慢性阻塞性肺疾病急性加重病人出院随访的最佳证据总结

刘秋文，李平东，曾秋璇，罗冠祥，李华芬，张国龙，宫玉翠

广州医科大学附属第一医院，广东 510145

慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)是指以呼吸道症状急性加重、症状变化程度超过日常变异范围为特征的临床事件[1]。有研究显示，急性加重是慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人住院、死亡的主要原因[2]。在COPD急性加重期，提倡病人入院治疗，待病情稳定后出院，转移至家中照护[3]。病人出院后，由于自我及家属照护能力不足，且缺乏监督管理，治疗依从性下降，导致病情反复，加重病人的医疗负担，严重影响其生活质量[4]。因此，病人出院后的随访至关重要。目前，我国关于AECOPD病人的循证护理研究多为病人的氧疗管理、运动训练、肺康复运动、肺康复教育等方面内容，多聚焦于病人的住院阶段，尚缺乏AECOPD病人出院后延续护理方面的内容。本研究通过检索国内外有关AECOPD病人出院后随访的相关研究，应用循证护理的方法对证据进行评价、分类和归纳总结，最终形成最佳证据。

1 资料与方法

1.1 确立循证问题

采用PIPOST模式[5]，即证据应用目标人群(population,P):AECOPD病人；干预方法(intervention,I):出院随访、门诊复诊、延续护理等;应用证据的专业人员(professional,P)：临床医护人员；结局(outcome,O):病人生命质量、急性加重次数、再入院率等；证据应用场所(setting,S):家庭、社区;证据类型(type of evidence,T):包括指南、临床决策、证据总结、系统评价、随机对照研究(RCT)。

1.2 检索策略

按照循证“6S”模型从上向下的原则检索Up To Date、BMJ Best Practice、澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心、the Cochrane Library、美国指南网(NGC)、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、加拿大安大略注册护士协会(RNAO)、苏格兰校际指南网(SIGN)、新西兰指南组(NZGG)、国际指南协作网、医脉通、美国胸科协会(ATS)、欧洲呼吸协会(ERS)、英国胸科协会(BTS)、加拿大胸科协会(CTS)、澳大利亚和新西兰胸科协会(TSANZ)、PubMed、Web of Science、EMbase、中国生物医学文献数据库、中国知网和万方数据库。中文检索词包括：“慢性阻塞性肺疾病/COPD/慢性呼吸系统疾病”“出院随访/出院计划/出院干预/出院康复/延续护理/过渡护理”“指南/证据总结/专家共识/系统评价”。英文检索词包括：“pulmonary disease,chronic obstructive/COPD/chronic obstructive lung disease”“follow-up/discharge planning/discharge intervention/post-discharge/continuing nursing/transitional care”“guideline/consensus/systematic review/randomized controlled trial/RCT/Meta”。检索时限为各数据库建库至2021年11月15日。

1.3 纳入及排除标准

1.3.1 纳入标准

①研究对象为AECOPD病人；②与AECOPD病人随访、延续护理相关内容；③研究类型为临床决策、指南、专家共识、系统评价、证据总结、RCT等。

1.3.2 排除标准

①文献类型为计划书、草案、报告书、研究方案、摘要；②无法获得全文的文献；③文献质量较低。

1.4 纳入文献质量评价

①指南：采用临床指南研究与评价系统(AGREE Ⅱ)[6]进行评价,该评价工具包括6个领域的23个条目以及2个全面评价条目,每个条目1～7分。②系统评价：采用澳大利亚JBI评价标准进行评价[7]，该工具包括11个条目，每个条目包括“是”“否”“不清楚”“不适用”4个选项。③专家共识：采用澳大利亚JBI评价标准进行评价，该工具包括6个条目，评价者对每个条目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断[8]。④证据总结:追溯证据所依据的原始文献,根据原始文献类型选择相应的评价标准进行质量评价，RCT采用Cochrane风险偏倚评价工具进行评价[9]，该评价工具包括7个条目，每个条目采用低风险、高风险、不清楚进行判定。由2名学习过循证护理学的研究者独立进行评价，如果遇到分歧，由第3名研究人员做出最终判断。

1.5 证据汇总及生成

本研究采用JBI证据预分级系统及证据推荐级别系统(2014版)[10]划分最佳证据的级别和推荐强度。将纳入的证据分为1～5级，Level 1为最高级别，Level 5为最低级别。将最佳证据条目划分为A级推荐(强推荐)和B级推荐(弱推荐)。当不同来源的证据结论冲突时，优先选择循证证据、高质量证据、最新发表的权威文献。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征

初步检索到相关文献1 447篇，剔除不符合条件的文献后，最终共纳入12篇文献，包括临床决策1篇[11]，指南5篇[12-16]，专家共识2篇[17-18]，系统评价2篇[19-20]，证据总结2篇[21-22]。纳入文献的一般特征见表1。

表1 纳入文献的基本资料

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果

本研究共纳入5篇指南[12-16]，其中2篇为专家共识类指南[12-13]，采用JBI标准[8]评价，共识类指南的6个条目评价均为“是”，质量较高。另3篇指南[14-16]由2名研究人员采用 AGREE Ⅱ[6]进行独立评价，见表2。

表2 纳入指南的质量评价结果

2.2.2 系统评价的质量评价结果

本研究共纳入2篇系统评价[19-20]，其中1篇[20]在条目“对今后进一步研究的特定方向是否提出恰当的建议”的评价结果为“不清楚”外，其他条目的评价结果均为“是”。所有系统评价的质量较高，准予纳入。见表3。

