不同入路腰方肌阻滞对腹腔镜直肠癌根治术患者术后的镇痛效果的影响

陶秀婷，顾仕贤，周达磊，周 颖

(江苏省南京市江北医院麻醉科，江苏 南京 210048)

腹腔镜直肠癌根治术是治疗直肠癌的主要手术方式，该手术对患者的创伤较大，对术后镇痛的要求较高[1]。既往临床上多采用连续硬膜外镇痛、静脉自控镇痛等方式对患者术后进行镇痛，虽可在很大程度上缓解患者的术后疼痛，但由于硬膜外连续镇痛可能会引发尿潴留、硬膜外血肿等问题；而静脉自控镇痛需使用阿片类药物的剂量较大，可能会引起患者恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应[2-3]，急需寻找一种更为安全有效的镇痛方法。近年来，区域阻滞已成为多模式镇痛的组成部分，其中腰方肌阻滞(quadratus lumbar muscle block，QLB)在腹部手术、剖宫产等手术中的应用较为广泛，镇痛效果较好[4-5]。超声引导可实现可视化操作，可大大提高区域阻滞的安全性，QLB在操作时由于无针尖落空感，故在临床中多使用超声引导下配合QLB，以达到创伤小、定位准确的效果[6]。目前超声引导下QLB用于腹腔镜直肠癌术时对入路的选择尚存在一定的争议。故而，本研究以本院收治的128例拟行腹腔镜直肠癌根治术术后镇痛的直肠癌患者分组进行研究，对比超声引导下不同入路QLB在腹腔镜直肠癌根治术患者术后的镇痛效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1月—2021年10月本院收治的拟行腹腔镜直肠癌根治术术后镇痛的直肠癌患者128例，采用随机数字表法分为前路组(QLB腰方肌与腰大肌之间的筋膜平面入针)、外侧路组(QLB外侧入针)、后路组(QLB后路入针)和对照组(常规静脉自控镇痛)，每组各32例。4组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 4组患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data in four groups (n=32)

本研究经医院医学伦理委员会批准同意。

1.2纳入标准与排除标准 纳入标准：符合直肠癌诊断标准[7]；符合腹腔镜直肠癌手术指征，且均拟行腹腔镜直肠癌根治术治疗；年龄>18岁；ASA分级Ⅰ或Ⅱ级；患者对本研究知情同意。排除标准：长期应用糖皮质激素类药物或抗菌药物；对本研究所用麻醉药物或阿片类药物有过敏史者；合并血液系统疾病或凝血功能障碍者；有严重感染性病症者；术中更改手术方式者；心、肝等重要脏器异常者。

1.3麻醉方法 术前2 h均禁食、禁水，所有患者入室后常规消毒铺巾；连接心电监护仪对患者生命体征进行监测；开放静脉通路，吸氧，麻醉诱导/辅助通气后行气管插管；采用丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉；穿刺并置管，监测血压；术中维持脑电双频指数(bispectral Index，BIS)40～60，并间断追加苯磺顺阿曲库铵；手术结束后停用麻醉镇痛药。术后依据分组分别对前路组、外侧路组和后路组于超声引导下行QLB，均注射0.375%的盐酸罗哌卡因20 mL，前路组：取侧卧位，针尖自患者背侧的探头平面进入，自腰方肌间穿过到达腰方肌、腰大肌筋膜间(于超声引导下)，注入盐酸罗哌卡因；外侧路组：取仰卧位，将超声探头置于腰下三角处，于患者腹侧向背侧进针，将针尖引导至腰方肌前外侧(于超声引导下)，而后注入盐酸罗哌卡因；后路组：取侧卧位，使针尖刺穿腰方肌筋膜后注入盐酸罗哌卡因(于超声引导下)。所有患者术后均采用静脉自控镇痛。

1.4观察指标 ①对比患者术后首次按压静脉自控镇痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)时间、首次排气时间和下床活动时间；②对比4组患者术后不同时刻疼痛情况，分别于术后1 h、术后6 h、术后12 h及术后24 h采用VAS评分[8]对患者术后静息状态下的疼痛状况进行评估，0分表示无痛，10分表示剧烈疼痛；③对比4组患者PCIA有效按压次数、术后24 h内舒芬太尼总用量；④对比4组患者术后不良反应。

1.5统计学方法 应用SPSS 18.0统计软件分析数据，计量资料采用单因素方差分析、SNK-q检验、重复测量方差分析。计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1对比术后首次按压PCIA时间、首次排气时间和下床活动时间 前路组、外侧路组及后路组3组首次按压PCIA时间均长于对照组(P<0.05)，首次排气和首次下床活动则均短于对照组(P<0.05)，前路组、外侧路组及后路组3组按压PCIA时间、首次排气时间和下床活动时间对比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 术后首次按压PCIA、首次排气及下床活动时间比较Table 2 Comparison of the first compression time of PCIA, the first exhaust time and the first time of off-bed activity after operation

