外周T细胞淋巴瘤化疗耐药分子诊断及治疗的研究进展

兰云意，陶 伟，王晓雄，李鸿生，马露瑶，杜亚茜，刘 馨，周永春

(1.昆明医科大学第三附属医院分子诊断中心，云南 昆明 650118；2.昆明医科大学第二附属医院血液内科，云南昆明 650106)

淋巴瘤(lymphoma) 起源于淋巴结和（或）淋巴组织，是淋巴造血系统恶性肿瘤，可发生于身体的任何部位，以淋巴结、扁桃体、脾及骨髓最易受累及。根据临床病理类型可以分为霍奇金淋巴瘤(Hodgkin's lymphoma，HL) 和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin's lymphoma，NHL)。根据不同的淋巴细胞起源，可分为B 细胞淋巴瘤、T 细胞淋巴瘤和NK 细胞淋巴瘤。统计数据表明，目前我国淋巴瘤发病率呈现增长趋势，其已成为我国十大高发肿瘤之一（位居第八位）[1]。T细胞淋巴瘤( T cell lymphoma) 属于T 淋巴细胞的恶性克隆增殖性疾病，属于非霍奇金淋巴瘤，是亚洲国家较常见的淋巴瘤类型。其中外周T 细胞淋巴瘤(Peripheral T cell lymphoma，PTCL) 属于侵袭性淋巴瘤，治疗效果较差，且不易被发现，多数患者在发现时已经是三期或四期的肿瘤，治疗的常用手段是化学药物治疗，但此时患者对于化疗或者其他治疗的反应不强，5 年总生存率不高，这是淋巴瘤治疗中的难点[2]。患者对化疗药物耐药是导致淋巴瘤治疗失败与复发的主要原因之一。因此，研究化疗耐药的分子标志物，并寻找耐药后的治疗方案是PTCL 化疗的研究热点。本文就目前PTCL 化疗耐药的分子诊断和复发耐药后临床治疗的研究进展进行综述，旨在为寻找PTCL 耐药的分子诊断标志物和相关临床治疗方案的制定提供参考依据。

1 PTCL 化疗耐药的分子机制研究

1.1 膜糖蛋白介导的药物外排泵机制

针对PTCL 多药耐药（MDR）的分子机制，目前主要的研究结论为上述机制与耐药相关蛋白的过度表达有关，包括P- 糖蛋白（P-glycoprotein，P-gp）、多药耐药相关蛋白（Multidrug Resistance associated Protein，MRP） 和 肺 耐 药 蛋 白( Lung resistance Protein，LRP ) 等能量依赖性药物外排蛋白。这类蛋白可将细胞内药物排出细胞或分隔化散布，产生细胞耐药作用。肿瘤产生MDR 的机制很多，其中研究得较为深入的一种机制是P-gp（一种ATP 依赖跨膜转运蛋白）在肿瘤细胞中的过度表达。由于相当一部分化疗药物属于P-gp 的转运底物，过度表达的P-gp 使细胞内药物浓度显著低于有效毒性浓度，从而产生耐药性。P-gp 调节剂可通过抑制P-gp 的转运功能或者抑制其表达来修复肿瘤细胞对药物的敏感性[3]。此外，MRPs 在耐药细胞中的表达升高也是多药耐药的重要机制之一。MRPs 属于ATP 能量依赖型跨膜转运蛋白，能选择性和特异性地将药物排出到细胞外，从而诱导细胞耐药。MRPs 家族蛋白对各种内源性和外源性物质具有运输作用，尤其是对化疗药物和代谢产物的跨膜运输，影响着化疗药物在体内的吸收、分布和排泄。而且MRPs 表达较为普遍，在多种正常组织中通常表现为低水平表达，但在一些肿瘤组织中的表达水平却较高。MRP1/ABCC1 在成人鼻NK/T 细胞淋巴瘤(NKTCL) 中与耐药及肿瘤转移有关，在成熟NKTCL中与耐药有关[4]。LRP 的阳性表达也与NKTCL 耐药相关。而且，在非霍奇金淋巴瘤（NHL）的耐药因素中，P-gp、LRP 可能是NHL 原发耐药的主要原因，显著影响NHL 患者的治疗效果，而MRP 与NHL 原发耐药的关系不密切，对NHL 患者治疗效果的影响不显著[5]。LRP 在鼻NKTCL 中多呈阳性表达，可推测其在鼻NKTCL 的耐药机制中起一定的作用，从而可在一定程度上影响NKTCL 耐药机制的形成、进展和结局[6]。

