SpyGlass在胆胰疾病诊治中的研究进展

王毅兰(综述),李喆楠,王军民(审校)

(河北医科大学第三医院消化科，河北 石家庄 050051)

近年来，人口老龄化趋势日益明显，胆胰疾病的发病率随之升高,由于腹部超声、计算机断层扫描、超声内镜、磁共振胆胰管成像等影像技术无法实现对胆胰管内部管腔结构的观察，使胆胰疾病的诊断面临着巨大挑战。随着内镜技术的发展，经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)的出现为胆胰管疾病的诊疗带来了曙光，但其只能借助造影所获取的影像学检查对胆胰管管腔进行观察和治疗，2006年11月由美国波士顿科学公司的马萨诸塞州纳蒂克推出经口胆道子镜光纤直视系统(transoral choledochoscope optical fiber vision system，SpyGlass)胰胆管镜系统弥补了这一不足，利用ERCP技术，将SpyGlass置入胆胰管管腔内，完成对胆胰管的可视化观察，并对其相应病变进行可视化活检，提高了胆胰管疾病的诊疗效率。

1 SpyGlass系统的结构及功能

SpyGlass是第一代SpyGlass系统，是在胆道子母镜基础上发展来的内镜系统。它由主机系统和消耗性附件组成，包括一根3.3 mm的一次性传输导管和一个外径为0.77 mm的可重复使用的光纤探头。传输管的远端可以实现4个方向的调节转动，兼具冲洗、活检、取石、碎石等功能。管体上安装有内径为0.9 mm的单光纤探头通道、内径为1.2 mm的单辅助通道和内径为0.6 mm的双冲洗通道，传输管还设计有操作手柄，可调节上述功能，并可固定在十二指肠镜上。这样，只需一名经验丰富的内镜医生就可以达到类似于原始的胆道子母镜设备的效果。操作时先通过十二指肠镜行ERCP插管，然后在导丝引导下将SpyGlass系统传输导管主体部分通过十二指肠镜附件通道进入靶胆管或胰管完成相应的诊断和治疗。SpyGlassTM DS是SpyGlass的更新版，较第一代有较大的优势，它可提供高分辨率电子成像，并新增了负压吸力功能，此外，传输管尖端是锥形的，以增加机动性，缩短了操作时间、简化了操作流程；同时工作通道较前有所增大，扩大了操作空间。SpyGlass系统不仅可以通过直视下观察和活检来识别原因不明的胆胰管狭窄，而且可以通过视觉观察引导下的辅助激光碎石或液电碎石术治疗难治性胆胰管结石。

2 SpyGlass在胆道疾病诊治中的研究进展

胆管系统疾病是我国常见病之一，临床上常见的胆管疾病主要包括胆道结石、损伤、先天畸形等，继而可引发胆道炎症、狭窄甚至癌变等，其种类多样化、发病率高并可导致死亡。ERCP是目前诊治胆道疾病的重要手段,但其存在一定局限性,无法实现对胆管黏膜的直接观察。随着胆道镜技术的发展，近年来SpyGlass的出现弥补了原始胆道镜的不足，拓宽了ERCP的适用范围，提高了胆管疾病的诊断与治疗成功率。

2.1SpyGlass在胆管结石中的应用 难治性胆管结石为因结石大小(通常>1 cm)、形状(桶形或方形)、位置(肝内胆管或胆囊管结石)、数量(多个且堆积)、胆管形状(乙状结肠状)及解剖结构改变(手术改变解剖结构)等因素[1]，通过常规ERCP取石术无法取石成功的结石。对于难治性结石，ERCP机械碎石一直是传统的方法。此外，虽然ERCP被认为是诊断胆总管结石的金标准，但它仍存在不足，较小的结石或经过机械碎石后残留的小结石经常会在造影X线中被遗漏。SpyGlass胆道镜已被证明有利于胆管结石的初步诊断，有助于在被认为完全清除结石后记录残余结石负荷，最重要的是，对于难以取出的胆管结石的治疗，SpyGlass引导下激光碎石和液电碎石的成功率很高，从90%到100%，已在多个研究中心中得到证实[2-3]。在绝大多数病例中，仅在一次操作中就完成了完整的结石清除。同时，SpyGlass胆道镜消除了机械碎石的繁琐使用，避免了外科手术取石，减轻了患者的痛苦和再次住院率。

