李少玲,武春燕,侯立坤,郭俊红,张 伟,张莉萍
纵隔囊肿占纵隔病变的12%~30%[1],常见的病理类型包括支气管源性囊肿、胸腺囊肿和心包囊肿及少见的甲状旁腺囊肿等,多发于前、中纵隔,发生于后纵隔者少见[2-3],而苗勒管囊肿非常罕见。目前,后纵隔苗勒管囊肿的英文报道不足50例,中文仅报道2例[4]。本文收集22例发生于后纵隔的女性苗勒管囊肿,分析其临床病理特征、诊断和鉴别诊断,以提高临床及病理医师对该病变的认识水平。
1.1 临床资料收集2017年1月~2022年3月上海市肺科医院诊治的纵隔囊肿890例,分析其临床影像学及病理学资料,筛选出22例苗勒管囊肿,诊断经两位高年资病理医师复片。22例患者均为女性,年龄33~55岁,平均46岁。随访截至2022年6月15日,预后信息均采取电话随访。
1.2 方法
1.2.1免疫组化 标本均经10%中性福尔马林固定,常规石蜡包埋,4 μm厚连续切片,行HE及免疫组化EnVision法染色。一抗包括TTF-1、Calretinin、CK5/6、CK7、ER、PR、Ki-67、SMA、CD10、PAX-8、WT-1等,均购自DAKO公司。p40购自北京中杉金桥公司。
1.2.2体重指数(BMI)分组 根据术前BMI将体重分为低体重(BMI<18.5 kg/m2)、正常体重(18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2)、超重(24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2)和肥胖(BMI≥28 kg/m2)组[5]。
2.1 临床特征890例纵隔囊肿中,后纵隔苗勒管囊肿22例,占纵隔囊肿的2.5%(22/890),占后纵隔囊肿的42.3%(22/52)。22例患者仅5例(22.7%)出现咳嗽或颈椎不适等临床症状,余患者均为常规体检胸部CT扫描发现。收集患者BMI及卵巢囊肿、流产史和激素替代治疗史等妇科相关疾病,临床信息完整者16例,其中超重者和肥胖者合计7例(7/16,43.8%),93.8%(15/16)的患者具有卵巢囊肿、子宫肌瘤、激素替代治疗或流产等妇科疾病(表1)。
①②
2.2 影像学特征22例患者CT检查均表现为后纵隔占位,位于T1~7椎旁水平,界限清(图1、2),其中,57.1%(12/21)的肿块位于第3至第5椎旁(T3~5胸椎,包含1例发生于T4~6椎体水平病变),平均最大径为29 mm(范围12.3~40 mm)。12例(54.5%)患者的CT诊断为良性神经源性肿瘤(表1)。
表1 22例后纵隔苗勒管囊肿的临床特征
2.3 病理检查眼观:后纵隔苗勒管囊肿均为单房囊性肿物,界限清楚,切开后内含灰褐色清亮液体或灰白色黏稠液体,壁厚1~3 mm。镜检:低倍镜下示薄壁囊肿形成,内衬上皮局部形成黏膜皱褶或乳头状结构(图3、4);囊壁由不连续的薄层平滑肌组织和结缔组织构成,囊肿常位于椎体旁水平,与脊神经根束相近(图5);高倍镜下示囊壁上皮细胞由纤毛柱状上皮、分泌细胞及插入细胞组成,类似输卵管结构(图6),细胞无异型性,无核分裂象,部分胞质透亮细胞为淋巴细胞,属于黏膜相关淋巴组织的一部分。免疫表型:上皮细胞ER(图7)、PR(图8)、WT-1(图9)、PAX-8(图10)和CK7均阳性,p40及CK5/6和Calretinin均阴性,Ki-67增殖指数为1%;囊壁内平滑肌组织SMA阳性,CD10阴性。既往病理诊断误诊为支气管源性囊肿12例(54.5%),单纯性囊肿6例(27.3%)和前肠囊肿2例(9.1%)。
2.4 随访截至2022年6月15日,患者随访4~66个月,未见再发病灶,一般状态良好。
