手术疗法在Zenker憩室中的应用研究进展

陈娜，周奥宇，史磊，葛剑，贾如真，姜军梅

山东第一医科大学附属省立医院消化内科，济南 250021

食管憩室指食管壁的局限性外垂，是一种罕见的食道疾病，可根据位置分为咽食管憩室（Zenker憩室）、食管中段憩室和膈上憩室，其中Zenker憩室是最常见类型［1］。Zenker憩室早期一般无症状或偶有短暂的吞咽不畅，当憩室增大时，可并发感染、炎症、溃疡或出血等症状，甚至可能出现恶变。临床一般对Zenker憩室较小、无临床症状、症状轻微、年老体弱不能耐受手术或经医生评估有手术禁忌证者不予干预或进行保守治疗，如进食清淡易消化、温热及无刺激流质饮食，餐后多饮清水及时冲洗食管等［2］；而当憩室巨大，患者症状加重，反复出现炎症、出血、甚至穿孔以及憩室伴随的恶性肿瘤、继发严重的食管支气管瘘等时应考虑干预治疗［3］。传统上认为，外科手术是Zenker憩室惟一的治疗方案，但其创伤相对较大且有较高的并发症风险，如穿孔、伤口感染和纵隔炎等。关于Zenker憩室的报道较少，因Zenker憩室位于食管上端，不同于食管中段憩室可用胸腔镜微创治疗或膈上憩室可用腹腔镜微创治疗，而内窥镜凭借治疗创面小、手术及住院时间短、并发症及病死率较低等优势逐渐成为治疗Zenker憩室的主流方案［4］。现就手术疗法在Zenker憩室中的应用作一综述，以探讨在Zenker憩室手术治疗中更为有效的干预方式。

1 外科手术疗法在Zenker憩室中的应用

已见报道的Zenker憩室传统外科手术方案包括经颈憩室切除术、环咽肌肌切开术或憩室倒置憩室结扎术、憩室固定术、憩室内翻术伴或不伴肌切开术、单独肌切开术等。目前认为，开放式颈部憩室切除联合环咽肌切开术是Zenker憩室标准的外科治疗方法，足够的憩室下扩展是术后缓解梗阻的关键，完全切开环咽肌可消除肌肉阻力［5-6］。手术径路常根据憩室的膨出位置采用左或右侧胸锁乳突肌前缘切口，常行单纯的环咽肌切开术或行憩室切除术联合环咽肌切开术。患者接受全身麻醉后，沿着左侧胸锁乳突肌的前缘进行纵向切口，颈内动脉和颈动脉鞘向外收缩暴露咽和颈部食管，气管和喉向内收缩，肩胛骨舌骨肌前腹部横向分开，胸骨舌骨肌和胸甲状腺肌向下分开，中甲状腺静脉和下甲状腺动脉分开，进入后咽和颈部食管，将憩室暴露，憩室下部的环咽肌纤维细分至黏膜，切口延长1～2 cm头部至咽下缩肌，4～5 cm尾部至颈部食管，憩室悬吊在椎前筋膜上或用机械吻合器和探针切除憩室。术中，应根据具体情况联合其他术式。可根据憩室大小决定是否需要行憩室切除术；合并有憩室恶变者，应按肿瘤治疗原则处理行食管切除术；合并有反流症状者，应增加抗反流手术。另外，手术过程中应注意喉返神经的位置，因为喉返神常位于咽食管憩室的底部，易在手术过程中损伤。此外，Zenker憩室的症状通常出现在70～80岁，患者身体相对虚弱，外科手术创伤较大，可能导致手术并发症及病死率增加。因此，目前外科手术治疗的适应症主要为：确诊为进行性憩室的吞咽困难、疑似吸入性肺炎、呕吐、内窥镜治疗失败或内窥镜治疗后憩室复发［7］。

