病例报告的伦理审查辩护及审查要点*

刘 丹，周吉银

(陆军军医大学第二附属医院国家药物临床试验机构，重庆 400037)

信息的广泛交流和传播是医学实践和科学进步的必要前提。病例报告是这种信息交流的基本要素。病例报告是医学论文的一种常见体裁，通过记录和描述一两个生动的病例，试图在疾病的表现、机理以及诊断治疗等方面提供第一手感性资料的医学报告。撰写和发表病例报告的动力取决于特定病例对诊断、治疗、演变、发病机制或结果相关问题的洞察力。为了保证发表，这些观察结果必须在某种程度上是新颖的，并有助于促进医生对所报告疾病的理解。过去，病例报告多是关于一些首次发现的新病例，如艾滋病、军团病都是通过病例报告被发现的。但随着时间的推移，病例报告已主要集中在已知疾病的特殊临床表现、影像学及检验学等诊断手段的新发现、疾病的特殊临床转归、临床诊断治疗过程中的特殊的经验和教训等。通常情况下，病例报告可能会成为改变医生对疾病思考的催化剂，从而催生临床或研究工作中的新方法[1]。

病例报告可以概念化为特定个体病史、疾病表现和进展的公式化描述，架起了诊疗和研究之间的桥梁。此外，病例报告还将患者的医疗状况这一典型的私人问题外部化和传播[1]。病例报告涉及患者保密性、自主性权益以及科学进步的需要。在健康和疾病方面，成功诊疗的关键要素包括信息交流、尊重、支持、合作和赋能。这些要素作为病例报告相关伦理问题的背景，指导病例报告的全过程。

1 病例报告伦理审查的辩护

以往作者通常不需要知情同意或伦理审查批准来发表病例报告，也可能作者没有说明这些信息，也有作者在文章中提到已获得知情同意。目前国际和国内均无有关病例报告伦理审查的法律法规、伦理准则和监管要求，病例报告是否需要伦理审查，在不同地区、不同国家和不同医疗机构存在不同的规范，但总体趋势是要求患者知情同意。国内外不同期刊的规定也不一致，实际工作中取决于期刊要求和病例报告类型。病例报告相关法律法规由国家层面决定。在美国，根据联邦法律，由医疗机构伦理委员会对此作出决定，而不取决于作者或医生。例如，北卡罗来纳大学教堂山分校的机构指南明确病例报告不需要伦理委员会审查批准。病例报告可分为两种类型：①最初仅用于治疗而不用于研究的病例报告；②在参与者有或没有先验知识的情况下，有意进行治疗和研究的病例报告[2]。对于第一种类型，伦理委员会审查批准仅用于学术目的。即使在这种情况下，也总是很难获得患者知情同意。在不能完全确认患者身份的情况下，知情同意只能通过追溯获得。第二种情况中，研究前需要获得伦理审查批准并获得知情同意。也有将病例报告分为诊断或评估报告、治疗或管理报告以及教育报告[3]。

1.1 不需要伦理审查的辩护

大多数学者认为，对所有涉及人的生物医学研究进行伦理审查非常重要，但对撰写和发表病例报告是否需要获得伦理审查批准，没有严格的规范和共识。《美国联邦受试者保护通则》(Federal Policy for the Protection of Human Subjects)将“研究”定义为系统调查，包括研究开发、测试和评估，旨在产生或增进普遍知识。一般来说，为发表3例或更少病例报告而对医疗记录进行利用则不被视为临床研究，通常不需要伦理委员会审查批准，因为对小部分患者的病例报告不涉及制定研究假设和随后进行前瞻性或系统性研究以发表研究结果[4]。病例报告常被认为是一类低证据文章，仅突出了一些不寻常的信息或增加了医学领域的新知识。病例报告没有介绍要应用的新干预措施或要考虑的任何预防措施。但从单个病例研究到随机对照临床试验的其他类型的研究都经过精心设计，包括在纳入第一例受试者之前获得伦理审查批件。与其他研究不同，很多时候病例报告是计划外的，是在干预开始或结束后撰写的，与其他研究相比，其可信度较低。当医生与患者进行临床互动时，通常不会设想未来发表病例报告。期刊对患者知情同意的要求也可能有所不同。医生的唯一选择是在发表病例报告之前征得患者同意。因此，病例报告通常不需要伦理审查批准。大多数期刊在出版时也并不要求提供伦理审查批件。在可能的情况下，即使在医疗技术上没有要求，最好始终获得患者的知情同意。大部分期刊都有知情同意书模板供作者参考，但病例报告在发表之前，应该获得患者或其监护人的知情同意。

