急性肾损伤患者发生谵妄的危险因素

张建芳，高小娟，韩继斌

1 山西医科大学公共卫生学院，太原 030001；2 山西医科大学第一临床医学院；3 山西医科大学第一医院重症医学科

急性肾损伤（Acute renal injury， AKI）是指肾功能在短时间内迅速降低，肾小球滤过率下降，血清肌酐浓度升高和尿量减少的临床综合征。AKI是ICU的常见并发症之一。ICU患者中AKI发病率57.3%［1］、住院病死率高达60.3%［2-3］。AKI是一种炎症性疾病，动物研究［4］发现，AKI能导致大脑炎症和功能改变，诱导小鼠发生谵妄。谵妄是一种以意识和注意力障碍为核心特征的神经精神综合征，发病时间短，病程呈波动性改变。ICU谵妄的发病率32%～87%［5］，可能与患者机械通气时间和住院时间长有关［6-7］。根据谵妄的危险因素对患者进行早期干预能有效降低谵妄的发生［8-9］，改善患者预后［10］。目前国内已有心脏、骨折术后患者发生谵妄的危险因素相关研究，但AKI患者发生谵妄的危险因素相关研究报道目前较少。为此，我们分析了AKI患者发生谵妄的相关因素，探讨AKI患者发生谵妄的危险因素，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年10月—2022年6月入住山西省某三甲医院重症医学科的AKI的患者136例。136例患者中男81例、女55例，年龄46～72岁，中位年龄61.5岁；有高血压67例、存在营养风险114例、机械通气77例、肾脏替代治疗54例。纳入标准：①年龄≥18岁；②入住ICU时间≥24 h；③Richmond躁动与镇静量表（RASS量表）≥-3分。排除标准：①存在脑外伤、脑梗死及脑出血等脑功能障碍性疾病者；②存在影响认知功能的疾病者；③获得性免疫缺陷综合征、慢性中毒、肝性脑病等患者；④心脏术后、骨折术后患者；⑤有视听力障碍者；⑥病程记录不完善者。本研究已获得医院伦理委员会的审查和批准，伦理编号为［2022］伦审字（K176）。

1.2 AKI患者谵妄发生情况观察 采用ELY等［11］编制的意识模糊评估表（CAM-ICU）评估AKI患者谵妄发生情况。该量表包含意识状态急性改变和波动、注意力无法集中、意识水平改变及思维混乱4个特征，4个特征均存在认为患者发生谵妄。评估期间只要出现1次谵妄则视为发生谵妄。

1.3 资料收集及统计学方法 收集患者的一般资料、实验室检查指标、治疗时间指标及结局指标资料。一般资料包括性别、年龄、有无高血压、急性生理学与慢性健康评分Ⅱ、营养筛查评分；实验室指标包括白细胞、降钙素原、血清肌酐、血尿素氮；治疗时间指标包括肾脏替代治疗时间、机械通气时间、入住ICU时间；结局指标为是否发生谵妄。

采用SPSS26.0统计软件进行数据处理。采用Shapiro-Wilk检验数据的正态性，符合正态分布的计量资料以-表示，非正态分布的计量资料用中位数和四分位数间距描述，组间比较采用t检验、Mann-Whitney U检验；计数资料以组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归法分析急性肾损伤患者发生谵妄的危险因素。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

136例AKI患者中65例发生谵妄。发生谵妄的AKI患者中男42例、女28例，年龄（60.3 ± 17.4）岁，高血压 28例，营养筛查评分（5.9 ± 1.7）分，急性生理与慢性健康评分Ⅱ（23.9 ± 7.0）分，血尿素氮（11.8 ± 4.8）mmol/L，血清肌酐（142.6 ±32.8）μmol/L，白细胞（10.0 ± 9.7）×109/L，降钙素原（1.3 ± 3.7）ng/mL，肾脏替代治时间（4.0 ±16.0）h，机械通气时间（12.5 ± 24.5）d，ICU住院时间（19.5 ± 23.5）d；未发生谵妄的AKI患者中男39例、女42例，年龄（54.9 ± 17.5）岁，高血压37例，营养筛查评分（4.6 ± 1.9）分，急性生理与慢性健康评分Ⅱ（18.2 ± 7.3）分，血尿素氮（9.8 ± 4.0）mmol/L，血清肌酐（109.0 ± 35.2）μmol/L，白细胞（8.3 ±6.0）×109/L，降钙素原（0.6 ± 1.9）ng/mL，肾脏替代治时间（0.0 ± 3.0）h，机械通气时间（10.0 ± 6.0）d，ICU住院时间（9.0 ± 7.0）d。

单因素分析结果显示，与未发生谵妄者比较，发生谵妄的AKI患者年龄大、高血压比例高、急性生理学与慢性健康评分Ⅱ高、营养筛查评分高、血清降钙素原水平高、白细胞高、血清肌酐水平高、血尿素氮水平高，机械通气时间长、肾脏替代治疗时间长、ICU住院时间长（P均＜0.05）。

AKI患者发生谵妄的多因素Logistic回归结果见表1。由表1可见，高血压、血清肌酐水平、机械通气时间、入住ICU时间是AKI患者发生谵妄的危险因素（OR=10.793，1.052，1.134，1.108；P均＜0.05）。