2 内窥镜手术疗法在Zenker憩室中的应用

2.1 内窥镜下隔膜切开术 根据内窥镜下隔膜切开的工具不同，内窥镜下隔膜切开术可分为硬性及柔性两种［8］。由于可视化差和隔膜分离困难，笨重的硬性装置很难操作和治疗＜2 cm的Zenker憩室，并且硬性的切割设计不会一直切割到刀片的末端，可能导致憩室残留。此外，由于Zenker憩室是一种老年疾病，脊柱畸形或脊柱融合可能会限制硬性内窥镜的使用。目前，柔性内窥镜隔膜切开术（FESD）在临床中较常使用。FESD中可以使用鼻胃管、头罩、内镜帽或套管帮助可视化和稳定憩室和食管腔之间的隔膜，从而避免颈部过度伸展。当隔膜暴露时，通过分离环咽肌进行解剖［9］。ISHAQ等［10］的Meta分析显示，FESD是安全和有效的。该研究纳入的30例患者手术总成功率为91%，不良事件发生率为11.3%，复发率为10.5%。内窥镜隔膜切开术中黏膜被切开，增加了穿孔风险，但症状通常在几天后即可减轻或消失，大的食管穿孔或出血少见，且无需全身麻醉和颈椎过度伸展，手术时间短、并发症发生率较低、住院及禁食时间短［11］。此外，FESD通常在内窥镜检查室进行，而不是在手术室里，临床中可观察到患者精神上较外科手术放松。GREGA等［3］及MULDER等［12］均认为，对于外科手术治疗评估高风险以及无法使用硬性内窥镜行憩室切开术的患者，常规建议使用柔性内窥镜检查。

2.2 经腋窝无充气微创憩室切除术 VETSHEV等［13］在2021年报道了1例有大的Zenker憩室（6 cm）及特征性症状患者，采用内镜下直线吻合器经腋下无充气微创憩室切除术进行Zenker憩室手术切除治疗。手术时间为137 min，术后没有出现任何并发症，包括喉返神经损伤，术后2 d的胸部X线检查未发现吻合口瘘，因此从术后第3天开始允许患者流质饮食，术后第7天出院。微创手术技术的发展使微创性根治性腋窝憩室切除术成为了可能，这种方法的优点是更精确和侵入性较小的手术操作可减少喉返神经损伤，以及更小的手术创伤。该手术方式可能是一种替代传统和内窥镜下憩室切除术的方案。然而，此种手术方法仅局限于病例汇报，尚缺乏大量回顾性或队列研究证实手术方案的有效性与安全性。

2.3 内窥镜二氧化碳激光憩室切除术 内窥镜手术中使用二氧化碳激光的技术可追溯至1981年，到20世纪90年代，内窥镜技术中增加了机械缝合式装置。内窥镜二氧化碳激光憩室切除术主要的创新步骤为在食管和憩室之间放置双瓣憩室镜以暴露共同的壁，切开共同的壁，并解剖黏膜和底部显微镜下的环咽肌，然后使用二氧化碳激光进行隔膜切片。有研究回顾性分析了27例行内窥镜二氧化碳激光切除术的Zenker憩室患者，无一例发生术中并发症；仅2例发生术后并发症，其中1例出现自限性发热性疾病，另1例被诊断为食管穿孔，术后24 h出现呕吐和肺气肿。该研究观察到6例（22.2%）复发Zenker憩室，其中4例（14.8%）需要第二次干预，再干预通过同样的技术实现［14］，患者干预效果良好。研究结果提示，内窥镜二氧化碳激光憩室切除术复发率较高，但其住院时间相对较短，并且在复发的情况下可以重复该手术而不会增加术后并发症的风险。有研究建议无论憩室的大小都可进行激光手术［14-15］，然而，此种手术方式同样需要对大量患者进行前瞻性多中心研究，以证实和补充现有文献。

2.4 经口内窥镜下吻合术 经口内窥镜下吻合术也是临床目前常用手术方式，具体操作方法为：患者置于全身麻醉下，纤维食管镜进入食管，在食管下方放置导丝，同时抽吸憩室并排空其内容物，取出食管镜，双刀喉镜进入喉后的口咽，一个刀片插入食管，另一个插入憩室，改良的内固定吻合器穿过喉镜，食管和憩室叶片之间的隔膜分开，形成一个共同的腔，取出喉镜，用纤维食管镜检查新的共同腔。但需要注意的是憩室和颈部食管之间的共同隔膜必须足够长，以便吻合器完全分离环咽肌。另外内窥镜下吻合术的第二个限制是需要足够的颈部活动性，由于Zenker憩室是一种老年人多发疾病，脊柱畸形或脊柱融合可能会限制内窥镜的使用。有回顾性研究对比了接受环咽肌切开术和经口内窥镜吻合术的患者，发现接受经口内窥镜吻合术的患者住院时间、口服时间和主要不良事件的发生率较低，症状消除较明显［16］。但由于该研究样本量较小，且没有比较两种手术之间的长期结果，所以该结论仍需要大量样本进一步论证。