3.1 发病机制2005年,Hattori[6]首次报道纵隔苗勒管囊肿,即所谓的Hattori囊肿,随后有学者对后纵隔苗勒管囊肿进行报道,并阐述了其可能的发病机制[7-9]。Ludwig[10]阐述了Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser综合征的发病机制时提出“在人体发育胚胎时期的第16阶段,第一个苗勒管原基出现在T3~5胚芽中,并在第23阶段到达泌尿生殖窦的背壁,形成阴道管”。Batt等[11]采用Ludwig理论阐述纵隔苗勒管囊肿的可能发病机制,他们认为从苗勒管迁移过程中的胚胎残余结构可在后期激素变化的影响下生长,最终形成后纵隔苗勒管囊肿。结合本组患者的发病史,我们认为妇科疾病及激素替代治疗等病史对该病的发生、发展有促进作用。此外,本组患者苗勒管囊肿多发于后纵隔T3~5椎体水平,正是苗勒管原基出现的位置,且囊壁内衬的输卵管样上皮及其下的平滑肌结构类似苗勒管结构,因此我们更支持胚胎期苗勒管胚胎残余是后纵隔苗勒管囊肿的组织起源。
3.2 临床特征后纵隔苗勒管囊肿非常罕见,占纵隔囊肿的5.5%[7]。本组后纵隔苗勒管囊肿22例,占纵隔囊肿的2.5%,但占后纵隔囊肿的42.3%。因对该病认识不足,其发病率可能被低估。患者多为围绝经期女性,与文献报道一致[12];该病患者常无临床症状,可表现为咳嗽或肿块压迫周围神经引起的颈部不适等非特异性临床症状。此外,后纵隔苗勒管囊肿常发生于BMI偏高、接受激素替代治疗或有妇科疾病史的围绝经期女性。本组43.8%的患者体重超重或肥胖,93.8%的患者具有卵巢囊肿、子宫肌瘤、激素替代治疗或人工流产等妇科疾病,与文献报道一致[12]。
③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩
3.3 影像学表现后纵隔苗勒管囊肿多为患者体检时,胸部CT扫描发现。影像学常表现为孤立性肿块,仅1例表现为多发肿块[13];肿块巨大时,会造成周围器官移位[14]。既往文献报道,后纵隔苗勒管囊肿可发生在T1~10水平[9,15],本组57.1%的患者发生于T3~5椎体水平,Ludwig理论适用于解释该特征性的现象。因其影像学具有特征性,中年女性的后纵隔椎旁占位,要考虑有苗勒囊肿发生的可能。
3.4 病理特征后纵隔苗勒管囊肿的病理检查常为单房囊性薄壁肿块,本组肿块平均最大径29 mm(范围12.3~40 mm),既往报道的最大径为81 mm[13]。囊壁内衬上皮细胞ER和PR均阳性,既往报道仅个别病例ER和PR阴性,可能与固定液导致免疫组化染色阴性相关[7]。此外,苗勒管系统WT-1和PAX-8常阳性,本组WT-1和PAX-8均呈阳性,与文献报道一致[16]。ER、PR、WT-1和PAX-8阳性及输卵管样上皮及薄层平滑肌的组织结构,支持后纵隔苗勒管囊肿起源于苗勒管的胚胎残余结构。CK7在后纵隔苗勒管囊肿中也呈阳性,但无特异性,上皮细胞TTF-1、p40、CK5/6、CK20和Calretinin均阴性,可鉴别纵隔其他类型囊肿。
3.5 鉴别诊断后纵隔苗勒管囊肿非常少见,病理诊断时常需与包括支气管源性囊肿、食管囊肿、胃及肠囊肿在内的前肠囊肿、心包囊肿、胸腺囊肿及子宫内膜异位囊肿等鉴别。支气管源性囊肿常内衬纤毛柱状上皮,囊壁内可见软骨、平滑肌组织或支气管腺体等;食管囊肿内衬鳞状上皮、纤毛柱状/柱状上皮等,囊壁内存在内环外纵的双层平滑肌结构;心包囊肿常内衬单层扁平或单层立方上皮,Calretinin阳性有助于鉴别;胸腺囊肿可内衬单层扁平、立方、柱状或鳞状上皮,囊壁内可见胸腺组织;子宫内膜异位囊肿常由子宫内膜上皮和子宫内膜间质构成,间质内可见陈旧性出血,且子宫内膜间质CD10阳性可资鉴别。在确诊纵隔苗勒管囊肿前还需排除成熟性囊性畸胎瘤,畸胎瘤是包含3个胚层的衍生物,主要发生于前纵隔,仅3%~8%的畸胎瘤起源于后纵隔,联合病理形态可进行鉴别。
后纵隔苗勒管囊肿是由类似输卵管结构的苗勒管上皮及囊壁内的薄层平滑肌组织构成的良性囊肿,影像学和病理形态学均具有特征性表现,治疗依赖于手术完整切除。目前,尚未见再发病例。后纵隔苗勒管囊肿易误诊,女性后纵隔囊肿患者鉴别诊断应考虑苗勒管囊肿;免疫组化标记上皮细胞ER、PR、WT-1和PAX-8阳性有助于苗勒管囊肿的诊断。