基于“益火之源，以消阴翳”理论指导热敏灸治疗癌性胸水的临床运用

赵 静，周 梅，熊 丹，代有名，李小荣，田佳凤

（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025；2.贵州中医药大学第二附属医院针灸康复科，贵州 贵阳 550003）

癌性胸水，又称恶性胸腔积液（malignant pleural effusion，MPE），是肿瘤细胞直接侵犯或转移至胸膜，阻塞毛细血管和淋巴管所致。同时，晚期癌性胸水患者多伴有低蛋白血症。此病可导致胸膜腔漏出液增多，这也是造成胸水量增加的原因之一。癌性胸水最常见于肺癌、乳腺癌、恶性胸膜间皮瘤、恶性纵隔肿瘤等，是许多恶性肿瘤晚期的严重并发症之一，它既可以是某种疾病的主要症状，也可以是伴随症状，严重影响患者的生活质量和生存时间。据统计，几乎所有的恶性肿瘤均可出现癌性胸水，其中肺癌最常见，乳腺癌次之，淋巴瘤、卵巢癌和胃肠道癌也可出现[1]。目前，癌性胸水主要采用姑息治疗，其目的在于缓解患者呼吸困难和（或）胸痛的进行性加重，改善生活质量，延长生存时间。临床治疗恶性胸腔积液的常用方法有留置胸腔引流管、胸膜固定术、胸腔内灌注治疗等[2]。虽然治疗方法甚多，亦各有其疗效，但都有一定的局限性，胸腔积液往往容易反复出现，难以控制，且治疗过程患者较为痛苦。因此，亟需寻求一种安全而有效的治疗方法。笔者基于“益火之源，以消阴翳”理论指导热敏灸治疗癌性胸水，以期为减轻癌性胸水患者的胸水压迫症状、提高热敏灸的临床疗效开拓新的思路，为扩大热敏灸的适应范围提供有力依据。

1 “益火之源，以消阴翳”的理论溯源

“益火之源，以消阴翳；壮水之主，以制阳光”是唐代王冰对《黄帝内经·素问·至真要大论》中“诸寒之而热者取之阴，诸热之而寒者取之阳”的注释。早在《黄帝内经》中就有“肾为先天之本”“肾主蛰”的论述。明代张介宾在《景岳全书》中说：“立斋曰：多骨疽者，由疮疡久溃，气血不能营于患处，邪气陷袭，久则烂筋腐骨，而脱出，属足三阴亏损之证也，用补中益气汤，以固根本。若阴火发热者，佐以六味丸，壮水之主，以镇阳光。阳气虚寒者，佐以八味丸，益火之源，以消阴翳……夫肾主骨，若肾气亏损，其骨渐肿，荏苒岁月，溃而出骨，亦用前法。若投以克伐之剂，复伤真气，鲜有不误者。”说明阳气虚寒者，当以温阳之法治之。清代叶天士在《未刻本叶氏医案》中说：“脉细，形神疲倦，显是命门真火式微，为之瘅胀肿满，王宇泰谓益火之源，以消阴翳，正此候也。”《虚损启微》言：“治命门火衰，不能生土，以致脾胃虚寒，饮食少思，大便不实，或下元冷惫疼痛等症，王太仆先生云：益火之源，以消阴翳，即此谓也。”清代程杏轩在《程杏轩医案》中说：“王太仆云：热之不热，是无火也。益火之源，以消阴翳。旨可悟矣。虽内经有诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火之言，丹溪有治用清凉之案，然与此似乎不合。无如补虚门中，归脾、十全、补元煎、养营汤之属，均已服过，即治奇经之鹿茸河车，亦无应验。殊为棘手。但细详脉证，总不外乎阴阳精气两亏，张介宾所谓以精气分阴阳，则阴阳不可离，以寒热分阴阳，则阴阳不可混。古人复起，不易斯言。”追溯古代大量中医典籍，可以看出，大多医家均认为“益火之源，以消阴翳”即用扶阳益火之法，以消退阴邪，这与现代中医治疗胸水的思路不谋而合。