2.5 憩室经口内镜下肌切开术 憩室经口内镜下肌切开术或称经黏膜下隧道憩室间脊切开术（STESD）是近十年的新兴技术，具体操作步骤为：在黏膜下注射生理盐水加靛胭脂混合溶液，建立纵向黏膜切口作为隧道入口；在黏膜层和肌肉层之间注射及分离，建立一个纵向的黏膜下隧道，隧道应在间脊两侧进行，直到憩室底部远端1～2 cm处；充分暴露间脊，完全切开间脊中间的肌纤维，直达憩室底部；关闭黏膜开口，充分、仔细止血后，用金属夹封闭黏膜开口。该技术基于黏膜下隧道技术，在隧道内完成间脊的切开，避免了直接解剖隔膜，而是解剖隔膜周围的黏膜下隧道以实现完整的肌切开术，保留了黏膜的完整性，可降低穿孔和纵隔炎等严重并发症。此外，与传统的内窥镜治疗相比，STESD能更充分暴露并切开间脊，有效减少因不完全切开导致的复发［17］，且食道黏膜用夹子密封也可降低复发率［18］。黏膜损伤是隧道内窥镜治疗中偶见的并发症，研究表明，间脊下1～2 cm处常见黏膜损伤，该处结构相对薄弱，黏膜容易被机械损伤或电热能破坏［16］。技术上而言，需要注意的是要获得完整的肌肉切开，必须保证足够的隧道长度和解剖深度，同时，憩室间脊的两侧均为黏膜层，操作不当可能引起黏膜损伤。并且在STESD技术中，切开间脊的部位和易受到黏膜损伤的部位不在一个解剖层面［17］，但根据目前的经验，即使出现黏膜损伤，只要及时闭合损伤部位，就能有效避免穿孔或瘘的发生。总的来说，STESD是一种安全有效的内窥镜微创手术，可有效改善食管憩室患者的生存质量。

2.6 内窥镜下横切开纵隔吻合术 内窥镜下横切开纵隔吻合术（TILS）是2020年报道的一种新的治疗方式，过程主要包括以下步骤：横切开隔膜，用混合刀暴露环咽肌纤维；中隔造口，为了安全地分离环咽肌纤维，采用混合刀和环咽肌纤维建立保护性黏膜下水间隙，并注意注水和黏膜下切割操作交替进行，在中间解剖隔膜，并在憩室底部远端1～2 cm处结束；黏膜关闭并止血后，用金属夹封住黏膜切口［19］。TILS的主要特点是不需要黏膜下隧道，这种手术方式较适用于Zenker憩室。STESD有时在Zenker憩室中很难进行，因为STESD通常需要一个1.5～2.0 cm的纵向切口作为内窥镜入口，大约3 cm长的黏膜下隧道［20］。此外，这种手术方式技术难度较低，且在憩室隔上作横切口，使TILS有更大的手术空间和更好的手术视野，从而达到完整、准确的纵隔吻合术。这对于提高憩室的治疗成功率很重要，因为不完全剥离会导致残余憩室和复发，同时足够的手术空间可减少常见并发症如黏膜损伤或穿孔等，理论上也可降低术后渗漏和纵隔炎的风险。但是此种手术方式报道较少，仍然需要更多患者的进一步临床研究和关于疗效和安全性的多中心数据来验证手术方式的可行性。

综上所述，Zenker憩室通常在无症状时不予干预治疗或保守治疗，多在症状加重或反复出现炎症、出血甚至穿孔时考虑干预治疗。传统上认为手术切除憩室是惟一的治疗选择，内窥镜微创治疗凭借手术时间短、并发症发生率低、住院及禁食时间短的优势逐渐成为治疗Zenker憩室的主流。然而，尚未进行比较内镜治疗与手术或不同内窥镜技术之间差异的随机对照试验，此外，需要对病例长期随访结果进行研究，包括食管测压、胃镜检查和定时钡剂食管造影等检查以确定食管憩室的最佳干预方式。