神经肌肉电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍研究新进展

吴世凤

（玉林市第一人民医院康复医学科，广西 玉林 537000）

脑卒中已成为我国病患致残、致死的首要疾病，因球麻痹或假性球麻痹引起的吞咽障碍（DSA）为脑卒中最常见，也是最难治疗的后遗症[1，2]。相关报道，指出：因脑卒中而导致的DSA 病症在全球的发病率最高可至50%[3，4]。发病后，病患轻则反映为吞咽不畅或误咽和呛咳症状，重则反映为机体水电解质紊乱，营养缺失，并引发呼吸道感染、气道梗阻与DSA，严重影响其进食和身体抵抗能力，更易导致吸入性肺炎和肺内感染等严重后果。受到病情影响，病患也会产生焦虑、易怒、悲观抑郁等负性情绪。DSA 是一种严重影响病患身心健康的疾病，是当今康复医学科研究的难点和热点[5-8]。因此，加强早期防治有助于预防脑卒中后病患出现DSA。临床当前针对DSA 的康复治疗方法较多，但在众多治疗手段中，神经肌肉电刺激因其便捷、无创等优势而广受临床关注。本次笔者就神经肌肉电刺激治疗DSA 进行了相关研究，现综述如下。

1 DSA 的临床病症表现

在中医中，DSA 属于“喉痹”“喑痱”“舌蹇”等范畴，认为病症在咽喉，病位在脑[9，10]。中医学认为DSA 发病机制在于病患身体内部的风、痰、瘀在体内运行不畅，从而导致其经络阻滞并牵连气血，致气血不畅和经气不畅、阻闭咽关舌窍所致。西医以病患生理解剖结构正常与否将其划分为功能性与器质性吞咽障碍2 类。认为DSA 是与实施吞咽相关的系列神经与肌肉运行通道受阻所引发的并发症状之[11，12]。若病患解剖结构并无实质性受损而发生吞咽问题，则定义为功能性吞咽障碍。吞咽功能障碍可导致病患出现脱水、误吸、误吸性肺炎甚至气道阻塞、窒息等严重后果，同时还会让病患出现悲观、抑郁等负性情绪。

DSA 作为脑卒中多发的一种并发症，其发生率可高达78%，部分病患病症可延续半年之久。DSA 引起病患进食困难进而发生营养不良，连带使其免疫力及机体正常功能均受影响，病症加重并形成恶性循环。为了确保病患有充足的营养摄入，临床通常借助鼻饲来补充营养，临床有数据显示，鼻饲使得DSA 病患2 年内的病死率约为33.3%。吞咽障碍所致误吸性肺炎的发生率高达37.8%[13]，占脑卒中死亡总人数的35%[14]。正常吞咽动作完成需经过口腔、咽、食管3 个部位。DSA 病患病症主要体现在随意性舌运动起始时间延缓，与吞咽相关的肌肉运动不协调，采取吞咽训练后，加强了病患机体自身肌肉的柔韧度以及协调能力，同时对受损神经也起到了促其修复与重组的作用，病患皮质敏感区域不断增大，更利于脑神经与吞咽功能的恢复；再加上实施早期训练还能使得吞咽肌群不至发生萎缩。

2 DSA 的康复研究

临床当前对DSA 的康复治疗主要分为手术与非手术2 种。手术治疗主要有环咽肌切开术、咽瓣形成术及喉气管离断术[15]。非手术治疗主要有干预行为、针灸、神经肌肉电刺激、高压氧治疗等。众多治疗手段中，由于神经肌肉电刺激疗法操作不具侵入性，操作便捷且花费相对较少，安全性又高，是比较适用于DSA的临床治疗方法。

3 神经肌肉电刺激治疗

神经肌肉电刺激是目前治疗DSA 常用手段之一。其主要是借助仪器实施电刺激作用于病患肌肉，并将此刺激通过肌肉传递给神经纤维而引起肌肉收缩[16-18]。神经肌肉电刺激应用于对DSA 病患的治疗，其主要机制归结为：（1）借助早期予以连续性神经肌肉电刺激，可以提升病患的患侧舌咽、迷走等神经感觉传入速率，使病患被损伤的运动神经元功能得以修复，并重新构建与中枢神经相关的网络，促使病患机体尽快康复；（2）汇聚大量Ⅱ型肌纤维，借助共同进行收缩运动来达到促进吞咽能力好转的功效。该法将电刺激治疗仪作用于患病部位，借助电流正负极的流动刺激以唤醒患处肌肉收缩，对神经以及肌肉予以刺激，使得肌力加强与吞咽状况得到好转，同时也预防了肌肉萎缩，电流刺激下纤维营养也得以好转。该法作为DSA 的常用方法之一，主要是凭借电流对患处局部肌肉的刺激，逐渐修复该部位肌肉的收缩能力与感知能力，加大了舌骨上附着肌肉向上运动的高度，以及加大了咽喉上抬高度，缩短了食管括约肌打开时间，其最终目的在于改善病患吞咽状况。给予病患强度较弱的电流刺激有利于临床掌握其对感觉的敏锐度，而增强电流强度或延长脉冲时间则引起肌肉收缩[19]。