2.1.1SpyGlass在巨大胆总管结石中的应用 大量临床研究表明，SpyGlass系统在治疗巨大胆总管结石方面较ERCP具有很大优势。刘益均等[4]对20例巨大胆总管结石(>2 cm)的患者行SpyGlass系统下液电碎石术，一次性取石成功率90%(18/20)，无严重手术并发症；所有患者术后3个月复查均未见胆总管残余结石。吕富靖等[5]将巨大胆总管结石患者，随机分为SpyGlass组和ERCP机械碎石组，结果显示SpyGlass激光碎石组一次性结石取出率为75.0%，明显高于ERCP机械碎石组的41.2%，两组间差异有统计学意义(P<0.05)，两组在操作时间及早期并发症发生率等方面差异均无统计学意义。Hammerle等[6]研究证明，SpyGlass操作并不增加ERCP取石手术并发症。对于巨大胆总管结石，虽然腹腔镜胆总管探查术是常用治疗方法，但是Li等[7]通过对巨大胆总管结石患者分别采取SpyGlass系统引导的激光碎石术、腹腔镜胆总管探查术两种术式，得出SpyGlass系统引导下激光碎石术总体结石清除率并不低于腹腔镜取石术，且侵入性较小，住院时间更短、康复更快，两者并发症之间并无明显差异。

由此可见，对于巨大胆总管结石，通过SpyGlass系统液电或激光碎石治疗具有安全有效特点在国内外多中心已得到证实，此方法可在直视下进行相应碎石操作，避免损伤胆管黏膜等，提高诊治效率，克服了传统ERCP机械碎石不易套取胆管内大结石、嵌顿结石等缺点。

2.1.2SpyGlass在肝内胆管结石中的应用 肝内胆管结石即左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石，由于其位置特殊性，取石成功率较低、残石率较高，为难治性结石。主要表现为：发热、腹痛、皮肤巩膜黄染、恶心呕吐等不适，严重者可出现肝脓肿、全身炎症反应综合征等危及生命的并发症。治疗手段有胆管切开取石术、胆肠吻合术、肝切除术等，随着内镜技术的发展，采用SpyGlass系统经自然消化管腔直视下治疗成为了可能，避免了行外科手术治疗。孙明等[8]将SpyGlass DS胆道镜系统用于肝内胆管结石患者的诊治，诊断率为97.14%，一次性取石成功率为85.71%，并发症发生率为8.57%，残石率为14.28%。该研究提示SpyGlass DS胆道镜是一种安全有效地治疗肝内胆管结石的内镜治疗手段，可提高诊治率，避免侵入性治疗，减轻患者痛苦，然而国内外尚无过多应用报道，未来仍需积累更多临床数据。

2.1.3SpyGlass在胆囊结石中的应用 张航等[9]采用ERCP联合SpyGlass系统治疗胆囊结石的高危外科手术患者，该术式分为2个阶段，第一阶段完成胆囊管金属支架的植入；第二阶段，SpyGlass系统通过金属支架腔完成对胆囊腔的检查和取石，术后病人均彻底清除结石，胆总管、胆囊均未见结石残存，同时行胆囊收缩功能测定显示胆囊收缩功能正常。

由于胆囊管解剖结构的特殊性，胆囊结石无法行ERCP术，SpyGlass系统弥补了这一缺陷，可作为无法耐受全身麻醉手术的胆囊结石病人的替代取石方案，但由于国内外关于这一研究的病例数有限，仍需更大样本数、更多时间来进一步探索。

2.2SpyGlass在不明原因胆管狭窄中的应用 临床上将一类使用腹部超声、计算机断层扫描、超声内镜、磁共振胆胰管成像等其他影像检查以及ERCP细胞刷检仍然无法作出明确诊断得胆管狭窄称为不明原因胆管狭窄。胆管狭窄分为良性狭窄和恶性狭窄两种类型，良性狭窄主要由医源性损伤、腹部外伤、胆管结石、感染等引起；恶性狭窄是指因胆管癌或其他转移性肿瘤压迫胆管而造成的狭窄。ERCP细胞学刷检及活检由于视野的局限性、取样组织不充分、良恶性细胞之间的细微差距等因素的综合影响，使其应用受到一定限制，这也进一步促进了SpyGlass系统技术的发展，SpyGlass系统可实现对胆管树黏膜的直接观察，由此观察而形成的印象称为视觉印象；为进一步明确诊断，可直视下使用SpyBite活检钳对可疑组织进行活检，以实现靶向活检，减少不必要的取检，提高诊断率，避免不必要的手术切除。