2 中医对“癌性胸水”病名的认识

中医古代医籍里虽无“癌性胸水”“胸水”相关病名的记载，但根据其临床表现如咳嗽、气促、呼吸困难、胸痛等分析，可归属于祖国医学中“痰饮”“悬饮”等范畴。“痰饮”病名首见于《金匮要略·痰饮咳嗽脉证并治》，是指水液在体内不得输化，停聚于某一部位的一类病证，分为广义的“痰饮”和狭义的“痰饮、悬饮、支饮、溢饮”，癌性胸水为广义“痰饮”。张仲景言悬饮“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”“脉沉而弦者，悬饮内痛”。隋代巢元方在《诸病源候论·痰饮诸病候》中对痰饮的病名、病因、症状做了描述：“此由饮水多，水气停聚两胁之间，遇寒气相搏，则结聚而成块，谓之癖饮。在胁下弦互起，按之则作水声。”张仲景在《伤寒论》中说：“心下痞硬、引邪下痛、干呕短气”，更加完善了悬饮病的证候。《东医宝鉴》中所说的“水癖胁下，动摇有声”与悬饮病类似。有学者[3]提出张仲景所记载的悬饮和现代医学中所说的渗出性胸膜炎相似，张仲景使用峻下逐水的代表方十枣汤治疗该病，而现代学者多将该方剂运用于恶性肿瘤胸腔积液、渗出性胸膜炎、肝硬化腹水[4-6]等疾病的治疗中。癌性胸水是由各种肿瘤引起的胸水，其症状、病位均与普通胸水相符合，但又与普通外邪入侵所致饮停胸胁的“悬饮”不同。根据癌性胸水形成速度快、不易消退、患者后期出现恶液质等特性，现代医家扩充其称谓为“癌性悬饮”[7]“恶性悬饮”[8]。

3 中医对“癌性胸水”病因病机的认识

正常的水液输布主要与肺、脾、肾三脏关系最为密切。《黄帝内经》曰：“饮入于胃,游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”“水者，节制于肺，输引于脾，敷布于肾，通调于三焦”。津液生成之后，“脾为胃行其津液”“脾气散精、灌溉四傍”，将津液直接向四周布散于全身，又“上归于肺”，因肺为“水之上源”，通过宣发，将津液散于上焦和周身皮毛；通过肃降，将津液输布于肾、膀胱及下焦。肾主水液，通过肾中阳气的蒸腾气化，一方面对整个津液代谢起着主宰和调节作用，另一方面直接参与津液的输布，输于脾、肺，重新参与体内环流循行，剩余之浊者则化为尿液，注于膀胱。此外，肝主疏泄，调畅三焦气机，气行则水行；“三焦者，决渎之官，水道出焉”，三焦通利为津液的正常输布提供了保证。中医认为，癌症患者大多久病体虚，或多次放化疗后，致正气更虚，伤及脾胃，脏腑功能失调，导致邪毒乘虚而入，上犯于肺，肺失宣降，气机失畅，津液输布失调，津聚为痰；痰气交阻，侵犯脉络，日久发为痰饮；又化疗药物多属寒凉之品，伤及脾肾之阳气，阳气衰惫，阴寒凝结，水液代谢失常，停聚胸胁而成悬饮；水为阴，火为阳，水为阴邪，易伤阳气，阴得阳气之温煦方可气化，若肾阳不足，则阳气蒸腾气化失司，水饮停积于胸胁，亦可形成悬饮。

