冰冻切片对甲状腺微小乳头状癌术中病理诊断的准确性及价值

崔小光 陈昌伟

甲状腺微小乳头状癌是一种最为常见的甲状腺癌类型，随着人们生活方式转变和心理压力的增大，该疾病发生率也呈现出逐年上升趋势[1]。该疾病患者早期症状不明显，通常表现为无痛性颈部肿块或结节，但随着病情的加重，可出现呼吸困难、吞咽障碍等情况，严重影响患者的正常生活。甲状腺微小乳头状癌的肿瘤直径在10 mm 以内，发病隐匿，症状不典型，很容易出现漏诊或误诊的情况，所以通常又将其称为隐匿性甲状腺癌[2]。因此，采取有效措施提升临床对该疾病的诊断准确率，对患者临床治疗及预后恢复均具有重要意义。以往临床主要依赖病理检查明确诊断，但是操作复杂且所需时间长。随着冰冻切片病理诊断技术的进步，该方法在各类疾病诊断中的应用也更加广泛。术中冰冻切片无需进行固定、脱水、包埋等处理，操作简单，且用时短，在甲状腺疾病诊断中具有较高应用价值，能够为临床手术治疗提供重要参考[3]。本研究选取东莞东华医院2021 年1 月—2022 年10 月收治的甲状腺微小乳头状癌患者50 例，对其术中冰冻切片病理诊断情况进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月—2022 年10 月在东莞东华医院接受治疗的甲状腺微小乳头状癌患者50 例。纳入标准：（1）均经病理检查确诊为甲状腺微小乳头状癌。（2）所有患者均接受手术切除治疗。（3）具备良好沟通理解能力，可积极配合诊断工作。排除标准：（1）妊娠、哺乳期妇女。（2）合并严重器质性病变者。（3）临床资料不完整者。（4）合并其他恶性肿瘤者。（5）精神异常或不配合者。50 例患者中男性17 例，女性33 例，年龄30 ～61 岁，平均（44.12±6.61）岁，平均病灶直径（0.8±0.3）cm。其中左叶28 例，右叶22 例。送检科室：肝胆甲状腺外科13 例，胃肠甲状腺外科37 例。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

所有研究对象均予以术中冰冻切片病理检查，术前予以患者相关知识宣教告知患者注意事项，增强患者配合度。临床科室在术中切取部分可疑甲状腺组织，不加固定液新鲜组织，经过有经验病理医师取材，选取1 ～4 块肉眼可见的可疑病变组织，对于存在钙化现象的病变组织可优先取材。使用冷冻切片机（Shandon Cryotome FSE 型，赛默飞世尔科技有限公司）进行切片，控制切片温度在-20℃左右，切片厚度在4 μm 左右。95%甲醇固定切片，HE 染色、脱水等处理后，使用三目生物显微镜[Axio Scope.A1 型；蔡司科技（苏州）有限公司]对组织细胞形态进行观察。

冰冻后组织和剩余组织使用10%中性福尔马林固定，乙醇梯度脱水后，予以透明、浸蜡、包埋等处理后，进行石蜡包埋组织切片、脱蜡、水洗和染色等处理后，中性树胶封固，使用显微镜进行观察。

1.3 观察指标

所有切片均由2 名工作人员进行制片，严格按照相关要求进行操作，由2 名专业病理科主治医师进阅片，共同做出诊断。以术后石蜡切片病理结果作为诊断金标准，分析冰冻切片对甲状腺微小乳头状癌的诊断准确率，以两者诊断完全一致为准确；石蜡切片诊断为阳性，冰冻切片结果为阴性（假阴性），或石蜡切片阴性而冰冻切片为阳性（假阳性），则为误诊；冰冻切片中未诊断出肿瘤病变，但石蜡切片诊断为阳性，则为漏诊（假阴性）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件处理数据，计量资料用（±s）表示，组间行配对t检验，计数资料用n（%）表示，行Fisher 确切概率法，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 甲状腺微小乳头状癌大体特征及组织学特征

