观条件的限制，患者的知情同意权会受到限制，在此情况下，行政决策不仅涉及公民人身自由权，还涉及社会秩序的稳定及社会运行的成本[7]。公民的个人权利与防控干预表现为“虚假的伦理冲突”[2]。综上，面对公共卫生危机，不可将个人权利置于社会整体利益之上。

1.2 未患病人群资源占用与匮乏资源分配的挑战

“健康是人类日益增长的美好生活的基本需要，是患病人群渴求的资本，是未患病人群所拥有的宝贵财富，人人都有公平地获得健康的权利，也有主动保持健康的基本义务。”[8]灾难打乱了文明社会运行秩序，尤其影响着医疗物资和卫生服务的供应。此外，大量伤亡事件会冲击传统医学伦理原则。因此社会日常生活的基本原则必须基于群体，保证社会成员的基本权利，推进生产生活秩序恢复。资源的分配应遵循最坏情况优先，最大化利益，平等对待患者以及促进工具价值伦理原则[9]，资源的匮乏使得未患病人群由于担忧自身状况，提前前往医院占用资源，使得本就超负荷工作的医疗机构要承受更大的压力。

如新冠疫情防控中，众多患者急需依靠呼吸机等医疗设备来维持生命，这一情况使得医院处境艰难。有的国家为了节省有限的资源和最大限度地让更多人受益，限定重症监护病房的年龄，即指导医生在同等条件下优先救治年轻患者[10]。该举措引发了法律与伦理道德上的争议。赞成者以功利主义为指导原则，认为这是在考量长远利益和社会效益最大化后达成的最优选择。且这种选择受到对医疗效果的观察和评估结果支持：将稀缺的医疗资源运用到高龄人群中的效益是最低的[11]。反对者则认为这种做法违反医学伦理学基本原则，个人的基本健康权利不容侵犯，不应牺牲一部分人的基本利益来维护社会的整体利益。对年轻人的优先性保护这一做法还违背公民享有同等保护权的社会契约精神。

片面的功利主义认为年长患者给社会创造的价值是低下的，可能还会成为社会的负担。这种认知可能会涉及其他身患残疾、缺乏相应生产能力的年轻人，且个人价值随着年龄的增大而贬值这一谬误实在难以说服群众[12]。康德认为人不应该仅仅被当作手段来看待和使用，要尊重人,要把人作为目的本身[13]。虽然人们的道德直觉能够接受这种优先次序的排列，但未免显得过于狭隘，完全忽略真实世界的复杂性、多样性[14]。因此，处于价值多元化的现代社会，不同的道德价值都有其存在的合理性，几乎不可能使一种价值绝对性地压倒另一种价值[15]。

1.3 公正原则与效率原则的抉择

公正原则要求救援人员采用公正的态度对待患者，使每个受灾者都能平等地享受到医疗保健服务。对于资源分配的公正，最基本的原则是利益最大化，即要对大多数人有益。事实上，日常医疗活动中，医疗资源的分配和患者处置的先后顺序本就是一个难题，只是在紧急灾难事件中表现得更加突出。

检伤分类则是实现群体利益最大化的有效措施，即灾难条件下利用有限的投入获得最大的收益。将伤员系上不同颜色的丝带决定伤员接受救援和治疗的先后次序，红色代表紧急救治，黄色代表延缓治疗，绿色代表等待治疗，黑色代表姑息治疗[16]。检伤分类原则使在有限资源下救治尽可能多的伤员成为可能，但大量伤员的出现意味着处于同一优先级别的伤员增多。一方面救援人员难以充分共情和思考每个人将要面对的灾难所带来的生存困境；另一方面身处危机中的伤员则期望救援人员能够理解和优先帮助他们减轻伤害。公正原则也包括社会成员在社会生活领域中应有的权利和义务的公正分配[17]，要求平等地对待患者，合理地分配医疗资源。但对于部分未被处置的伤员来说，他们可能会因为处理不及时而导致病情恶化，造成本可以避免的伤害，从而有失公正。相反，若按公正原则，忽视病情轻重逐个处理伤员，将导致更多真正急需救治的人员处于危险之中。人们追求个体善是人之常情，但在紧急灾难救援中，注重效率的救治方式不仅是为了提高群体生存率，更是为了实现更多人的个体善；置于灾难救助政策制定前端，选择检伤分类和分级救治的方式，显然是在维护个体善，人们并非单一地追求公共善的实现，而是确保在灾难到来之时，自己不会成为被抛弃的伤员。