Gerges等[10]比较了ERCP细胞刷检与SpyGlass系统直视下活检两种技术手段的优劣性，结果显示SpyGlass系统直视下活检总体敏感性(95.5%vs.66.7%)、总体准确度(87.1%vs.65.5%)均优于ERCP细胞刷检，而特异度、阳性预测值、阴性预测值、并发症方面无明显差异。而王雨承等[11]使用SpyGlass系统明确不明原因胆管狭窄原因研究中，2例视觉印象为良性狭窄的患者最终确诊为恶性肿瘤，2例经视觉印象为恶性胆管狭窄的患者最终确诊为良性狭窄。因此，视觉印象和SpyBite活检之间存在一定差异[12]，SpyBite活检仍是SpyGlass系统诊断的金标准，而视觉印象是对组织活检的重要补充。Sun等[13]通过纳入一项囊括8项研究的Meta分析，来评估SpyGlass系统对不明原因胆管狭窄的诊断价值，结果表明SpyGlass系统视觉印象敏感度、特异度、阳性似然比和阴性似然比分别为90%(95%CI：73%～97%)、87%(95%CI：76%～94%)、7.1(95%CI：3.8～13.3)和0.12(95%CI：0.04～0.33)，SpyBite活检钳取检分别为69%、98%、30.1、0.32。王雨承等[11]通过一项研究，表明SpyGlass系统对不明原因胆管狭窄患者操作成功率为98.2%，视觉诊断敏感度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值分别为97.1%、95.3%、96.4%、97.1%、95.3%。这与国外研究结果基本一致。

SpyGlass系统在不明原因胆管狭窄诊断过程中发挥了重要作用，为患者预后及进一步治疗提供了可靠的临床证据。然而，目前仍存在一定挑战，对于用于组织学诊断的SpyBite活检钳大小、块数仍无确切统一的共识；对于活检病理诊断，仍未形成标准化的活检图谱，这就造成不同水平的病理医生可能产生不同诊断结果。

2.3SpyGlass在其他胆管系统疾病中的应用 SpyGlass系统除了应用于胆管结石及不明原因胆管狭窄诊断外，还可应用于一些其他胆管疾病。Bokemeyer等[14]通过一项回顾性研究，对常规ERCP放置导丝失败胆道狭窄患者行SpyGlass系统引导直视下放置导丝，总体成功率为70%，不良事件发生率为16.7%，表明SpyGlass系统引导下导丝穿过胆道狭窄是安全可行的，从而允许后续的球囊扩张或支架引流，避免了侵入性的胆道引流。

Tang等[15]对一例85岁胆管内乳头状肿瘤患者行SpyGlass系统直视下射频消融疗法，术后恢复良好。Sofi等[16]研究表明对于不能手术切除的恶性胆管狭窄患者，接受射频消融治疗联合胆管支架置入的患者较单独应用支架的生存率有所提高，并发症方面无明显差异。以上研究均表明射频消融可以安全地诱导肿瘤坏死，但是ERCP引导的射频消融需在X线下进行，不能直视观察，易误触碰正常胆道壁，导致出血、穿孔等手术相关并发症[17]，使其应用受到一定限制，因此，对于胆道肿瘤，SpyGlass引导下的射频消融是一种相对安全的辅助治疗手段。

文献显示，对于手术风险较高的胆囊炎患者，还可利用SpyGlass系统经口置入胆囊管支架辅助引流缓解症状[18]。Kawai等[19]通过SpyGlass系统引导液电碎石术成功治疗一例Ⅳ型Mirizzi综合征患者。

3 SpyGlass在胰腺疾病中的应用进展

SpyGlass系统在胰腺疾病方面主要应用于胰管结石及胰腺良恶性肿瘤的鉴别。

3.1SpyGlass在胰管结石中的应用 胰管结石所致的慢性钙化性胰腺炎由于胰管引流不畅，压力升高等因素可致患者反复出现腹痛等不适，通常可采用胰管引流及结石取出缓解症状，Gerges等[20]应用SpyGlass胰管镜系统对胰管结石患者进行碎石治疗，成功率为95%，术后95%患者症状得到改善，表明了SpyGlass系统在治疗胰管结石的安全有效性。但由于胰管操作空间有限，且常合并胰管狭窄，碎石操作难度较大[21]，该操作未能在临床广泛开展。

