干咳的病因病机浅析

周 杰

（沈阳市中医院急诊科，辽宁 沈阳 110004）

干咳主要表现为干咳无痰或有极其少量的黏滞、难以咳出之顽痰，是咳嗽的一种。一般而言，有声无痰称为咳，有痰无声称为嗽，多数情况下痰声并见，不能完全分开，故咳嗽一般一并论述和治疗。如果从是否伴有痰，咳嗽可以分为湿咳和干咳，伴有痰咳在临床上比较常见，治疗方法和手段比较多，效果也比较明显，干咳一般常见于慢性咳嗽，属于难治类咳嗽，为了更好地治疗干咳，本文通过对古代医家和现在名医关于干咳的论述归纳总结，对干咳的病因病机的分析，探求引起干咳的原因，追源溯本，探微求真，争取找出引起干咳的真正原因，以此来指导临床治疗。

1 古代医家对干咳的病因病机的认识

1.1 干咳病名的形成历史 早期的医学著作没有严格区分“咳”和“嗽”，如最早医学专著《黄帝内经》，其中提到了“咳”“嗽”和“咳嗽”等，其中《素问·咳论》对咳的病因病机和临床表现记录比较详细，但不能明确是否都是干咳。之后张仲景的《伤寒论》中只论“咳”，《金匮要略》有“咳”和“咳嗽”，没有“嗽”的论述[1]。可以看出，对于咳和嗽没有做出严格的区分和说明，直到金代刘河间《素问病机气宜保命集·咳嗽论》提出：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清。嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也”，明确指出咳为干咳，咳痰为嗽[2]。后代医家基本认可这种解释，但是因为临床咳嗽并见，所以多数情况下都是一并出现，只有特殊情况下才单独使用，如果只有咳而无痰，一般使用“干咳”或“干咳嗽”。根据现有文献，提出干咳这一单独病名并做分析治疗的，应该是元代医家朱丹溪，其著作《金匮钩玄》和《丹溪心法》提及“干咳嗽难治，此系火郁之证”[3]。明清医家对于干咳无痰的症状，基本都以“干咳”或“干咳嗽”来命名，故朱丹溪应该是开干咳单独论述和治疗先河之人。

1.2 病因 自元代朱丹溪起，对于干咳的记载和医案逐渐增多，尤其是明清两代，因为这个时期出现了不少著名医家和大量广为流传的医学名著和临床医案。在这些医学著作和医案中，经过分析、归纳和总结，常见和论述比较多的干咳的病因大致可以分为以下3类，具体如下。

1.2.1 火热 干咳的病因，朱丹溪认为以痰火内郁为主，《丹溪心法·咳嗽》云：“干咳嗽难治，此系火郁之证，乃痰郁其火邪，在中用苦梗开之，下用补阴降火之剂”[3]，提示中焦痰热互结，因中焦为土，肺为金，母病及子，引起干咳。清代汪昂《医方集解》曰：“肺中有火则咳，病本于肺，火盛津枯，故干咳”[4]，提出肺火为病因，因为肺火伤津，造成肺津不足而致干咳，清代林之翰《四诊抉微》曰：“干咳无痰者，胃中伏火也”[5]，进一步明确胃火为干咳的病因，其原因同样是母病及子引起干咳。

1.2.2 阴虚 明代张景岳《景岳全书》曰：“阴虚于上而肺热干咳者”[6]，提示肺阴虚致干咳。明代汪绮石《理虚元鉴》曰：“干咳者，有声无痰，病因精血不足，水不济火，火气炎上，真阴燔灼，肺脏燥涩而咳也”[7]；清代郑钦安《医理真传》曰：“问曰：咽喉痛，干咳无痰，五心烦热，欲饮冷者，何故？答曰：此元阴不足，而少阴火旺逼肺也”[8]，说明少阴不足，虚火内生，火旺克金，导致干咳，可以看出肺阴血和肾阴虚是引起干咳的原因。

1.2.3 燥邪 清代程钟龄《医学心悟》曰：“夏令火炎，更乘秋燥，发为干咳”[9]，提示秋燥之气伤肺引起干咳，因为燥邪之气伤其阴津。清代俞根初《通俗伤寒论》曰：“凉燥犯肺者，初起头痛身热……干咳连声”[10]，提示凉燥引起干咳。清代尤在泾《金匮翼·燥咳》曰：“有一种肝燥碍肺者，其症咳而无痰”[11]，提示肝血燥，肝血亏虚，血不养肺，肺失所养引起干咳。

1.3 病机 引起干咳的病机主要是邪犯于肺，肺失宣肃，肺气上逆作咳。根据古代文献记载，根据上面对病因的总结，引起干咳的具体病机主要有以下3 点。

1.3.1 火热烁肺 肺为金脏，金畏火克，火喜烁金，故肺脏畏火，脾为生痰之源，肺为储痰之器，肺失肃降，排痰不畅，痰郁化热，痰热化火，痰火伤肺，以致干咳，中焦湿寒肝郁，日久化为湿热，脾胃为土，肺为金，母病及子，湿热犯肺致干咳。故无论是肺内痰热还是中焦湿热，都能直接或间接造成肺气不宣，肺失肃降，而发为干咳。