英国生物医学中心(BioMed Central)针对病例报告没有给出任何伦理审查批准的要求，但强烈建议选择患者或其监护人的书面知情同意书来发表病例报告。世界医学协会国际医学伦理准则(International Code of Medical Ethics)也没有讨论病例报告伦理审查批准的强制性要求[5]。《英国医学杂志》(The British Medical Journal)投稿指南未将伦理审查批准列为要求，但要求患者知情同意。美国霍普金斯大学的政策要求是，单个病例报告或病例系列(3个或2个病例)不构成临床研究，不需要伦理委员会审查批准。如果分析活动涉及3个以上的病例报告，该活动将构成“研究”。病例报告是一种医学和教育活动，不符合卫生与保健部门对“研究”的定义，因此不必由伦理委员会审查。如果医生希望伦理委员会对项目进行正式评估，以查看其是否符合研究机构对单个病例报告或病例系列的定义，医生必须向伦理委员会提交非临床研究申请，要求进行非临床研究的伦理审查。如果项目符合单个病例报告或病例系列的条件，伦理委员会将向医生提供伦理审查批件。如果杂志不接受伦理委员会的审查决定，医生应通过伦理委员会帮助热线联系受试者研究办公室[6]。获得患者本人的知情同意对于病例报告非常重要，且具有强制性，但伦理审查批准不是强制性的。这取决于相关医疗机构伦理委员会的要求。

1.2 需要伦理审查的辩护

《赫尔辛基宣言》(2013年)第9条指出“参与医学研究的医生有责任保护受试者的生命、健康、尊严、公正、自主决定权、隐私和个人信息。保护受试者的责任必须由医生或其他卫生保健专业人员承担，决不能由受试者本人承担，即使他们给予同意的承诺。”《中华人民共和国医师法》(2022年)第二十三条指出，医师在执业活动中有尊重、关心、爱护患者，依法保护患者隐私和个人信息的义务；第二十五条明确“医师在诊疗活动中应当向患者说明病情、医疗措施和其他需要告知的事项。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医师应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。”原国家卫计委颁布的《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》(2016年)第十八条提出“知情同意原则——尊重和保障受试者是否参加研究的自主决定权，严格履行知情同意程序，防止使用欺骗、利诱、胁迫等手段使受试者同意参加研究，允许受试者在任何阶段无条件退出研究；保护隐私原则——切实保护受试者隐私，如实将受试者个人信息的储存、使用及保密措施情况告知受试者，未经授权不得将受试者个人信息向第三方透露。”值得注意的是，尽管一些学者认为发表病例报告不需要伦理委员会审查批准，但一些国际规范对病例报告提出了相关伦理要求，不同地区、国家和医疗机构之间的伦理审查要求也不同。对任何类型的研究和病例报告进行伦理审查总是一个不错的选择，但对于个别病例报告，可以在获得患者和(或)其监护人书面知情同意的情况下，由研究机构相关部门许可。由于研究者使用的是从患者那里收集的数据，因此在发布患者数据之前必须获得知情同意，这在伦理上受到挑战。此外，伦理委员会应审查患者的同意是否为独立的同意。在无法获得患者和(或)其监护人知情同意的情况下发表病例报告，可向伦理委员会提交免除审查申请，获得伦理委员会批准后方可发表。

单一病例报告通常不被视为“研究”。单个病例报告不属于任何标准的研究监管范围。要求伦理委员会对病例报告进行伦理审查通常会浪费相关人员的时间。单个病例研究或病例系列很可能属于研究监管范围，应由具有监管权的伦理委员会进行适当审查。对于单个病例研究，需要患者知情同意和书面匿名保证。仅当病例报告涉及2例或更多例时，才需要伦理审查批准。对于何时获得撰写和发表病例报告的伦理审查批准，没有严格的规范和共识。由于通常没有计划进行病例报告，医生在遇到值得报告的病例后，可以申请伦理审查批准。在任何阶段都可以获得病例报告的伦理审查批准。开始干预之前，如果医生觉得这个案例很有趣并计划撰写一份报告以发表；或在干预阶段期间和结束后，例如，如果在尝试新的治疗措施时，临床症状发生显著变化并希望将其记录在病例报告中。但在发表之前，医生始终应该获得患者和(或)其监护人的知情同意。对于临床研究或病例报告，获得伦理审查批准始终是明智和重要的。