1.2 酶介导机制

目前的研究表明，导致化疗药物耐药的酶类主要包括拓扑异构酶、谷胱甘肽转移酶、蛋白激酶C 等。DNA 拓扑异构酶Ⅱ ( Topoisomerase Ⅱ，Topo Ⅱ ) 是一种与细胞凋亡相关的、可催化DNA 拓扑结构变化的核酸酶。Topo Ⅱ含量的减少或活性的降低是导致化疗耐药性产生的原因之一。目前，Topo Ⅱ与淋巴瘤化疗耐药的关系尚不明确。Holder 在检测了33 例NHL 中Topo Ⅱ的表达后认为Topo Ⅱ的阳性染色程度与NHL 恶性程度和分期相关。有研究认为Topo Ⅱ高水平表达与NHL 对化疗的低敏感性相关[7]。谷胱甘肽S- 转移酶（GSTs）是存在于动物、植物体内的最重要的解毒酶系统，能通过催化化疗药物与谷胱甘肽(Glutathione，GSH) 结合或通过非酶结合方式将化疗药物排出细胞。GSTs 可分为4 种亚型，包括α、μ、π 和θ 型，GST-π 在NKTCL 中阳性率最高，有助于诊断NKTCL 耐药。研究发现，通过逐渐提高细胞系培养液中抗癌药物浓度的方法，可使细胞系出现蛋白激酶C 活性的升高，促进多药耐药基因MDR-1 基因扩增和P-gp 过度表达，并获得相应的多药耐药细胞系。去除化疗药物后，细胞的耐药表型继续存在，且所诱导的多药耐药基因MRD-1 的表达可被蛋白激酶C 的抑制剂阻断。研究表明，蛋白激酶C 可调控多药耐药基因MDR-1 的mRNA 表达水平以及P-gp 的蛋白磷酸化，进而可影响细胞多药耐药的过程[8]。有研究还证实，表阿霉素可诱导NKTCL 细胞株YTS 中环氧化物酶-2 (COX-2) 的表达，高表达COX-2 细胞株可能通过p-Akt 信号通路介导细胞凋亡途径来提高对表阿霉素的耐受性[9]。

1.3 耐药相关基因和蛋白的表达

研究表明，多药耐药基因MDR-1 的过表达是导致PTCL 对化疗耐药的重要原因[10]。大多数NKTCL可表达 MDR-1，它能编码P-gp，而该蛋白与多柔比星和长春新碱从细胞中的外流相关，因此MDR-1 的表达与NKTCL 的蒽环类药物耐药性相关。在一项研究中，MDR-1 阳性受试者对 CHOP（环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松）的反应率显著低于 MDR-1 阴性受试者[11]。SNHG12 是指长非编码 RNA 的小核仁 RNA 宿主基因 12，MYC 的表达可促进 SNHG12的表达，SNHG12 和 MYC 的过表达与NKTCL 对顺铂的抗性相关[12]。白细胞介素 13 (IL-13) 和 ABCC4 在NKTCL 中表达明显增多，与NKTCL 对阿霉素耐药相关[13]。与正常 NK 细胞相比，NKTCL 细胞会高表达IL-2受体α (IL-2R α) ，而IL-2R 的过表达与NKTCL 对吉西他滨、多柔比星和 L-天冬酰胺酶的耐药性有关[14]。研究表明，耐药相关基因多药耐药蛋白5 (ABCC5)和成红细胞白血病病毒致癌基因同系物4 (ERBB4)在NKTCL耐药细胞株中的高表达与该细胞耐药相关[15]。14-3-3是一类磷酸丝氨酸/苏氨酸结合蛋白家族，包括α/β、γ、ε、σ、ξ、θ/τ 和η 七个亚型，其中14-3-3蛋白ξ 亚型在NKTCL 的表达升高与其对吉西他滨耐药相关[16]。NKTCL 吉西他滨耐药细胞株中AQP3 基因的表达显著上调，提示AQP3 基因表达上调可能为NKTCL对吉西他滨耐药的机制之一[17]。