4 神经肌肉电刺激治疗DSA 的研究进展

针对神经肌肉电刺激疗法用于治疗DSA 的推荐，目前在医学界意见并未完全一致。2011 年中国脑卒中康复治疗指南并未将电刺激归入DSA 的康复治疗方法中，其明确列入的方法有吞咽手法指导、温度触觉刺激，但这些方法只适合短时间治疗，不能使病患吞咽生理持续较长时间。2017 年中国指南中将其归入康复治疗方法，确定其为B 级证据Ⅱ级推荐。而美国2016年心脏协会指南中将该法归入康复治疗方法，确定其为A 级证据Ⅲ级推荐，但也指出疗效还需继续考量，并不推荐应用。再加上神经肌肉电刺激应用于DSA 的具体方法不同可导致疗效也存在一定差异。

4.1 神经肌肉电刺激治疗D SA 的效果研究 脑卒中是由于病患脑血管阻塞、狭窄以及破裂等因素引起脑部供血障碍，使得脑神经核及其功能均受到损伤；再加上颅内占位还可导致舌咽、迷走及舌下神经遭遇损害，引起皮层脑干束功能受到影响，引发假性球麻痹和DSA。临床相关报道[20]认为，DSA 病患由于进食困难还会引发紧张、焦虑等负性情绪而导致营养不良与发生吸入性肺炎等病症，导致机体康复迁延，不利于疗效与预后。倪荣福等[21]研究表明经皮神经肌肉电刺激的疗效优于传统治疗。刘有山[22]也证实了该法对DSA 病患疗效显著。将神经肌肉电刺激治疗联合其他疗法应用也是临床研究的热点话题之一。有报道指出，神经肌肉电刺激疗效与传统吞咽训练疗效对比差异不显著，但二者联合应用较单独应用理想。刘雪宁[23]在对92 例DSA 病患的研究中发现，观察组给予电刺激与早期吞咽训练结合治疗，对照组仅给予电刺激，经1 个疗程后临床反映结合治疗效果更令人满意，组间差异具统计学意义。针灸疗法与电刺激疗法对比差异并不显著，但联合应用则疗效明显提升。赵钰[24]在将单纯应用针灸与将其联合神经肌肉电刺激法应用于DSA 病患的研究结果显示，联合应用后病患的吞咽障碍明显改善，病患炎症因子水平与不良反应均明显减少，该法应用安全可靠。现有研究显示，单用神经肌肉电刺激疗法与针灸、生物反馈疗法等其他疗法对比，疗效对比仍存在争议，但将其与针灸、生物反馈等疗法联合应用则效果理想。

4.2 电流频率设置 现有神经肌肉电刺激治疗研究中对电刺激使用频率的说明存在差异。李古强等[25]择取低频并指出有显著效果，但并未说明低频所设置的具体数值；赵妍等[26]将VitalStim 电刺激治疗仪低频（30 Hz）与高频（80 Hz）疗效对比，发现高频更理想；另外一份研究报告[27]中也应用了VitalStim 电刺激治疗仪，并依据病患临床状况予以频率调节，将频率范围设置为80～120 Hz，并分为3 个区间，但报道中未见对高频率与疗效的关系进行研究。现有研究对低中高频率并未进行予以具体划分，部分研究并未对应用电流频率进行充分说明，故针对不同电流频率对DSA 的疗效目前尚缺乏实验室数据，还待进一步研究实践。

4.3 电流强度 神经肌肉电刺激疗法包括运动与感觉2 种电刺激。前者病患的肌肉会产生收缩，既有利于肌肉功能恢复，也有利于强化神经与肌肉的关联；后者刺激的核心在于感官。其中感觉阈值的定义为病患颈部皮肤所能感受到的最小电流值。相关报道[28]曾予以2组电刺激比较，结果发现运动电刺激电流强度明显高于感觉电刺激组，但2 组电流大小差异却并不明显，而对病患的疗效运动电刺激则更理想，由此说明增强电流后病患疗效更理想一些。现有研究中使用电流刺激的强度也存在差异：黄丽华等[29]采用10 mA 左右强度作用于临床病患；有研究[30]将其设置在7～9 mA 范围内应用于临床；也有研究[31]观察病患机体耐受程度，并以此调整电流大小，其最高电流高达25 mA，且在必要时可借助加大电流来增大肌肉收缩力度以达到最理想疗效，但在研究中未能明确说明病患所接受的电流强度。