4 热敏灸治疗“癌性胸水”的理论基础

癌症患者的治疗大多采用手术、放化疗等方式，最易导致毒邪伤正，正气耗伤，损伤脾胃；脾胃受损，健运失司，土不生金，肺失通调；土不制水，肾阳不足，水湿泛滥，阴寒内生，津液代谢失常而停于胸胁，发为悬饮。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“病痰饮者，当以温药和之。”可见痰饮为寒邪阴邪，得寒则聚，遇温则行，理当温药化之。《丹溪心法》中则明确提出：“故善治痰者，不治痰而治气。气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”《黄帝内经·素问·至真要大论》病机十九条言：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”故痰饮的治疗应以“温阳化气、行气利水”为主。正如《伤寒质难》言：“阳不患多，其要在秘，及其治病，则当首重阳用；阳衰一分，则病进一分；正旺一分，则病却一分，此必然之理也，得阳者生，失阳者死。”

《医学入门·针灸》载：“药之不及，针之不到，必须灸之。”《黄帝内经·灵枢·官能》言：“针所不为，灸之所宜。”艾灸被称为“天下扶阳第一方”，能畅达机体气机、调和营卫、温经通脉。又因艾叶气味芳香，易燃烧，火力温和，灸之能防病保健，温经散寒，扶阳固脱，消瘀散结，引热外行[9]。正如《本草纲目》云：“艾叶能灸百病。”《本草从新》言：“艾叶，苦辛，生温，熟热，纯阳之性，能回垂绝之阳，通十二经，走三阴，理气血，逐寒湿，暖子宫……以之灸火，能透诸经而除百病。”亦有研究表明，艾灸能够消除胸水并减轻症状，如刘丽军[10]用中药灸神阙穴，发现脐灸可明显控制恶性胸腔积液，改善艾灸治疗，发现其能明显提高患者的生存质量。孙树枝等[11]采用艾灸法联合中药温阳重剂治疗恶性胸腔积液，疗效达88.89%。崔娜妮[12]运用逐水散穴位贴敷联合艾灸治疗癌性胸腹水，发现在减少胸腹水、改善生命质量、提高生活质量、阻止病情进展等方面疗效显著，且安全性好。大量研究表明，艾灸能够消除胸水并减轻患者的胸水压迫症状。

热敏灸，又称热敏悬灸，其隶属于灸法，是一种新兴的艾灸疗法，是江西中医药大学陈日新教授在传统艾灸基础上的创新，是采用大量点燃的艾材产生的艾热悬灸穴位，从而激发热敏穴位，产生透热、扩热、传热、局部不（微）热远部热、表面不（微）热深部热、非热觉等热敏灸感和经气传导，并施以个体化的饱和消敏灸量，从而提高艾灸疗效的一种方法[13]。其虽归属于灸法，但又不同于传统艾灸操作时以“局部有温热感而无灼痛感为宜，皮肤出现红晕为度”，因其在灸感、灸位、灸量等方面与传统艾灸疗法不同，因而大幅度提高了临床灸疗的疗效，开创了一条治疗疾病的内源性热敏调控新途径。简单来说，热敏灸疗法就是选择热敏点达到“敏消量足、气至病所”以增强温补正气作用的技术[14]，是传统艾灸法的传承与创新。大量研究表明，热敏灸具有温补阳气、芳香化湿、温经散寒、活血化瘀等功效，能够有效缓解癌性胸水患者的胸水压迫症状，提高患者的生活质量[14-17]。对于癌症晚期伴癌性胸水患者来说，治疗的目的主要是有效地缓解症状，提高生活质量。热敏灸操作过程简易，且患者可以体验“一对一”的治疗服务，加强了患者治疗疾病的信心，又因其具有安全有效、无创无痛、灸感舒适、价格低廉等特点，晚期癌症患者也易于接受，不失为治疗恶性胸腔积液、改善患者症状、提高患者生活质量的有效方法之一。