3.2SpyGlass在胰腺囊性病变中的应用 胰腺囊性病变分为肿瘤性病变和非肿瘤性病变。非肿瘤性病变主要包括由胰腺炎所致的假性囊肿及发病率较低的真性囊肿；肿瘤性病变包括5种病理类型：浆液性囊性肿瘤(serous cystic neoplasms,SCNs)、黏液性囊性肿瘤(mucious cystic neoplasms,MCNs)、导管内乳头状肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasms,IPMNs)、实性假乳头状肿瘤(solid pesudopapillary neoplasms,SPNs)和囊性胰腺神经内分泌肿瘤(neuroendocrine tumors,NENs)。随着影像学技术的发展，胰腺囊性病变的诊断率逐年升高，且随着年龄增长，发病率也随之增加。非肿瘤性病变和SCNs为良性的，定期观察即可；MCNs、IPMNs、SPNs、NENs被视为具有恶性倾向或恶性程度较低的肿瘤，均需进一步手术治疗。因此，对于胰腺囊性病变，早期诊断、早期干预显得尤为重要[22]。

3.2.1SpyGlass在IPMN中的应用 SpyGlass胰管镜系统可实现对可疑胰管病变的直接观察及靶区活检，有利于为下一步治疗方案提供可靠的依据。Kurihara等[23]采用SpyGlass胰管镜系统对主胰管病变患者进行检查，该研究表明靶区显示成功率为88.2%(均为合并主胰管扩张患者)，在主胰管IPMN患者中，87.5%的患者可见乳头状狭窄或鱼蛋样病变，90.9%的患者获得了足够的组织标本用于活检；Nagayoshi等[24]对IPMN合并主胰管扩张患者分别行SpyGlass胰管镜系统检查和ERCP胰管检查，结果表明SpyGlass组92%病例获得充分可视化，而ERCP组仅40%病例获得充分可视化；SpyGlass组对恶性肿瘤的视觉诊断敏感度和特异度分别为25%和100%，镜下组织学诊断敏感度和特异度均为100%。以上研究证明了使用SpyGlass胰管镜系统对合并主胰管扩张的IPMN是安全可行的，可能是由于扩张的主胰管使SpyGlass胰管镜系统具有更广阔的操作空间，能更好地对胰管病变进行观察及取检。

3.2.2SpyGlass联合EUS在胰腺囊性病变中的应用 SpyGlass胰管镜系统不仅可进入主胰管进行直视下观察，还可通过EUS引导，建立经胃或经十二指肠到病变部位的通道，以插入SpyGlass传输导管和探头，对胰腺囊性病变囊腔内壁进行直视观察及活检以获得特定诊断。Chen等[25]通过一项回顾性研究，得出：对于胰腺囊性病变，EUS引导细针抽吸联合SpyGlass胰管镜较仅EUS引导细针抽吸诊断准确率高(98.3%vs.92.5%)，但是两组之间差异无统计学意义(P=0.368)。造成这一结果的原因可能是SpyGlass系统有限的穿刺角度导致视野观察不完整，而且SpyGlass第一代光纤探头成像质量较低，此外浑浊的囊性液体也会影响图像质量。该研究具有一定局限性，样本量较小，仍需要大样本、多中心研究来进一步证实。

3.2.3SpyGlass在胰腺肿瘤外科术前精准定位中的应用 目前，对于胰腺主胰管IPMN的确切手术切除范围仍是一具有挑战性问题。《2017年福冈胰腺IPMN管理的国际共识指南的修订版》建议在IPMN手术前使用SpyGlass胰管镜系统获得精确的切除范围[26]。Ardengh等[27]对1例胰管扩张的IPMN患者，应用SpyGlass系统进行活检以确定胰腺切除范围，并成功进行全胰腺切除术。关于术中是否需要对标本行冰冻切片，目前仍无统一标准。Takao等[28]对1例侵犯主胰管的IPMN患者通过SpyGlass系统直视观察及活检确定手术切除范围并行胰腺切除术，术中对标本行冷冻切片，在手术切缘附近发现隐匿型合并胰腺导管腺癌和低长度发育不良病变，说明SpyGlass系统可以安全地用于累及主胰管的IPMN患者，并且对靶区病变有很好的可视化，然而其靶向活检的诊断能力仍需提高。

4 总 结

SpyGlass系统的出现为胆胰疾病患者带来了福音，实现了对胆胰黏膜的直接可视化及靶向活检，提高了疾病的诊治效率，减轻了患者痛苦；而且减少了医患的射线辐射损伤。然而，它仍存在许多挑战，例如如何提高成像质量、如何提高靶向活检诊断能力、如何更简单进入胆胰管、如何提高病理医师诊断能力、如何提高内镜医师控镜能力。此外，由于其操作难度大且价格昂贵，未能在临床广泛应用，相信在不久的将来，随着SpyGlass相关诊疗技术的不断改进与研发，SpyGlass系统会更广泛的应用于临床，造福人类。