4.4 应用时长与频次 现有研究中神经肌肉电刺激治疗DSA 应用时长与频次并不完全一致：有研究[32]设定每天每次20 min，5 次/周，连续给予4 周；有研究[33]设定每天每次30 min，5 次/周，连续给予7 周；也有研究[34]设定为每天2 次，每次30 min，5 次/周，连续应用20 d；也有研究只对治疗时间、频次的范围进行了划分，并未明确设置具体值。学者杨涓等[35]针对神经肌肉电刺激治疗DSA 病患的频次、频率等进行了持续1 个月的研究，将第1 周内不同的时间点1、2、3 频次的疗效予以比较发现：治疗频率与次数皆与疗效呈正相关，即频次增多其疗效也随之提升；但在第2～4 周时，频率每天3 次其疗效差异不显著，频率每天2次与3 次在第4 周时疗效差异不显著。随着治疗频次的递增，疗效也会随之提升，病患的治疗平均时长也会减少，故若治疗频次过高且实验持续时间过长，或过低与过短，均会影响治疗结果。

4.5 电极放置部位 当前对于神经肌肉电刺激治疗DSA 的电极应用部位并不完全一致，导致该种差异的原因可能与该法治疗DSA 的解剖学原理或实验目的相关。有研究[36]把2 个电极片放在患处肌肤上，第一电极放在舌骨上的肌肤，第二电极平行并紧靠着第一电极下方位置，处于甲状软骨上切部位肌肤，第三与第四电极参照前2 个电极间实施等距离放置。也有学者[37]除放置在上述4 个电极外，还将第五和第六电极放在环状软骨之下。也有学者[38]认为电极所放位置，应采纳主治医生的意见，并结合病患病症状况，经分析后方可确定。

5 DSA 病患的护理

5.1 心理护理与健康教育 病患一旦得病，心理普遍会因承受不了打击而变得异常脆弱，身心状态都显得不尽人意，令人担忧。针对该种情形，护理人员首先应做好换位思考，站在病患的角度了解与考虑其心理状况，以同理心与病患进行交流，充分理解与尊重他们，及时主动掌握病患的心理动态，设身处地替其考虑，充分体现人性化关怀，对其实施针对性心理疏导，使其抛弃心理“包袱”，树立治病信心，增强治疗依从性。

5.2 饮食指导 对于吞咽障碍程度不同的病患应予以针对性的饮食指导。比如轻度病患可指导其进食，搭配流动性较强的食物，同时指导其进食前将头部尽量抬高，以防食物从口中流出；病症处于中度者，给予吞咽肌群训练，比如针对病患喉部和脸颊部位的肌肉群进行拉伸训练，指导其练习深呼吸、闭嘴与吹气等，从而提升其吞咽肌群的收缩能力。重度病患则需予以鼻饲进食练习，指导其头部向前弯曲，使舌骨肌的张力增强以达到进食目的。同时还要注意补充维生素与蛋白质，维持机体所必需的营养。

5.3 康复训练 康复训练主要是让病患予以发音、舌头与吸吮等方面的训练[39]。发音训练主要是对病患予以两侧运动发音，练习“a”“o”“wu”等音，且每天予以2～3 次训练，每次发音大约20 下。然后在对病患予以舌头训练，主要是指导其对舌头进行上下左右以及伸缩运动，同时还要结合训练舌背抬高动作。吸吮训练主要是将病患手指用无菌布包裹好后进行吸吮训练，每次不低于20 下，每天训练2～3 次。

6 讨论

紧随我国经济发展的浪潮，人们一改传统的生活与工作模式，生活节奏乃至习惯都发生了一定程度地改变，我国人口老龄化问题也日趋突出，脑卒中是严重影响老龄人口机体健康的主要疾病之一。该病的致病因素较为复杂，受到病患年龄、遗传、血管、血液黏稠等多种因素的影响，其涉及部位也较多，大脑皮质、颅脑神经、椎体、延髓等都被涉及。一旦患病，其吞咽功能极易被牵连而无法正常吞咽，若未能得到及时有效处理，甚至吞咽可能无法复常或是好转，并进而出现营养不良与吸入性肺炎等问题，极易导致病患终身鼻饲进食。神经肌肉电刺激疗法具有无创、便捷与治疗费用低等临床优势，有助于DSA 病患的康复。本次笔者就DSA 的临床病症表现、神经肌肉电刺激治疗手段予方法等给予相关综述，旨在为临床治疗提供一定参考。