伦理委员会审查机制可为患者提供额外的医疗机构的保护。虽然目前病例报告没有相关法律法规、伦理准则和监管要求，但伦理委员会可以为医生提供指导和咨询，并在必要时监管。可指定一名伦理委员会委员审查病例报告，以确保知情同意和保密问题得到遵守。这种伦理审查批准可用于确保在将病例报告提交给期刊出版时遵守伦理规范[1]。

2 病例报告的伦理问题

需要强调的是，作为医务工作者，撰写病例报告的医生对该患者负有首要义务。这一角色的专业义务至关重要，绝不能因权宜之计或学术利益而损害患者权益。尽管病例报告不被视为“研究”，但确实会产生伦理问题。撰写病例报告时产生的伦理问题主要有保密和知情同意两个方面。在明确病例报告的目的并确保患者信息匿名化之后，获得患者的口头或书面知情同意是必不可少的。病例报告来自临床实践，因此，病例报告必须基于患者以知情和自愿的方式同意报告结果。

2.1 隐私保护问题

从希波克拉底时代开始，患者就有权尊重其个人健康信息的保密性，医生也明白保护患者隐私的必要性。在美国，通过联邦和州立法对一般信息和具体健康信息的机密性进行保护。此类立法至少要求病例报告在未经患者知情同意的情况下，不得包含有关患者的任何可识别信息。根据保密性要求，发表包含任何可识别信息的病例报告，需要征得患者同意。许多医学期刊已将保护隐私纳入其出版指南。如果要使用可识别信息，国际医学期刊编辑委员会要求获得知情同意才能发表[7]。根据法律建议，《英国精神病学杂志》(The British Journal of Psychiatry)采纳了一项指导方针，即如果描述个别患者，必须征得患者同意；如果无法获得患者的知情同意，只有在所有能使任何读者(包括患者本人或任何其他人)识别该患者的细节都被省略的情况下，才能发表病例报告。制定隐私政策的原因在于不断发展的医疗保健系统中医疗记录的保密性丧失，互联网上专业性医学文献的公众使用率增加，以及针对医生未经患者许可报告病例而提起的多起诉讼[8]。

对于当前数字时代的病例报告，根据现有法律法规和伦理准则，准许条件实际上可能相当高。确保患者的匿名性和保密性比设想的要困难得多，仅仅称该人为“患者A”或类似的名称是远远不够的。《精神病伦理案例集》(In Two Minds:A Casebook of Psychiatric Ethics)的作者在书中未提及有关医疗机构的名字，并通过改变患者性别、年龄和其他个人特征从根本上匿名化这些病例报告，除非这些因素对病例报告至关重要。病例报告通常涉及罕见病或特殊人群，因此，即使没有提及直接标识符，也可以识别一位患者。此外，由于专业人员和公众更广泛地通过在线阅读医学期刊获取病例报告，附在病例报告中的图片、图像、表型或遗传信息等，都将增加患者被识别的可能性。再加上鼓励患者在线获取健康信息，增加了查看病例报告和识别患者的可能性。因此，为了不将患者仅仅用作医生实现个人利益的手段，有必要维护患者的隐私权。在这种情况下，患者可能希望对个人详细信息和疾病进行保密。

2.2 知情同意问题

知情同意是人体研究的伦理基石。知情同意的前提是个人具有掌握自己命运的自主性。有行为能力的个人能独立地确定什么对自己最有利，必须在充分了解潜在获益和风险的基础上，自愿同意参加研究。在没有患者书面知情同意的情况下，医生可向伦理委员会递交发表病例报告的伦理审查申请资料，并说明无法获得患者知情同意的理由。过去很长一段时间，病例报告是在未经患者同意的情况下发表的。法律法规和伦理准则一直在不断发展和完善，因此，现在应将知情同意视为强制性要求。患者选择治疗方案的权利已载入“知情同意”的概念，其根源可能在于尊重患者的自主权，决定诊疗过程的权利可能延伸到决定如何处理过程中收集的个人信息的权利。公众对科学进步的兴趣导致部分医生不愿征求患者同意就发表病例报告，因为担心患者的不同意会导致缺乏机会发表已获得的新信息。尤其是精神科医生担心患者可能由于疾病的性质而不会同意发表，Munchausen综合征是这种担忧的象征[8]。即使医生认为确保了患者的匿名性和保密性，也应该获得患者的知情同意。对匿名数据集的研究表明，通过将匿名数据与其他开放信息源相结合，通常可以实现去匿名化。如果医生探讨的是一种罕见病，这种风险可能会特别大。