1.3.2 虚火犯肺 虚火的产生主要与肾脏、心脏和肺脏有关，肺病日久迁延不愈，虚火内生，造成肺主气功能失常，引发干咳，明代张景岳《景岳全书》的论述正是说明这一点。肾为水，心为火，水不济火，虚火上炎乘金，火灼阴伤，以致肺燥而咳，明代汪绮石《理虚元鉴》已经比较明确支持这一理论。

1.3.3 燥邪伤肺 燥性干涩，易伤津液，肺为娇脏，喜清润而恶燥，燥邪易伤肺津，引起干咳，故秋燥之邪，无论是温燥还是凉燥，都会伤肺阴，从而发病。肝藏血，肺主气，血为气之母，气为血之帅，气血同源，肝血不足，血不化津，肺津不足，血亏气少，津亏气虚，肺失所养也可引起干咳。

2 现代医家对干咳的病因病机的认识

现代医家在继承先贤医家的学术思想的基础上，对干咳的病因病机做了进一步总结和归纳，并且补充了一些新的见解和经验，具体内容如下。

2.1 病因

2.1.1 风邪 因为风邪为百病之长，其他外邪多随风邪侵袭人体，风性清扬，善行数变，陈广峰[12]以为外感引起的干咳主要以风为先导，风邪犯肺，肺气失宣，肺管不利，气管挛急，则见干咳咽痒，且风邪夹寒、夹热、夹燥等都可以引起肺窍不利，肺失清肃而致干咳。

2.1.2 阴虚 病久或热病伤阴，虚热内生，阴虚火旺，津液不足，阴虚肺燥，发为干咳。王安康根据自己的临床经验，提出干咳有虚实之分，其中虚证可分为肺阴虚、肾阴虚和肺肾阴虚3 种类型，根据患者的兼证和舌苔脉象情况，采用相应的治疗方法[13]，这种结论和古代医家的认识基本相同。

2.1.3 气虚 温志浩等[14]认为肺气虚或脾气不足可以导致干咳，因为肺主气，司呼吸，肺气不足，肃降无权，以致气虚作咳；气虚日久，气损及阳，阳气不固，遇寒则咳；脾为后天之本，脾气虚运化无力，脾为肺之母，脾虚及肺，肺气不足而发为咳。王帅等[15]认为干咳与肾关系密切，因为肾主纳气，肺主呼吸，肾主水，肺主金，金水相生，肾病及肺，发为干咳。

2.1.4 湿热 现代也有不少医家提出不少与传统观点不同的见解，值得临床借鉴，例如崔红生等[16]提出湿热致干咳的观点比较新颖，认为体质、地理环境、七情郁结、饮食不节、失治误治等会导致湿热内生，上干于肺，阻遏肺气，造成肺失宣降，肺气上逆，热灼津伤，发为干咳。

2.1.5 痰饮 名家胡希恕认为干咳未必无痰，有可能是痰饮作祟，因痰饮阻止，津液不能上承而致干咳症状，具体需要根据患者的脉证及舌象，综合判断方能辨别出隐匿之痰[17]。针对干咳的患者，胡老采用化痰降逆的方法，中药方剂使用半夏厚朴汤、苓甘五味姜辛汤等，都有很好的效果。

2.2 病机

2.2.1 气机逆乱 国医大师洪广祥认为气机逆乱是慢性干咳的关键病机，同时本病与肺、肝、胃等脏腑有关，无论外感风燥寒热还是内伤湿痰虚，只要影响到肺气宣肃、胃气通降、肝气疏泄，都会导致气机失调而引发咳嗽气逆的发生[18]。

2.2.2 燥热伤肺 肺为娇脏，喜润而恶燥，开窍于鼻，易感风燥风热之邪，或素嗜烟酒，食辛辣燥热之品，或汗出伤津，或痰热湿热内郁伤津，造成燥热伤肺，肺失润燥，发为干咳。徐彬智等[19]在总结各位医家观点的基础上，认为燥热伤肺是肺癌引起干咳的主要病机。

3 结语

从可考据的文献记载来看，关于干咳的病因，古代医家认为主要有火热、阴虚和燥邪3 个方面，涉及的脏腑主要是肺，与胃、肾和肝的病变有密切联系，病理因素主要有痰热化火，或胃中伏火，或阴虚火旺，或秋燥，或肝血燥等，病机是肺伤于火燥之邪，引起肺阴虚和肺气虚，造成肺失宣降，气机异常出现干咳症状。现代医家对干咳病因的认识有所发展和补充，主要包括外因和内因2 个方面，其中外因以外感风邪为主，夹寒、夹热、夹燥等都可以引起肺窍不利，肺失清肃而致干咳。内因有虚实之分，其中虚证补充了气虚而致干咳，实证提出了湿热和痰饮2 类。病机主要集中于2 点，一是气机逆乱，不论外因还是内因，其致病关键就是造成肺气逆乱引起干咳，肺气逆乱有的是直接引起的，如风邪、痰饮等，有的是间接引起的，如气虚、阴虚等。二是燥热伤肺，与古代医家论述基本相同。

综上所述，根据目前的文献记载和近现代的医家研究和总结，引起干咳的主要病因为风、燥、虚、热、痰、湿等，一般单因素可以致病，但是临床上2 种致病因素结合比较常见。病机以气机逆乱和阴虚燥热2个方面为主，故根据病因病机的分析，对于干咳的认识比较全面，可以更好地指导临床治疗干咳，根据不同的病因和病机，采用不同的治疗手段和方法，这样就能提高治疗的效果，减轻患者的痛苦。