220例血清HBV DNA≤2 000 IU/mL的代偿期肝硬化患者肝功能评价指标、并发症分析

皇旭，刘文华 ，卓豪，张子恒，郭忠胜，于丽君，孙丽华 ，安勇

1 山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）传染病科，济南 250000；2 新疆医科大学第一附属医院感染性疾病中心

全球约有2.57亿慢性乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染者，每年约有88.7万HBV感染者死亡。肝硬化和原发性肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）是导致HBV感染者病死的主要原因［1］。有效的抗病毒治疗可改善HBV肝硬化患者的预后［2-6］。但目前对于代偿期肝硬化患者的抗病毒指征，各指南的标准不同。世界卫生组织（WHO）［7］建议，代偿期肝硬化患者均应进行抗病毒治疗；亚太肝脏研究协会（APASL）［8］认为，血清 HBV DNA＞2 000 IU/mL时代偿期肝硬化患者需要进行抗病毒治疗；欧洲肝病学会（EASL）、美国肝病研究协会（AASLD）和中国慢乙肝指南［9-11］认为，只要检测到血清HBV DNA，代偿期肝硬化患者均应开始抗病毒治疗。然而在临床实践中，部分代偿期肝硬化患者的血清HBV DNA水平≤2 000IU/mL，即低病毒血症（LLV，low level viermia）。研究［12-13］发现，LLV与CHB患者的预后有关。目前临床对于合并低病毒血症、甚至病毒水平持续低于检测下限的代偿期肝硬化患者是否进行抗病毒治疗仍存在一定争议。我们前期研究［14］发现，血清低病毒载量的HBV相关肝硬化患者并发症发生率约为80.04%，即使HBV DNA转阴，甚至乙肝表面抗原（HBsAg）消失，患者并发症发生率仍较高（分别为82.70%、85.26%），可见不能仅根据HBV病毒复制水平的高低评估CHB病情。韩国2项队列研究［15-16］在LLV肝硬化患者发生HCC的风险方面出现了相互矛盾的结论：CHO等［16］发现，持续病毒学应答（MVR，maintained virological response）和LLV患者发生HCC的风险之间没有显著差异，而SINN等［15］发现，LLV组患者发生HCC的风险显著高于MVR组。另有研究［17］认为，与MVR者相比，未经治疗的代偿期肝硬化患者的偶发性LLV不会增加疾病进展的风险。因此，临床在临床诊疗过程中应对LLV患者的病情进行评估，从而确定患者是否需要进行抗病毒治疗。为此，我们对220例血清HBV DNA≤2 000 IU/mL的代偿期肝硬化患者肝功能评价指标及并发症资料作回顾性分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010 年 1 月— 2021年 1月间新疆医科大学第一附属医院感染性疾病中心收治的HBV相关代偿期肝硬化患者220例， 其中男150例、女66例，年龄（53.31 ± 11.67）岁，其中年龄＜40岁27例、40～50岁66例、＞50岁127例；均未接受过抗病毒治疗；合并高血压30例、糖尿病24例、冠心病5例。纳入标准如下：①年龄≥18岁；②血清 HBV DNA≤2000 IU/mL；③慢性乙肝诊断明确，血清乙肝表面抗原（HBsAg）阳性≥6个月；④肝脏活组织检查病理学符合肝硬化表现者；或符合以下5项中的2项及以上，并除外非肝硬化性门静脉高压者。非肝硬化性门静脉高压诊断标准：①影像学检查显示肝硬化和（或）门静脉高压征象；②内镜检查显示食管胃底静脉曲张；③肝脏硬度值测定符合肝硬化；④血生物化学检查显示白蛋白水平降低（＜35 g/L）和（或）PT延长（较对照延长＞3 s）；⑤血常规检查显示血小板计数＜100×109/L等［18-19］。排除标准如下：①肝功能失代偿病史，如食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水等；②与其他肝炎病毒合并感染；③器官移植史；④存在其他肝病，如药物性肝损伤、自身免疫性肝炎、酒精性肝病等；⑤伴有恶性肿瘤、结缔组织病等其他严重疾病；⑥既往曾接受过抗病毒治疗。