大体特征：肉眼可见大多数甲状腺微小乳头状癌组织为灰红色，其中见大小不等的灰白色结节，边界欠清。病灶直径不等，部分患者可见多个结节状肿物，切面灰白者质硬，部分紧邻表面被膜；切面半透明者边界均尚清，质中-硬，部分呈胶冻样。组织学特征：可见乳头状结构，乳头表面覆盖有腺上皮细胞，细胞排列重叠和拥挤，细胞核增大明显，核排列拥挤，可见核沟及核内包涵体，核呈毛玻璃样。甲状腺微小乳头状癌组织术中冰冻切片与石蜡切片镜下特征见图1、图2。

图1 冰冻切片图（HE×200）

图2 石蜡切片图（HE×200）

2.2 术中冰冻切片诊断准确率

本研究50 例患者均经术后石蜡切片病理检查确诊为甲状腺微小乳头状癌，以术后石蜡病理学检查结果为金标准，术中冰冻切片检查准确48 例，诊断准确率为95.00%。漏诊1 例，误诊1 例，漏诊原因为切片时未切取到病变组织。术中冰冻切片检查结果与术后石蜡切片结果较为接近，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 不同检查方法诊断结果 [例（%）]

3 讨论

社会飞速发展的同时，人们生活水平显著提升，在不良饮食习惯、长时间辐射接触等多种因素的影响下，各类甲状腺疾病的发生率也显著提升[4]。甲状腺癌是一种比较常见的恶性肿瘤类型，其发病机制复杂，且该疾病在女性群体中发病率较高，随着年龄增大，其发病率也会明显升高[5]。甲状腺微小乳头状癌是直径不足10 mm 的甲状腺癌，由于该类肿瘤的直径较小，发病非常隐匿，临床不容易发觉，诊断难度较大[6]。与其他类型甲状腺癌相比，该类肿瘤的恶性程度较低，潜伏期较长，且生长速度较慢。患者在发生该疾病后，会缓慢向周围组织扩散。因此，若不能及时发现和诊治该疾病，会对患者身体健康和生命安全造成较大威胁，影响患者预后。

随着现代医疗技术的不断进步，应用于甲状腺疾病诊断的方法也更加多样化，如超声、放射性核素扫描、细胞穿刺学检查等，虽然具有一定的诊断作用，但是由于该疾病病灶较小，病情隐匿，不容易发觉，采用上述检查方法的总体效果欠理想，容易出现漏诊和误诊的情况。因此，就目前来看，临床主要根据病理检查来诊断该疾病，石蜡切片是诊断该疾病的金标准，该方法制作简单，能够进行连续切片，可较好地满足临床诊断需求[7]。临床通过实施该检查，能够较为清晰地显示患者的组织结构及细胞形态，且该检查不会受到时间等因素的限制，能够确保检查结果的可靠性[8]。但是该检查方法也具有一定不足，其诊断结果只能在术后得出，无法在术前及术中为临床治疗提供指导。冰冻切片也是一种较为可靠的病理诊断方法，通过在手术中快速对瘤体组织进行取材，然后对存在明显病变的甲状腺组织进行冰冻活检，能够为手术治疗方案的选择提供重要参考[9]。另外，通过对患者实施冰冻切片活检，能够明确手术切除范围，从而更为准确地判断患者病情。本研究显示，术中冰冻切片检查结果与术后石蜡切片结果基本一致，诊断准确率达到了95.00%，与张力斌等[10]研究结果一致。说明术中冰冻切片病理检查能够为临床治疗提供有价值的参考信息，且该检查方法操作简便，能够有效保存组织样本，能够及早明确患者的疾病类型，为患者的后续治疗予以指导，有效避免二次手术，从而改善患者预后。取材是术中冰冻切片检查中最为关键的环节，在冷冻状态下，使用切片机进行切片。由于该方法使用OTC 包埋剂，将其冰冻后直接切片，无需使用任何化学药品进行处理或实施加热等操作，能够极大地缩短制片时间。有研究提出，该方法无需予以脱水、浸蜡等操作，可作为快速切片的有效诊断手段，但是为确保冰冻切片诊断结果的最佳，病理医师检查时应注意仔细观察各切面，寻找可疑的病变组织，尽可能避免二次手术损害[11]。