表1 急性肾损伤患者发生谵妄的多因素Logistic分析结果

3 讨论

JACKEL等［12］研究发现，AKI患者的谵妄发病率为60.1%，而本研究中AKI患者谵妄发生率为47.8%，分析原因可能与以下因素有关：①所选的谵妄筛查方法不同：该研究使用的谵妄筛查方法为护理谵妄筛查量表（NuDesc），而本研究使用的是CAM-ICU，两个量表所具有的灵敏度和特异度不同。②中西方的医疗制度有差异：西方国家实行家庭医生制，相关医护人员易获得患者全面且准确的信息，谵妄容易早发现、早治疗，；就我国医院每日的就诊人流量大、住院患者多且杂、且，医院病房内的医护配比和住院患者人数严重不均衡，对谵妄很容易忽视。③国内外患者对谵妄的认识水平有差异：国内地区贫富差距大，各地区的医疗水平参差不齐，患者对谵妄的认识度和重视度不在同一层次，可能部分谵妄患者并未纳入此项研究。④谵妄病程波动幅度大，可能有部分谵妄患者在医护人员评估时恰好处于非谵妄期，所以此部分患者也未被考虑到。⑤CAM-ICU谵妄筛查方法使用时可能会混杂部分个人主观因素，存在一定的漏诊或误诊率。本研究结果发现，目前ICU中AKI患者谵妄的发病率仍处于较高水平，医护人员还需要继续深入学习，进一步加强谵妄的知识培训工作，，提高谵妄的识别能力，从而降低AKI患者谵妄的发病率，改善患者预后。

高血压是诱发脑血管疾病的首要原因，患者的血管弹性下降后会影响血管对血流的自动调节能力。而大脑对血流改变最为敏感，YOKOTA等［13］研究也证实脑缺血患者的脑组织包括额叶、颞叶、枕叶、尾状头、丘脑和豆状核等区域血流灌注明显减少，严重时大脑会发生微出血、皮质下腔隙梗塞［14］和脑白质病变［15］，而这些大脑区域与学习、记忆、认知和思维活动紧密相关［16］，当这些区域功能紊乱时极易导致谵妄的发生。本研究结果显示，合并高血压的AKI患者发生谵妄的风险是不合并高血压者的10.793倍，这可能与高血压的发病机制有关。因此，我们应密切关注AKI患者的血压变化，对各项治疗措施要及时进行调整，做好相关疾病知识的宣传工作，提高人们对谵妄的早期防范意识，降低谵妄发生率。

肾脏是维持机体正常代谢，保证内环境稳态的重要器官。AKI患者其肾功能在短时间内受损，代谢废物诸如血尿素氮、血清肌酐等无法经肾脏代谢而发生聚集［17］。另外，动物研究［4］发现，急性肾缺血小鼠发生炎症会增加血脑屏障的通透性，会导致各种毒素、代谢废物、炎症介质透过血脑屏障而进入大脑，侵犯脑神经元和脑组织，诱发谵妄。本研究结果显示，谵妄患者血清肌酐浓度明显高于非谵妄患者，是AKI患者发生谵妄的危险因素。因此，血清肌酐浓度的变化是衡量AKI的重要指标之一，对于血清肌酐浓度异常的患者要予以重点关注，积极治疗原发病，降低血清肌酐浓度，预防谵妄的发生。

既往研究［18］发现，ICU机械通气患者谵妄发生率达41%。首先，机械通气属于一项侵入性的操作，必然会给患者带来一定的疼痛和不适感受，也因此易发生拔管和管道脱出等不良事件而延误治疗。为避免类似事件的发生，临床上一般会常规使用例如镇静镇痛药、催眠药、肌肉松弛剂［19］等来稳定患者情绪和保证治疗效果。同时还会用约束带等方法来辅助去限制患者活动。但这些药物另外还会作用于人体的中枢神经系统，影响大脑的正常功能，导致谵妄的发生。也有研究显示患者约束带使用次数越多，谵妄越易发生［20］。其次，机械通气患者由于治疗无法开口说话，内心的真实想法与有效诉求无法正确向相关人员表达，长此以往内心很容易集聚各种负面情绪，大大增加患谵妄的风险。本研究结果显示，机械通气时间长是AKI患者发生谵妄的危险因素。因此，对于机械通气时间长的AKI患者，我们应尽量关注患者的情绪变化，给患者定期开展个性化的心理健康教育活动，提高患者心理健康状况水平。同时我们还要鼓励患者积极进行自主呼吸，减少对呼吸机的依赖，缩短机械通气时间，减少谵妄的发生。

ICU病房光照时间长、机器设备多、噪音大、治疗项目复杂。一项关于ICU谵妄患者的心理调查［21］发现，在入住ICU期间的谵妄患者，其内心常常充满恐惧、沮丧、不知所措等各种消极情绪。LIAO等［22］研究发现，患者在入住ICU后发生抑郁的风险增加。另外，ICU住院时间一旦延长，无疑会加重患者的医疗和心理负担，影响患者的精神状态而易诱发谵妄。本研究结果显示，ICU住院时间是AKI患者发生谵妄的危险因素，且谵妄患者ICU住院时间较非谵妄患者长，这可能与ICU特有的环境有关。因此，对于ICU的环境我们要进行优化，给患者营造一个舒适良好的住院环境，加强对患者的人文关怀，还要积极与患者交流沟通，宣传疾病相关知识，加深患者对疾病的了解程度，提高战胜疾病的信心，进一步缩短ICU住院天数，减少谵妄的发生。

综上所述，AKI患者谵妄的发生率仍较高，高血压、血清肌酐浓度、机械通气时间、ICU住院时间是AKI患者发生谵妄的危险因素。因此，在临床诊疗过程中应密切关注AKI患者谵妄的发生。本研究为回顾性研究，可能存在一定的信息偏倚，今后还需进一步增大样本量，开展多中心前瞻性研究。