1.4 MicroRNA 诱导的耐药

miRNA 是由18 到25 个核苷酸组成的单链非编码RNA。研究表明，miRNA 在T 细胞淋巴瘤中表达失调[18]。miR-122 在皮肤T 细胞淋巴瘤(CTCL) 中表达上调，上调的 miR-122 可通过增强皮肤T 细胞淋巴瘤细胞中的抗凋亡 AKT/P53 通路来诱导肿瘤细胞耐药[19]。miR-125b-5p 与 CTCL 细胞对硼替佐米的药物敏感性下降相关[20]。在NKTCL 中， miRNA-584可通过靶向 FOXO1抑制NKTCL 的增殖和侵袭能力。miRNA-584 的下调与NKTCL 的晚期、骨髓侵袭和不良预后密切相关[21]。参与化疗耐药的miRNA 还有miR-29b、miR-214、miR-155、miR-21 等， 其中miR-214 被定性为淋巴瘤细胞耐药性途径的重要miRNA[22]，具体的分子机制仍待深入研究。

2 复发难治PTCL 的治疗

2.1 化疗药物治疗

复发难治PTCL 首选药物临床试验显示，对于适合移植的患者，2021 年CSCO 指南Ⅰ级推荐：苯达莫司汀、吉西他滨、DHAP（地塞米松、顺铂、阿糖胞苷）、ESHAP（依托泊苷、甲泼尼龙、顺铂、阿糖胞苷）、GDP（地塞米松、顺铂、吉西他滨）、GemOx（吉西他滨 、奥沙利铂）、 ICE（异环磷酰胺、卡铂、依托泊苷）；对于不符合移植条件的患者，根据患者身体条件选择是否给予强烈方案化疗( 如DHAP、ESHAP、GDP、 GemOx、 ICE 等)。一项前瞻性Ⅱ期研究证实烷化剂苯达莫司汀对部分复发难治PTCL 患者有效[23]。一项小样本量研究认为蛋白酶体抑制剂硼替佐米可能对复发难治PTCL 患者有效[24]。普拉曲沙是首个用于治疗PTCL 的二氢叶酸还原酶抑制剂。在普拉曲沙联合CHOP 的临床试验中，27 例初诊 PTCL 患者的ORR 和CR 率分别为89% 和67%，唯一的≥3 级不良反应为中性粒细胞减少[25]。NKTCL 复发率高，预后差，对于复发难治NKTCL，2021 年CSCO 指南推荐使用 SMILE（甲氨蝶呤、异环磷酰胺、地塞米松、依托泊苷、左旋门冬酰胺酶）、PGEMOX（培门冬酶、吉西他滨 、奥沙利铂）、DDGP（地塞米松、顺铂、吉西他滨、培门冬酶）和 AspaMetDex （左旋门冬酰胺酶、甲氨蝶呤、地塞米松）等含左旋门冬酰胺酶的治疗方案。