1.2 资料收集方法 主要分析指标为肝功能评价指标和并发症发生情况，次要分析指标为一般资料。肝功能评价指标包括肝功能生化指标、肝功能评分和病毒学指标，肝功能生化指标包括包括甲胎蛋白（AFP）、总胆红素（TBil）、白蛋白（ALB）、肌酐（SCr）、丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GGT）、性磷酸酶（ALP）、血小板（PLT）凝血酶原活动度（PTA）、国际标准化比值（INR），肝功能评分包括肝功能CTP分级（Child-Turcotte-Pugh，CTP）、终末期肝病模型（Model for end stage liver Disease，MELD）评分、天冬氨酸转移酶及血小板比率指数（Aspartate aminotransferase-to-Platelet Ratio Index，APRI）、基于 4因子的肝纤维化指数（Fibrosis 4 Score，FIB-4），乙肝五项病毒学指标包括HBsAg、乙肝e抗原（HBeAg）及HBV DNA水平。并发症包括脾大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、门静脉血栓、HCC。HBV DNA检测采用ABI 7300 PCR仪器（美国ABI公司），试剂选用乙肝病毒核酸测定试剂盒（中山大学达安基因股份有限公司），检测方法为荧光PCR定量核酸分析技术，最低检出限为100 IU/mL。HBV DNA阳性定义为血清病毒水平处于100～2 000 IU/mL，HBV DNA阴性定义为血清病毒水平＜100 IU/mL。使用AutoLumo A2000 Plus仪器、乙肝病毒表面抗原定量检测试剂盒（郑州安图生物工程股份有限公司）进行HBsAg检测（磁微粒化学发光法），检测范围为0.05～250 IU/mL。HBeAg阳性定义为≥0.1 PEI U/mL，HBeAg阴性定义为＜0.1 PEI U/mL。

1.3 统计学方法 使用SPSS 25.0统计软件进行数据处理。连续变量使用Shapiro-wilk来确定数据是否呈正态分布，正态分布的计量资料以表示，采用独立样本t检验进行比较，偏态分布数据以中位数和四分位数间距（P25，P75）表示，采用非参数U Mann-Whitney检验进行比较；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 220例患者的肝功能评价指标 220例患者的肝功能生化指标为血清AFP为4.80（2.12，8.35）ng/mL、TBil为18.90（14.10，28.76）μmol/L，ALB为39.35 （34.60， 43.90） g/L、 SCr 为 64 （56，73.52）μmol/L、ALT 为 31.73（21.12，52.17）U/L、AST为 30.35（23.85，48.85）U/L、γ-GGT 为 42.70（24，66.08）U/L、ALP 为 82.05（63.38，113）U/L、PLT 为 105（57.25，158）×109/L、PTA 为 81.03%（66%，93.97%）、INR为1.09（1.02，1.21）。

220例患者的肝功能评分为CTP为A级173例、B/C级47例，MELD评分为（8.91 ± 3.78）分，APRI评分为（2.83 ± 1.63）分，FIB-4评分（5.28 ± 4.84）分。

220例患者的病毒学检测结果为HBV DNA阳性49例、HBsAg阳性183例、HBeAg阳性151例。与HBsAg阳性者相比，HBsAg阴性患者的血清AFP、ALB 水平 低 ，TBil水 平 高（χ2=-2.426，-2.031，-2.304；P均＜0.05）。与 HBV DNA 阳性者比较，HBV DNA阴性患者HBeAg阳性率更高（χ2=13.787；P＜0.05）。

2.2 220例患者的并发症发生情况 220例患者并发症发生情况为脾大103例、脾功能亢进110例、食管胃底静脉曲张74例、门静脉血栓6例、HCC 6例。不同年龄患者并发症发生情况见表1，与其他年龄比较，年龄＜40岁的HBV相关代偿期肝硬化患者脾大发生率高（χ2=6.864，P＜0.05）。

表1 不同年龄的HBV相关代偿期肝硬化患者并发症发生情况（例）

3 讨论

肝硬化是乙肝患者的常见不良结局，根据并发症不同可分为代偿期和失代偿期，一旦进展至失代偿期肝硬化阶段，患者常因食管胃底静脉曲张破裂出血、细菌性腹膜炎等并发症危及生命。对于代偿期乙肝肝硬化患者，各国指南抗病毒治疗指征尚未统一，尤其是低病毒血症及低于检测下限的患者。本研究发现低病毒血症、HBV DNA阴性甚至HBsAg转阴的患者，仍可发生肝硬化，甚至肝癌。

本研究纳入220例血清HBV DNA≤2 000 IU/mL的HBV相关代偿期肝硬化患者中，以中老年男性为主，多数患者进展至肝硬化时HBsAg、HBeAg阳性，但有37例（16.8%）HBsAg已消失。本研究中HBV病毒复制水平整体较低，多数患者未检测出HBsAg病毒。研究［20-22］发现，HBV DNA水平高、HBeAg持续阳性、ALT持续升高、高龄、男性是发生肝硬化的危险因素，与本研究结果一致，但本研究中病毒低水平复制、病毒水平低于检测下限、甚至HBsAg阴转的CHB患者仍可以发生肝硬化。