1.4 责任配置与患者生命至上的冲突

习近平总书记提出“生命至上”是当今时代根本的价值理念，为构建人类卫生健康命运共同体，维护世界公共卫生安全保驾护航[18]。灾难救援以救治人员的生命为中心和首要任务。但突发公共卫生事件的不稳定及未知性，岗位责任分配不当，使应急救援工作开展繁杂交错。公共管理主体具有接受伦理约束的特殊必要，这是公共管理在社会生活的特殊地位及巨大的影响力所决定的，如果行政决策失误，就有可能使国家和人民遭受灾难。如疫情防控期间某地抗疫转运车辆翻车造成重大人员伤亡[19]等事件均由于救援工作分配不当、任务繁杂应接不暇所导致。事后虽有追责查处，但逝去的生命不可挽救。国际红十字会号召灾难救援工作应以个体价值、生命尊严、权利平等为行为基础[20]，提出决策科学、指挥有力、组织有序、救援有效[21]的有利原则。从整个灾区和所有受难群众的整体性利益出发，及时查漏补缺，完善救援机制，减少人员伤残的不伤害原则，并制定有关政治和道义上的问责制度的尊重原则，以此弥补法律法规追究的不当和空缺。

2 应急救援中的伦理思考

2.1 加强公共管理伦理建设

公共管理伦理建设是一个综合政治、经济、文化、法律、道德等多方面的系统性工程，良好的公共管理伦理依赖于正确的行政价值观，加强行政文化建设，结合社会主义核心价值观的学习与实践，形成内在的约束机制来推进公共管理伦理的教育。加快公共管理伦理立法，使伦理行为上升至法律行为，更好地对社会产生实际性的影响。确立管理主体的思想遵循和行动指南，加强新时期行政管理人员的修养。也要特别注重发挥社会舆论的监督作用，使行政人员遵循基本的行政道德秩序。

2.2 制定应急救援伦理规范，树立“大救援”理念

人们所遵守的灾难救援准则，是救援人员救治生命的职业道德守则[22]。个体利益并不与公共利益对立。政策制定者应兼顾个体利益与公共利益，当两者发生冲突时，决策者应站在全局的角度，从整体利益出发，同时也是妥善给予受损的对象及家属心理疏导以及相应的物质经济补贴，以此来实现相对公平。面对灾难，群众的危机意识不强，自我营救能力较差，在医护人员严重匮乏的情况下，救援工作不能仅限于医疗救治，应贯彻“大救援”理念[23]。在应对突发公共卫生事件的特殊时期自觉知晓并遵守政府的干预要求，并在日常生活中将法律法规等他律措施转化为自律行为，增强预防保健意识，提高身体素质，提升灾难中自救能力，为救援人员减轻负担，充分顾及大众的利益，使资源利用效率最大化，不可因个人得失影响救援工作的开展，同时也要兼顾救援人员的身心安全，及时调整队伍，使救援工作有序高效地运转。

2.3 完善应急救援制度体系，提高紧急灾难救援能力

提前制定科学的灾难救援预案，储备救援物资，合理配置卫生资源。提高群众的灾难防范意识、向当地公民和学生开展灾难救援主题活动，传授基本的救援知识和技能，减少损失，提升救援效率[24]。救治过程中各部门应遵守规范，尽职尽责，服从统一安排，使救援工作安全、有序、高效地进行。成立专业的救援团队，并积极朝职业化、系统化与社会化多轨同标的方向发展[25]。各地还应增设救治医疗系统和创伤医治中心，开发研究数字化、一体化、模块化的医疗系统[4]，为挽救生命提供更多的可能。所谓“灾前准备多一分，灾后损失少十分”，减轻灾时压力，建立和完善科学的灾难救援体系，提高我国灾难救援能力，不仅能使灾难救援顺利进行，也能促进灾难中医患关系的良好发展，为构建和谐社会奠定基础。

3 结语

当今社会是一个崇尚自由、民主的多元化的社会，自由、平等、公正、法治等观念深入人心，是人们普遍追求的基本价值。它们在公共领域已然成为相互竞争的道德主张，是需要被反复思考论证的问题。解决和应对灾难救援不只是依靠医疗技术与手段，还应从公共管理伦理的视角去探索实践、解决难题，从某种程度而言，公共管理伦理有利于从哲学与思维的层面解读与解决突发灾难的道德难题。