循经取穴的教与学*

叶 俊 黄 泳 张继苹 杨 路 曲姗姗

（南方医科大学中医药学院，广东 广州 510515）

“经脉所过，主治所及”，这是学习经络腧穴学课程过程中耳熟能详的一句话，指分辨病证涉及的经脉，在相关经脉上选取腧穴治疗的取穴方法[1]，临床应用十分普遍[2]，为针灸医生必须训练的一项基本临床取穴思维。经络腧穴学的学习安排在大学二年级。此时，学生尚处于基础知识学习阶段，在此阶段开展以临床应用为导向的学习，需要循序渐进，由浅入深。南方医科大学经络腧穴学的教学，以临床应用为导向，不仅要求学生掌握经络腧穴的基本知识，还要求学生初步了解临床选穴的基本思路。其中，“循经取穴”是教学的重点内容，也是学生学习的难点。在教学过程中，采用两步辨识法，引导学生攻克难点，掌握基本知识点。总结如下。

1 第一步 循经取穴的经脉辨识

《灵枢·经脉》有言：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通”。《医学入门》又说：“医而不明经络，犹人夜行无烛。业者不可不熟”。经脉的重要性可见一斑。

1.1 循经取穴与经络辨证 《灵枢·海论》中指出：“十二经脉者，内属于府藏，外络于支节”。概括说明了十二经脉联系、网络全身，有其各自的所属脏腑、循行部位、腧穴分布，且各经脉之间有交会、衔接、表里属络关系，以加强经脉之间的联系。经脉应用于临床，主要体现在2 个方面：一方面用于诊断，根据诊察经络所过体表的颜色、感觉、形态等变化以辨别证候；另一方面用于治疗，根据病变经络选取适用腧穴或药物。

循经取穴，是在病变的经脉上选取腧穴治疗的取穴原则，是远部取穴的方法之一，取穴需要有一条“经脉”来依循。因此，熟练掌握经脉循行及其所属腧穴是临床取穴思维训练的前提。对于大二学生，教学组先要求他们能熟记经脉循行，梳理经脉所过，再逐步把课堂上的经脉学习融会到临床上病变经脉的辨识，把课堂上学到的经脉所过，结合到临床上病变累及的经脉辨识。

如何知道哪条经脉发生病变？需结合经络辨证。经络辨证是以经络学说为理论，对患者的症状、体征进行综合分析，以判断病属何经、何脏、何腑，从而进一步确定病因病性、病机的一种辨证方法[3]。《灵枢·经脉》中对十二经脉的“是动则病”皆有描述，如手阳明大肠经的病证表述“是动则病，齿痛，颈肿”，说明手阳明大肠经发生病变时，会出现牙齿疼痛、颈部肿大的症状。临证之时，若患者出现齿痛、颈肿的症状，可以判断为手阳明大肠经出现“异动”。除此以外，腧穴之处出现如麻木、酸胀、疼痛、对冷热等刺激的敏感度异常，或皮肤色泽改变，或见脱屑、结节等，也说明了腧穴所属经脉或与其联系的脏腑出现了异常[4]。

因此，要判定病变涉及的经脉，就必须先掌握经脉的循行所过，根据经脉所过再判定受累经脉，并选择该经脉开展治疗。

1.2 筋骨官窍病变的循经辨识 筋骨、官窍病变，病位多在体表，病变定位相对明确。比如自觉耳中蝉鸣，病变定位在耳部；肩部外侧疼痛，病变定位在肩关节外侧；腰部两侧肌肉拘挛，病变定位在腰部。

体表病变所在明确了，再根据所学的经脉所过，分析涉及的相关经脉。循行经过耳周的经脉包括手少阳三焦经、手太阳小肠经、足少阳胆经；循行在肩外侧的经脉为手少阳三焦经；循行在腰部两侧的经脉为足太阳膀胱经。进而可以明确，耳部发生病变，可“循”手少阳三焦经、手太阳小肠经、足少阳胆经远端取穴治疗；肩部外侧发生病变，可“循”手少阳三焦经远端取穴治疗；腰部发生病变，可“循”足太阳膀胱经远端取穴治疗。

1.3 脏腑病变的循经辨识 经络辨证包括了辨识相关脏腑的病变。对于大二初学者而言，在具体的循经取穴教学中，我们“淡化”了脏腑病变的循经取穴，把这个部分放到“辨证取穴”当中强调，比如肾开窍于耳，耳鸣若为肾虚所致，可选用原穴太溪或背俞穴肾俞治疗等，归为辨证取穴。

教学中，学生经常提问：脏腑病变，若在体表有相对明确的定位，根据这个“定位”，可以判识累及经脉，并按照循经取穴方法选取腧穴吗？的确，当脏腑病变相对局限，能够“被定位”时，临床取穴，也可以遵循“循经取穴”的方法。比如胃痛，可以明确病位是胃脘部，足阳明胃经循行经过胃脘部，可以“循”足阳明胃经远部取穴，治疗胃脘痛。

1.4 多条经脉病变的循经取穴 在学习过程中，有学生问到，若多条经脉同时病变，应该如何循经取穴？在大二学习阶段，可先进行不同经脉的分别判定，选好不同病变经脉上的腧穴，再将腧穴组合起来，进行治疗。比如患者头痛，前额和头侧部均发生疼痛，前额为足阳明胃经循行所过，头侧部乃手足少阳经脉循行所过，故而我们可以选用足阳明经、手足少阳经上的远端腧穴进行组合，着手治疗。