国际医学期刊编辑委员会的政策标准要求每份病例报告都要获得患者的知情同意。尽管这似乎在伦理上具有吸引力，在某些情况下，要求知情同意可能是不合伦理的，可能会伤害患者，并可能削弱病例报告作为精神病学和心理治疗中有价值的教学方法的使用[8]。在这项标准出台之前，无数的病例报告在未经患者同意的情况下出现在各种医学文献中。作者更改了患者识别特征以确保匿名，并专注于医学相关内容的严格准确性。编辑们已正确地认识到，只要发表病例报告，就存在隐私泄露的风险。即使有书面知情同意，患者仍面临无法控制的风险。读者可能会从社会环境的细节中准确推断出患者的身份，然后不恰当地使用这些信息。在没有知情同意的情况下，风险在于病例报告的患者可能会发现他/她在未经知情同意的情况下被报道，并可能寻求法律补救。书面知情同意只能消除这种风险，既保护了作者，也保护了期刊和出版商，但不能保护患者免受未来成为病例报告主体的个人负面影响[8]。

3 伦理审查要点

2021年11月1日起施行的《中华人民共和国个人信息保护法》中明确规定：“处理生物识别、医疗健康、金融账户、行踪轨迹等敏感个人信息，应取得个人的单独同意。”《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》规定涉及人的生物医学研究应当符合以下伦理原则：知情同意原则、控制风险原则、免费和补助原则、保护隐私原则、依法补偿原则、特殊保护原则。病例报告中涉及的伦理问题需要谨慎解释和沟通，不合理地使用药物、医疗器械或其他医疗程序是不可取的，而且通常不值得发表。

3.1 病例报告的科学性

一篇好的病例报告不仅为临床医生和医学研究者提供贴近临床实践、直接、生动的第一手临床资料，还能引发新的研究热点，开启新的研究领域。病例报告需要包含所有基本细节，才能得出有用的结论。病例报告的陈述和解释应该是全面的、相关的，各个组成部分应该有足够的细节支撑其关键信息。例如，如果一个病例因药物引起的血流动力学变异而被报告，需要描述药物使用剂量、时间以及患者当时的生命体征等。报告中需明确病例报告的理由是否充分、合理，对临床实践和医学发展是否有科学价值，临床情景是否支持采取的干预措施，是否对干预措施的技术与临床操作进行了恰当描述，是否清晰地报告了诊疗产生的影响，是否从研究设计角度讨论方法学的局限性，是否在文献中找到支持干预措施的证据，结论是否清晰、有无偏倚等[9]。在已知副作用大于潜在获益的情况下超说明书使用药物，这是不符合伦理的。这种情况可能与药物剂量有关。例如，对乙酰氨基酚的最大剂量为每天4克，如果医生的病例报告中超过此剂量，应注意为什么使用大于此推荐剂量[10]。需要在文章中证明超说明书使用药物的剂量或其给药途径是合理的。

3.2 患者隐私保护

病例报告应确保患者的匿名性和保密性得到保护。撰写和发表病例报告的过程中，严格遵守隐私保护程序，在利用数字化手段收集患者信息时，要明确隐私保护措施，防止患者信息泄露、被盗或被间接识别。应在知情同意中充分告知患者有关隐私保护的措施。同时，应严格控制访问权限，避免非法或未经授权的访问、修改、泄露、丢失、传播、损毁等。应审查是否已从稿件的文字、图片等所有方面删除或掩盖了患者标识符。标识符包括患者姓名、地理位置、出生日期、电话号码、电子邮件、医疗记录编号、生物识别标识符等内容。在提供影像学等辅助数据时应特别注意，这些辅助数据可能无意中包含可追溯信息，或当被报告的患者来自一个小型或受限制社区时，个人身份可以从医疗表述的标准细节(即年龄、家族史、工作状态)推断出来[1]。因此，医生需要尽最大努力确保患者信息完全匿名化。如果一些信息不是必需的，应省略识别细节，但绝不应更改或伪造患者数据以试图匿名。