此外，本研究各生化指标中位数未见明显异常，但这并不代表此类人群肝损害程度轻。我们发现纳入者血小板中位数无明显降低，但有107例患者（48.64%）血小板水平≤100×109/L，41例（18.84%）血小板水平≤50×109/L。并且21.4%（47/220）的患者CTP分级处于B级或C级，14.5%（32/220）的患者 MELD＞12分，4.5%（10/220）的患者 MELD＞17分，44.5%（98/220）的患者FIB-4≥3.25，20.9%（46/220）的患者APRI评分≥2分。可见代偿期肝硬化患者中，纵使处于低或无病毒水平复制，但肝纤维化仍然有持续进展的可能，并且肝脏合成、代谢等功能受损，仍可发生相关并发症。我们还发现HBV DNA阳性与阴性患者之间生化指标水平及肝功能相关评分无显著差异，说明HBV DNA阴性与LLV患者有着同等程度的肝损害及肝纤维化。自然状态下的血清HBV DNA水平在很大程度上反映了肝硬化的阶段，病毒水平随着疾病的进展逐渐降低。因此即使患者病毒水平低或已检测不出，但肝脏损害及肝纤维化的风险仍然存在，不能仅以HBV DNA水平判断病情严重程度。

本研究中37例患者血清HBsAg已消失，以老年男性多见，且年龄更高，多数患者（89.2%）年龄＞50岁，MELD评分较其他年龄组更高，但并发症发生率与其他组相比未见明显增加。虽然HBsAg已经消失，但HBsAg消失时间较晚，肝脏已经形成严重纤维化。且血清HBsAg转阴并不代表cccDNA被完全清除，只要cccDNA持续存在，乙肝肝硬化患者的病情仍有可能持续进展。最近的一项荟萃分析［23］结果表明，HBsAg清除的患者的HCC发病率显著低于HBsAg阳性 （RR=0.41，P＜0.001），HBsAg消失后合并的HCC发生率为1.88%，并且HBsAg阴转后仍有6.19%的患者复发。本研究中HBsAg消失的患者虽其他并发症发生率与HBsAg阳性的患者并无不同，但未见HCC发生。对于HBsAg消失的乙肝肝硬化患者，HCC发生率较HBsAg阳性的患者相对降低，但仍有可能发生其他并发症，甚至再激活，仍要重视此类人群的定期监测，包括病毒学指标。

代偿期肝硬化通常无明显病理生理特征及临床症状，易被忽视。但由于肝脏结构及血管功能发生改变，门静脉血流阻力增加，从而导致门静脉压力增高［24］。本研究中，220例患者中共146例（66.4%）合并脾大、脾功能亢进、门静脉血栓等并发症，整体门静脉高压并发症发生率较高，6例（2.7%）患者后续合并HCC，HBV DNA阴性、HBsAg阴性患者并发症发生率亦无差异。本研究结果发现，＜40岁的患者脾大发生率明显高于其他年龄组，并与其他年龄组存在统计学差异，但各并发症发生率与患者年龄无明显线性关系。由此可见HBV相关代偿期肝硬化患者，即使HBV DNA、HBsAg转阴，但仍有可能发生相关并发症，甚至发生HCC，并且年龄可能与肝硬化并发症发生无关，任何年龄的肝硬化患者都尽早进行临床干预。

随着检测水平的提高，HBV DNA的临床检测下限越来越低，目前完全病毒学应答通常以HBV DNA＜20 IU/mL作为判断标准，甚至更高灵敏度PCR的检测下限可达到5～10 IU/mL。在新的检测方法下，既往被认为完全病毒学应答的患者，部分可发现病毒低水平复制。通常HBV DNA的临床检测下限仍为100 IU/mL，多数地区无法根据更低的HBV DNA检测下限判断患者是否达到完全病毒学应答，因此无法准确区分完全病毒学应答及低病毒血症。当前指南认为，HBV DNA阳性的代偿期肝硬化患者可进行抗病毒治疗，但不同地区的HBV DNA阳性标准不同，因此抗病毒治疗的选择会有差异。在本研究中，以100 IU/mL作为HBV DNA的检测下限，HBV DNA阴性者中可能会有一部分患者仍存在病毒低水平复制。但无论是低病毒血症，还是HBV DNA阴性，甚至HBsAg转阴的患者，都存在较重的肝脏损害及较高的并发症发生率，应注意患者进行抗病毒治疗的时机。

综上所述，对于血清HBV DNA≤2 000 IU/mL的代偿期肝硬化患者肝脏损害可能持续发展，各种并发症的发生率仍较高。临床不能仅以血清HBV DNA水平判断患者病情，此类患者是否需进行抗病毒治疗及获益程度仍需进一步研究。