5 验案举隅

患者李某，男，82 岁，因“反复咳嗽、咯痰2 年，加重伴胸闷、气促半余年”入院，完善相关检查后确诊为肺癌并胸腔积液，入院胸水B 超提示右侧胸腔中量积液（最大液深约6.4cm），左侧胸腔大量积液（最大液深约10.4cm）。拟行左侧胸腔闭式引流穿刺术抽取积液，因患者于院外多次行胸腔抽液，效果不理想，考虑胸水反复，故暂不抽取，拟予热敏灸治疗。治疗方法：先对肾俞、脾俞、肺俞等穴交替进行热敏灸治疗以温补脾肾、振奋阳气，再交替热敏灸膻中、关元、水道、水分等穴以调通水道，力求标本兼治。热敏灸肾俞、脾俞、肺俞等穴时热流透至胸腔及腰部，灸关元、水道、水分等穴时均感热流透至腹腔及腰部，灸膻中穴时感热流透至胸背部并持续存在。施灸过程中患者感全身暖和，直至微微出汗，施灸当日患者腹泻3 次，量中等，此后每日大便约3 ～4 次，小便量偏多，约1800mL/d，患者感胸闷、气促好转。每次施灸约1 h，每日1 ～2 次，施灸1 个疗程（10 次为1 个疗程）后，患者感全身松快感，胸闷、气促明显好转，复查胸水B 超提示右侧胸腔少量积液（最大液深约3.5cm），左侧胸腔中量积液（最大液深约5.1cm）。继续按上述方法施灸1 个疗程后，患者无胸闷、气促，且一般情况良好，遂出院。

按语：该患者系久病体虚，脾肾阳虚，致阴寒凝结，水液代谢失常，停聚胸胁而成悬饮，故先予肺俞、脾俞、肾俞等穴交替进行热敏灸治疗，因背俞穴是脏腑之气输注于背腰部的腧穴，能够补益相应脏腑组织的虚损，因此热敏灸肺俞、脾俞、肾俞穴等背俞穴，能转输经气运行，温阳化气利水。现代研究亦表明，刺激背俞穴能作用于躯体感觉神经末梢及交感神经末梢，通过植物神经中枢，调节内脏功能，激发高级神经中枢的整合、调整功能，产生一系列神经体液的调节机制，调动起自身潜在的抗病能力，提高身体正气，从而达到恢复生理平衡、消除病理过程、抵御疾病的目的[18]。随后再交替热敏灸膻中、关元、水道、水分等穴调通水道。因膻中穴为心包募穴，又是气会，具有利上焦、宽胸膈、降气通络之功，且膻中穴位于胸部，艾灸此穴可发挥穴位的近治作用，从而调畅全身气机，推行水液的输泄。关元穴为元阴元阳交汇之处，是三焦之气所生地，有培元固本、补益下焦、扶阳固脱之功，凡元气亏损者均可使用，能温化寒饮、益气利水而治水饮内停。另外，关元穴为足三阴经与任脉交会穴，可调整肝脾肾三条阴经，共助化气利水。水道穴位于下腹部脐中下3 寸，距前正中线2 寸。“水道”即水液通行的道路，从局部解剖学上讲本穴深部为小肠，靠近膀胱，属于下焦，为水道所出。《针灸甲乙经》也提到：“三焦约，大小便不通，水道主之。小腹胀满，痛引阴中，月水至则腰脊痛，胞中瘕，子门有寒，引髌髀，水道主之”。故用水道穴来调理全身水饮的输布排泄。水分穴为任脉经上腧穴，有分利水湿、理气止痛的作用，对水饮内停有很好的治疗作用。以上穴位交替进行热敏灸，能达到标本兼治的作用，故治疗后患者的临床症状得以改善。

6 小结

在胸水发病的过程中，肺、脾、肾三脏相互联系，互相影响，治疗上尤要重视阳气在人体生命中的重要作用，故予热敏灸先以温补肾阳为本，当肾阳充足，温煦和气化功能得以恢复后，才可温暖脾土，脾气旺则肺气充，水饮则利，阳气得助，阴邪自除。