2 第二步 学会在经上选穴

判定了病变累及的经脉后，就要在经脉上选取腧穴治疗。腧穴是脏腑精气输注于体表的位置，是邪气所客及内在病变的反应点，同时也是针灸治疗刺激的部位[5]。循经取穴，最终要落实到腧穴的选取上。

2.1 循经取穴牢记远取 选用病变累及经脉远道腧穴，是“循经取穴”的正确方法。初学者，需要牢记“循经远取”的基本原则。

循经远取，是指选用患处远隔部位的腧穴针灸，从而发挥治疗作用。具体怎么选穴呢？《灵枢·终始》有云：“病在上者下取之，病在下者高取之，病在头者取之足，病在腰者取之腘”。我们用一句歌诀概括循经取穴的基本方法——“越远越远、越近越近”[6]。

越远越远：沿用前面的例子：病变在耳部，取手少阳三焦经的外关穴、中渚穴，足少阳胆经的侠溪穴；病变在肩关节外侧，取手少阳三焦经的外关穴，就是典型的循经取穴。另举一例：患者出现后枕部、后项部酸痛，按照第一步的辨识，确定足太阳膀胱经为病变经脉。根据“越远越远”原则，考虑循经远取昆仑穴。“越远越远”，病变发生在头面部或者头颈部，通常选用四肢腕、踝部位腧穴来治疗。在人体上，“头面”和“腕踝”，二者之间空间距离相对较大，用“远”字概括。

越近越近：患者出现腰部疼痛，病变在腰部，累及足太阳膀胱经，临床选用足太阳膀胱经的委中穴治疗。患者出现胁肋疼痛，病变在胁肋部，累及足少阳胆经，临床选取足少阳胆经的阳陵泉穴。病变位于腰背部、胁肋部，远取的腧穴位于膝关节部。在人体上，“躯干”和“肘膝”，二者之间空间距离相对较近，用“近”字概括。

通常，在循经取穴原则指导下，治疗头面部、颈项部病变的腧穴，多选取手腕、足踝附近的腧穴，比如眼部病变取光明、面口病变取合谷、巅顶疼痛取太冲等；治疗胸腹部、背腰部病变的腧穴，多选取肘膝关节附近的腧穴，比如胃脘部不适取足三里、腹部胀满取上巨虚等。

对于初学者，要强调循经取穴，先辨识累及经脉，一定是在该经脉基础上，再根据“越远越远”“越近越近”的原则选取腧穴。

2.2 循经取穴常见误区

2.2.1 可以选用病变经脉上的所有腧穴 明确病变“经脉”后，是不是该条经脉所有的腧穴都可以纳入选穴治疗？

不可以。从“经脉所过，主治所及”理论上来说，病变经脉上的所有腧穴，的确都可以纳入选穴治疗。但是，“所有”腧穴都纳入选穴治疗，这样就没有针对性，没有章法可言。

2.2.2 可以选用病变经脉上病变部位局部邻近的腧穴 在病变经脉上，在病变所在的局部、邻近选穴治疗，是循经取穴吗？

不是。这样的选穴取穴，属于近部取穴。初学者，要掌握近部取穴和循经取穴的不同。选用病变部位局部、邻近部位的腧穴治疗，属于近部取穴。病变局部、邻近部位选穴治疗，主要关注“部位”，凡是该“部位”的腧穴都可以纳入，包括阿是穴。

继续分析前面的例子。病变在耳部，涉及的经脉包括手少阳三焦经、足少阳胆经，取手少阳三焦经的耳门穴、足少阳胆经的听会穴，都是近部取穴；病变在肩关节外侧，取手少阳三焦经的肩髎穴，也是近部取穴。

3 适合大二学生学习的循经取穴内涵

3.1 不纳入病变经脉上的特定穴应用的学习 特定穴，是指具有特殊治疗作用并按特定名称归类的经穴，临床运用广泛。《针灸甲乙经》中频繁使用的111 个腧穴中，特定穴就有93 个[7]。那么，在“循经取穴”原则指导下，病变经脉上的特定穴是否有专门的选用原则？

以五输穴为例。五输穴临床常用，疗效显著。《难经·六十八难》归纳五输穴主治特点有“井主心下满，荥主身热，输主体重节痛，经主喘咳寒热，合主逆气而泻”。初学者提问，《难经》中五输穴的运用，是不是一种循经取穴呢？因为五输穴都位于肘膝关节以下，多用于治疗身体上部疾病。大二学生在学习循经取穴原则的时候，需要把五输穴的运用区分开来，五输穴的应用，是另外一个讨论范畴。

推而广之，对于初学者而言，特定穴的应用，都将归类到另外一个部分专门学习。

3.2 不纳入他经循经取穴的学习 人体的经脉并不是孤立的，经脉之间有分支、络脉相互沟通连络，网布全身，形成了复杂的经络系统。病变经脉的同名经、表里经、母子经，与病变经脉相互联系，经气相通。同名经、表里经、母子经上的腧穴，理论上可以纳入循经取穴的范畴，一些临床专家对此也有相关阐述[8]。对于大学二年级学习经络腧穴学的初学者来说，他经“循经取穴”，相对较难，宜作为课外了解内容。

总之，循经取穴的临床实用，是临床腧穴处方的基础之一[9]。大二学生，学习经络腧穴学时，教学组有意识地引导学生结合临床实际、培养学生的临床思维。其中，循经取穴这个难点，是学生必须掌握的重要知识点。教学实践中，教学组从循经的“经”，到经上的“穴”，将以经脉为纲领的腧穴学习，结合到患者病证累及经脉的腧穴选用，严格概念、条分缕析、步步引导、厘清主次，将学习难点攻克下来，为后续的学习打好基础。