2.2 免疫治疗

NKTCL 的容易复发性及耐药性促进了相关免疫治疗的发展，目前相关免疫治疗靶点包括CD30、CD38、PD1/PD-L1、CD52、EBV 相 关 抗 原 等， 潜在治疗靶点包括CD137、IL-10、CD40 等。CD30 单抗、CD38 单抗、PD1/PD-L1 单抗、CD52 单抗等药物对复发难治NKTCL 有一定疗效，潜在治疗靶点可能为复发难治NKTCL 提供新的治疗方案。针对复发难治PTCL 患者，免疫调节剂来那度胺可取得初步疗效[26]。维布妥昔单抗(Brentuximab Vedotin，BV ) 是CD30 单克隆抗体与MMAE 结合的抗体耦合药物，长期随访结果证实BV 在复发难治系统性间变大细胞淋巴瘤中可维持疗效[27]，并且在复发难治CD30 阳性T细胞淋巴瘤中也有效[28]。负荷 T 细胞淋巴瘤的小鼠体内研究实验显示：CD4 CAR-T 细胞对 T 细胞淋巴瘤具有较强的细胞毒作用，这为CD4 CAR-T 介导的T 细胞淋巴瘤治疗提供了实验基础。将趋化因子受体CCR4 作为靶标的CAR-T 细胞治疗CCR4 阳性PTCL的ORR 为41.7%，这为CAR-T 细胞用于PTCL 的治疗提供了循证依据[25]。

2.3 骨髓造血干细胞移植

大多数PTCL 经一线化疗后不能完全缓解或者缓解后很快复发，为获得更高的生存率，一线化疗后完全缓解、部分缓解、复发难治的患者，可选择进行骨髓移植，包括异基因造血干细胞移植（autuo-HSCT）和自体造血干细胞移植（allo-HSCT）。关于自体和异体造血干细胞移植治疗PTCL 真实结果的多中心回顾性研究表明，auto-HSCT 组的3 年OS 和PFS 分别为70% 和59%，allo-HSCT 组患者的3 年OS 和PFS 分别为46% 和44%，两组患者的复发率无差异，但一线化疗后获得完全缓解的患者，在自体造血干细胞移植后获益更佳[29]。对于复发和难治性NKTCL，单纯常规化疗预后差，尽管自体造血干细胞移植的相关应用价值仍存争议，但多个回顾性研究表明，晚期或敏感复发患者，获高质量缓解后，可以从自体移植中获益，异基因移植目前处于探索的阶段，因其治疗相关风险较大，可尝试用其治疗自体移植后复发的难治性NKTCL[30]。

2.4 表观遗传改变和治疗

组蛋白去乙酰化酶 (HDAC) 通常在T 细胞淋巴瘤中异常表达，并导致疾病进展和不良预后，因此HDAC 抑制剂（如Chidamide、西达本胺、帕比司他、硼替佐米、罗米地辛、贝立司他、伏立诺他、丙戊酸等）在晚期及复发难治的部分T 细胞淋巴瘤（如NKTCL、PTCL）的治疗中有一定效果。西达本胺是一种口服HDAC 抑制剂，研究显示其可改善复发难治PTCL 患者的生存质量[31]。伏立诺他和丙戊酸在体外和动物模型中对 NKTCL 细胞具有抑制活性，对于罗米地辛和贝立司他治疗T 细胞淋巴瘤的效果，因为受试者太少，无法进行有效评论[32-33]。 去甲基化治疗（如应用5- 氮杂胞苷、地西他滨等）对部分T 细胞淋巴瘤有一定疗效。有研究显示，地西他滨、PARP 抑制剂和 HDAC 的组合可协同抑制细胞增殖并诱导淋巴瘤细胞的凋亡[34-35]。

3 总结与展望

PTCL 存在预后差、易复发耐药等问题，通过对其耐药的分子标志物及耐药机制的研究，有助于形成PTCL 耐药的分子诊断标准，为诊断患者的化疗耐药提供依据，从而有助于相关临床治疗方案的选择。目前，PTCL 有多种化疗方案，但仍无标准最优方案，在常规化疗基础上，结合靶向治疗及免疫治疗可能有望改善治疗效果，针对复发难治CD30 阳性T 细胞淋巴瘤以CD30 单抗为基础的化疗已在一定程度上提高其疗效，如何联合靶向/ 免疫治疗及化疗、如何更好地桥接移植、如何选择更优的维持治疗，都需要更多临床研究进一步探讨和验证。

总之，PTCL 是一类异质性疾病，对其分子标志物、免疫表型、遗传机制、相关联合治疗方案进行深入研究将促进其精准诊断和治疗的进步。