3.3 知情同意

加拿大法律有一个共识，即个人健康信息“基本上是自己的”，并且在大多数情况下，应该由个人决定如何使用这些信息。即使没有任何可识别的信息，也不能在未经同意的情况下发表病例报告。这也是《医学病例报告杂志》(Journal of Medical Case Reports)所采取的立场，该杂志采用了在出版前获得患者的知情同意的全面要求。对于未成年人或无法知情同意的患者，需要其父母或监护人的同意，未经同意不得发表病例报告。这本专门刊发病例报告的期刊采取了这种强烈的立场来支持知情同意[11]。

法律法规和伦理准则不断演变，因此现在应将知情同意视为强制性要求，须经知情同意后才能参与研究、接受某种治疗并发表病例报告。知情同意书用于不同的目的，需要单独向患者解释。患者参与研究或使用药物的同意不得扩展到同意发表病例报告。知情同意的所有内容都必须用患者易懂的语言表述清楚，让患者理解，并由患者签字并注明日期。就病例报告而言，患者使用的知情同意书不同于临床医疗或研究常规使用的知情同意书，患者必须了解并同意所使用的任何诊疗技术、医疗器械或药物(包括其剂量、给药途径和时机)。如果药物用于非标准适应证或给药途径，必须说明已获得超说明书使用许可。如果病例报告中包含可以揭示患者身份的任何标识符，例如患者的医院识别号、地址和任何其他唯一标识符，患者的同意对于发表病例报告至关重要。在无法完全避免透露患者身份的情况下，例如，报告要求提供可识别的面部等身体部位的图像，可能透露患者非常隐私的信息，应向患者解释和展示图像并征得同意。如果患者死亡，必须获得其近亲属或其监护人的同意。如果病例报告未经患者或其监护人的书面同意，或在患者死亡的情况下，为发表病例报告向伦理委员会申请审查，需要提供明确的理由。这些问题可以由伦理委员会办公室秘书在形式审查申请资料时给予修改建议。

对于病例系列，要确保患者知情同意，作者可能还需要伦理委员会的审查批件才能发表。如果是回顾性研究，并且通常以匿名方式从患者病历中收集数据以进行研究，在符合必要条件下，伦理委员会可以不要求知情同意。在可能的情况下，即使是回顾性研究，患者个人的同意也是必要的。对于病例系列发表，任何前瞻性数据收集都必须征得患者同意。在某些特殊情况下，未经患者同意发表患者详细信息是合理的，但这应由期刊编辑决定，编辑可能会与出版伦理委员会讨论此病例报告[10]。审稿人在提交评论时需要向期刊编辑强调此问题。

3.4 利益冲突管理

利益冲突可能会干扰病例报告的撰写、伦理审查或出版，甚至可能危及患者的权益和安全。作者必须声明利益冲突，利益冲突可能与受某些次要利益(经济、非经济、专业、个人)影响患者诊疗的相关专业属性(如特定程序、药物或医疗器械的使用)有关，有时可能与作者和医疗机构或其他人的关系有关。利益冲突可能会以不恰当或不科学的方式影响结果的解释。尽管利益冲突不会完全消除，但必须在合理存在时予以披露。公开是处理利益冲突的最常见、最重要的策略。为了维持公众信任，医生应尽量公开利益冲突，但也要注意保护隐私和个人信息，由此带来的不必要的伦理考虑、缺乏个性化应对、阻碍研究多样性等问题，并尽量保证学术的独立性。要充分认识非经济利益冲突的危害，因个人信仰、虚荣心、学术竞争等造成的非经济利益冲突也是偏倚的重要因素，应考虑减少学术排名、学术成就与激励挂钩等，鼓励同行评议。

4 小结

病例报告是重要的科学载体，好的科学必然以遵守伦理准则为前提。这种遵守不应被视为科学的障碍，而应被视为科学实践的先决条件。病例报告来源于临床实践，因此，报告的观察结果必须基于患者以知情和自愿的方式同意报告的行动过程。鉴于目前国内外均无有关病例报告伦理审查的法律法规、伦理准则和监管要求，病例报告是否需要伦理审查，在不同地区、不同国家、不同医疗机构存在不同的规范，国内外不同期刊的规定也不一致。通过落实知情同意、隐私保护和利益冲突声明，使病例报告合乎伦理规范，促进医学科学发展。