表3 系统评价的质量评价结果

2.2.3 专家共识的质量评价结果

本研究共纳入2篇专家共识[17-18]，所有专家共识6个条目的评价结果均为“是”，质量较高，准予纳入。

2.2.4 临床决策和证据总结的质量评价结果

本研究纳入1篇临床决策[11]，为高级别证据，准予纳入；纳入2篇证据总结[21-22]，均来自JBI，共引用其中2条证据，分别来自1篇指南[23]和1篇系统评价[24]。1篇指南[23]≥60%的领域数为5个，推荐级别为B级；1篇研究[24]11个条目的评价结果均为“是”，文献质量较高，2篇文献均准予纳入。

2.3 证据汇总及形成

通过证据提取和整合，对AECOPD病人出院随访的证据进行汇总，从随访人员、随访方式、随访频率、随访评估内容、评估和提高自我管理能力、健康教育6个主题汇总了22条证据，见表4。

表4 AECOPD病人出院随访的最佳证据总结

3 讨论

3.1 随访团队应由多学科专业人员构成，并采用多种随访方式相结合的形式进行随访

COPD病人的疾病管理是长期、连续、全面并复杂的过程[17]，尤其是AECOPD病人出院后需要预防、监测、护理、饮食等全方面的生理和心理支持。如果仅由护士进行随访，没有医生、药剂师、营养师、心理治疗师等共同参与，难以满足病人多方面的需求。因此，随访团队应由跨学科专业人员组成，每位成员应分工明确、各司其职并不断沟通交流，及时发现和处理随访过程中的各种问题。在使用该证据时，可结合我国目前医疗系统发展的现状，建立医院-社区-家庭的院外联动随访网络，通过多学科团队合作，提高病人的随访效果。目前的随访方式有门诊复诊、面对面随访、电话、微信、虚拟/在线远程访视等。其中电话随访是目前病人接受率较高的随访形式。微信作为1种正在上升且发展的移动新媒体力量，具有方便快捷、互动性强等特点，可节约成本[25]。近年来，随着互联网技术的发展，远程医疗服务应运而生。随着新冠病毒感染疫情常态化发展，病人就诊受限、需求增加、技术发展、政策调整等因素推动了远程医疗的发展。未来可建立远程随访管理平台，结合人工智能问答系统及智能穿戴设备，实时监测病人的各项指标，对不良事件及时做出判断。

3.2 随访过程中应关注病人的自我管理情况，提高病人的自我管理能力

自我管理是指病人通过自身管理保持自身健康，监控自身疾病症状的一种健康行为[26]。多数COPD病人在急性加重时住院，待病情稳定后转入家中治疗，病人出院后因没有医护人员的照护和监督，可能会出现用药不规律，未按计划进行呼吸功能训练等情况，增加了入院次数[27]。因此，自我管理是保障生命安全及健康水平的重要手段[28]。一项系统评价表明，自我管理干预措施可以有效减少稳定期COPD病人因呼吸系统疾病再入院的概率[29]。一些医院已经将自我管理作为重度AECOPD病人入院后出院护理的一部分[30]。自我管理干预的目的是改变病人的行为，将自我管理最终转变为日常生活的一部分，有效的自我管理可促进病人的行为改变，如戒烟、功能锻炼、按时服药、监测自己的病情、保持健康饮食和睡眠等[31]。随访过程中应关注病人的生理和心理状况，通过行为干预、相关知识宣教、针对性的心理支持提高病人的自我管理能力[17]。有研究表明，COPD病人的疾病基础知识水平和自我管理能力呈正相关[32]。因此，医护人员应向病人提供疾病相关的基础知识及自我护理技能，当病人掌握疾病相关知识，建立起积极治疗的信念，才会进行有利于健康的行为。同时应加强病人家庭及社会的支持，增强病人的治疗信心，使其积极参与到疾病管理中来。

3.3 加强病人健康教育，提高病人疾病认知水平

病人健康教育的主要目的是促使个体或群体改变不良的行为，树立健康的生活方式。通过系统、规范、全面、个体化的健康教育可以改善AECOPD病人对疾病的认知，提高自身应对突发性疾病的能力，增强病人的治疗依从性[31]。医护人员在对病人进行健康教育时可以采用多形式的宣教方法，目前口头宣教和视频演示是常用的宣教方法，但该教育方式仅是教育者单方面的讲解，与病人间的互动较少。建议选择互动性较强的教学方法，如小组讨论、同伴互助学习、案例教学、翻转课堂等[33]，使病人参与其中，而不只是被动接受教育。只有提高病人对AECOPD的认识及遇到突发情况时的处理能力，才能使病人能够更好地配合管理，避免危险因素，加强疾病预防，减少病情急性加重次数，提高病人生活质量，维持病情稳定。

4 小结

本研究总结了AECOPD病人出院随访的现有证据，包括随访人员、随访方式、随访频率、随访评估内容、评估和提高自我管理能力、健康教育6个主题，可为临床医护人员对病人出院后的随访管理提供参考依据。由于我国现有的医疗信息网络不完善，AECOPD病人往往在住院后症状得到缓解，但出院后未能得到延续的护理，导致病情反复、恶化[34]。经过循证后的随访措施可改善病人出院后的护理服务质量，但目前关于出院随访还缺乏设计严谨的试验性研究证据[35]。本研究纳入的文献主要为国外文献，医护人员对于出院随访的认识、态度及重视程度各不相同，建议临床应用者在使用证据时充分考虑病人的实际情况，进行全面评估，选择适合病人的随访方式和内容。综上所述，随访人员应按照循证依据，结合临床实际和专业判断，对AECOPD出院病人定期随访，评估病人身体状况及日常生活适应能力，根据病人需求制定多学科康复计划，尽早发现病情急性加重情况及合并症，及时就医，减少病人病情急性加重频率，从而降低再入院率，提高病人生命质量。