本研究结果显示，在冰冻切片病理诊断中，1 例漏诊，出现这种情况的原因为实施切片时未切取到病变组织。因此，为了减少漏诊的情况出现，取材医生应注意结合标本实际情况进行取材，充分掌握甲状腺微小乳头状癌的细胞学和组织学特性，从而有效提升其诊断准确率。在实施病理冰冻取材时，保证快速取材，检查甲状腺标本时，3 ～4 mm 间隔实施平行切面，仔细触摸，以保证全面取材。在操作冰冻切片机时，确保成片质量，对染色试剂应及时进行更换，以此提升临床诊断准确率。通过对本研究结果分析发现，术中冰冻切片结果也会存在假阴性的情况。甲状腺微小乳头状癌患者病理切片，在显微镜下可见乳头状结构，乳头表面覆盖有腺上皮细胞，细胞排列重叠和拥挤。细胞核增大明显，核排列拥挤，可见核沟及核内包涵体，核呈毛玻璃样。在实施术中冰冻切片检查时，往往会因为冰冻组织无脱水或收缩效应等情况，导致乳头更为拥挤和密集，细胞之间的间隙过小，难以对其结构进行准确辨认，进而导致误诊或漏诊等情况出现。另外，有研究发现，冰冻切片检查时毛玻璃样核特征可能会出现消失的情况，核内呈现空淡区，从而增加冰冻切片诊断困难[12]。术中冰冻切片诊断是明确病变性质和治疗方案的重要手段，能够在较大程度上避免二次手术，但任何一名病理医生都无法确保结果准确性达到100%。这是由于受病变形态多样性、取材局限性、切片质量、肿瘤隐匿性等因素影响，可能会出现误诊或者诊断延迟等情况。据有关研究证实，取材、冰冻切片技术都是导致术中冰冻切片诊断出现延迟诊断、误诊和漏诊的主要因素[13]。

由此可见，该检查方法虽然具有较高的准确性，但也会受到多方面因素的影响，所以为提升术中冰冻切片病理诊断学结果的可靠性，建议在实施该检查时，应注意做好以下几个方面的准备工作：（1）在将组织进行送检时，应注意维持组织自身湿润状态，在将组织进行冰冻前，不可将其浸泡在任何液体中[14]。（2）在大体标本取材时，需将标本剖开进行观察，规范取材，多切面切取肿物。（3）及时对组织进行固定，在将组织切片后，及时用无水乙醇对其进行固定，以免切片干掉后再固定，出现细胞核染色质不清晰的情况，进而影响诊断结果准确性[15]。（4）注意提升切片制作技术，切片不可过厚，过厚或者染色不佳的切片也会导致误诊和漏诊。（5）应熟练掌握冰冻切片的形态表现，详细了解各类型肿瘤的切片表现及性质，准确鉴别各类型肿瘤。（6）还可以加强与临床手术医师的沟通，必要时可请手术医生在病灶或可疑病灶处，使用丝线做好标记，以保持病灶的最大径，以免发生误诊。

另外，为确保检查结果的可靠性，必要时可结合多种诊断方法进行判断，有效减少误诊和漏诊的情况出现。作为病理医师，在诊断过程中，应注意多思考、多总结，从实践中总结经验，不断提高自身诊断水平，最大限度减少误诊，充分发挥术中冰冻的切片结果的作用及优势。文章中体现了《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识（2016 版）》的临床参考标准。

综上所述，术中冰冻切片对甲状腺微小乳头状癌的诊断准确率较高，通过实施该检查能够为临床治疗提供重要参考；但临床诊断时应注意仔细观察其形态特征，以免出现假阴性的情况，保障诊断结果的准确性。