2.2对比4组患者术后不同时刻VAS评分 VAS评分在组间、时点间及组间·时点间交互作用比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 4组患者术后不同时刻VAS评分比较Table 3 Comparison of VAS scores at different time points after surgery in four groups 分)

2.3对比4组患者PCIA有效按压次数、术后24 h内舒芬太尼总用量 前路组、外侧路组及后路组3组PCIA有效按压次数、术后24 h内舒芬太尼总用量均低于对照组(P<0.05)；前路组术后PCIA有效按压次数、术后24 h内舒芬太尼总用量又均低于外侧路组和后路组(P<0.05)，其余组间对比差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 4组患者PCIA有效按压次数、术后24 h内舒芬太尼总用量比较Table 4 Comparison of effective number of PCIA compression and total dosage of sufentanil within 24 h after operation in four groups

2.44组患者术后不良反应比较 4组患者术后不良反应总发生率对比，差异有统计学意义(P>0.05)，且前路组、外侧路组及后路组3组术后不良反应总发生率均低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 4组不良反应比较Table 5 Comparison of adverse effects in four groups (n=32，例数，%)

3 讨 论

腹腔镜直肠癌根治术是治疗直肠癌的常用手术方法，但其往往会对患者造成较大创伤致使患者术后疼痛较为剧烈，若镇痛不足可影响手术治疗效果和术后恢复[9-10]。QLB阻滞范围较广(T6～L1)，同时对腹壁和内脏疼痛均具有良好的镇痛效果，其多用于腹部、股部等手术，为术后多模式镇痛的一部分；QLB可将更多的药液扩散至椎旁间隙，镇痛时间较长[11-13]。据相关研究表明，QLB术后的镇痛效果与不同入路的选择有关。通过对超声引导下不同入路QLB对腹腔镜直肠癌术后的镇痛效果进行对比，对临床指导该类患者术后麻醉的入路选择方面具有一定的参考价值[14]。

本研究结果显示，前路组、外侧路组及后路组3组首次按压PCIA时间均长于对照组，首次排气和首次下床活动则均短于对照组，提示超声引导下不同入路QLB均可促进患者术后恢复。分析原因可能为，直肠癌根治术患者由于手术期间组织创伤所产生的持久性伤害感受、术后伤口愈合期间的伤口炎症反应均可使疼痛传递通路发生敏感化，进而可导致患者机体产生疼痛感。胸腰筋膜含有向椎旁间隙扩散的通道、高密度交感神经纤维等；QLB注射于腰方肌周围的麻醉药物向胸段椎旁间隙扩散，可达到椎旁阻滞的镇痛效果，且作用范围广、作用效果快、维持时间较长，近而可延长首次按压PCIA时间、缩短首次排气和首次下床活动时间。本研究结果表明，前路组、外侧路组及后路组3组术后6 h、12 h及后24 h VAS评分均低于对照组；前路组术后6 h、12 h及后24 h VAS评分又均低于外侧路组和后路组，提示超声引导下不同入路QLB均可提高腹腔镜直肠癌根治术患者术后的镇痛效果，且前路QLB在镇痛方面优于外侧路和后路QLB。推测可能是由于前路QLB为腰方肌与腰大肌之间的筋膜平面入针，可快速发挥阻滞作用，近而可提高镇痛效果[15]。本研究发现，前路组、外侧路组及后路组3PCIA有效按压次数、术后24 h内舒芬太尼总用量均低于对照组；前路组术后PCIA有效按压次数、术后24 h内舒芬太尼总用量又均低于外侧路组和后路组，提示超声引导下不同入路QLB均可减少PCIA效按压次数和阿片类药物的用量，前路QLB在减少术后镇痛药物使用量方面优于外侧路和后路QLB。胸腰筋膜内含有向椎旁间隙扩散的通道，可发挥较好的镇痛效果，并有利于减少术后麻醉药物的使用量[16-18]。推测前路QLB在减少术后镇痛药物使用量方面优于外侧路和后路QLB可能与QLB的扩散路径有关。本研究还发现，前路组、外侧路组及后路组3组术后不良反应总发生率均低于对照组，提示超声引导下不同入路QLB均可降低术后不良反应的发生率。分析原因可能为，超声引导下不同入路QLB可减少术后静脉镇痛药物的用量，近而可减少术后不良反应的发生率。

综上所述，超声引导下不同入路QLB均可促进患者术后恢复、提高腹腔镜直肠癌根治术患者术后的镇痛效果、减少阿片类药物的用量，并可降低不良反应的发生率，但前路QLB在镇痛、减少术后镇痛药物使用量方面优于外侧路和后路QLB；值得在临床中进行推广应用。