ICU医疗器械相关压力性损伤危险因素及评估工具的研究进展

邓德贵，张馨尹，刘飞跃，姚惠萍

1.浙江中医药大学护理学院，浙江杭州 310053；2.浙江省人民医院重症医学科，浙江杭州 310014

2016 年，美国国家压疮咨询委员会发布声明，将压疮更名为压力性损伤（pressure injury，PI），并对医疗器械相关压力性损伤（medical device related pressure injury，MDRPI）作出明确定义：MDRPI 是指由体外器械产生压力而造成的皮肤或皮下组织（包括黏膜）的局部损伤，损伤形状与器械形状一致[1]。目前国内外对MDRPI 的研究尚处于起步阶段，正式明确定义后，才逐渐受到关注，研究热点主要集中在其发生的原因和预防干预方法，对风险评估的研究较少，识别 MDRPI发生的高危因素，筛查高危患者，并选择合适的评估工具，是当前需要解决的问题。现对MDRPI的危险因素及评估工具进行综述，以期对临床护理实践有所帮助。

1 MDRPI 的概况

研究发现住院患者发生的PI 中有29.0%～34.5%属MDRPI[2-3]，Barakat-Johnson 等[4]研究显示MDRPI发病率为0.9%～41.2%，患病率为1.4%～121.0%。普通病房的MDRPI 发病率为3%～14%，而重症监护病房（intensive care unit，ICU）的MDRPI 发病率为21.0%～35.2%[5]，这与ICU 使用医疗器械种类和数量较普通病房多有关。按照类型划分，MDRPI 主要分为皮肤损伤类MDRPI 和黏膜损伤类MDRPI；按照损伤部位划分，MDRPI 主要集中在头面部，尤其是鼻子、耳朵、嘴唇、颈部等缺乏脂肪保护的部位；按照阶段划分，大部分MDRPI 处于1～2 期，其次是不可分期MDRPI。

2 MDRPI 发生的危险因素

2.1 患者因素

2.1.1 年龄及性别 随着年龄的增长，人体功能逐步衰退、皮下组织萎缩变薄、皮肤松弛干燥且缺乏弹性，对压力、摩擦力、潮湿、粪尿等抵抗能力降低，同时对外界刺激的感知能力减弱[6]。Najjar 等[7]研究结果显示，MDRPI 的发生与年龄增长呈正相关，尤其是60 岁之后MDRPI 发生的概率大大增加。伴随年龄增长，慢性疾病如心血管疾病、糖尿病、神经退行性疾病等显著增多，这可能是导致发生MDRPI 的潜在隐患。研究发现男性较女性更易发生MDRPI，这可能与皮下脂肪厚度差异有关[8]。因此，老年男性是MDRPI 的好发人群，需格外重视他们的皮肤情况。

2.1.2 全身性因素 Koo 等[8]研究发现昏迷患者发生MDRPI 的风险是清醒患者的5.79 倍，昏迷患者无法感觉或表达医疗设备所带来的不适，因而增加MDRPI 的风险。有研究显示糖尿病与MDRPI 的发生有强相关性[9]，糖尿病属代谢紊乱疾病，患者的脂肪及蛋白质异常消耗，造成组织营养相对不足。2019年版指南[10]提出糖尿病引起的灌注变化及神经病变影响皮肤的敏感性和耐受性，需在风险评估中加以考虑；血流灌注和循环状态的改变也是MDRPI 的高危因素，若血压偏低，血液会优先供应重要器官，外周血管则难以保证足够的血液供应，进而组织内缺血缺氧，诱导MDRPI 的发生[11]。Wenzel 等[12]研究发现与达到营养目标的患者相比，未达到营养目标的患者发生MDRPI 的时间更短。血清白蛋白是评估患者营养状况的重要指标，研究发现其是MDRPI发生的独立保护因素，即白蛋白水平越高，发生MDRPI 的可能性越低[13]。Mendonça 等[14]研究发现，水肿患者较非水肿患者发生MDRPI 的可能性更大，其原因可能是细胞间质液增多，阻碍组织间营养物质交换，水肿也可能是设备本身对皮肤组织施压而引起的血液和淋巴循环受阻的结果。

2.1.3 皮肤局部微环境 机体内环境稳定和外部微环境（皮肤表面的温度和湿度）和谐是正常皮肤状态的基础，皮肤状态的改变是MDRPI 发生的重要因素。一方面，皮肤表面过于潮湿导致角质层软化、通透性增加、增强潜在刺激物如尿液、粪便的渗透及细胞内脂质层屏障破坏。另一方面，水分不足的皮肤容易受到机械损伤而开裂[15]。人体体温的改变会增加细胞的耗氧耗能，研究发现闭塞的医疗设备或敷料不仅改变患者皮肤或黏膜的温度、湿度及压力，而且还会改变皮肤表面的pH 值，闭塞时间越长，pH 值越高，致使患者容易患MDRPI[16-17]。据报道，抗击疫情的医务人员在长时间佩戴防护面罩工作后，出现大量的由个人防护装备引起的MDRPI，从解剖部位上看，大多出现在鼻小柱、耳后等缺少脂肪组织保护的部位。高强度工作后人体大量出汗导致体表温度降低，加上封闭的防护服阻碍汗液的挥发，从而改变皮肤微环境，诱发MDRPI 的发生[18]。

2.2 医疗器械因素

MDRPI 的危险因素与传统PI 相似，但导致MDRPI 发生最本质的原因是器械因素，如器械材质、设计、使用时间、数量等。住院患者，尤其是ICU患者需要依靠医疗设备维持生命，同时医护人员也需要通过医疗设备掌握患者的身体变化[6,16]。研究发现MDRPI 的形成速度比一般PI 平均快3d[5]，且使用医疗器械的患者产生PI 的可能性比未使用的患者大2～2.4 倍[16,19]。因此，评估医疗器械的使用情况，对预防MDRPI 有着非常重要的意义。

2.2.1 医疗器械种类 引起MDRPI的器械大致可分为以下几类：呼吸支持类设备、营养支持设备、保护或矫正设备、约束设备、监测设备、预防设备、粪尿相关管道，动静脉相关管道[20]。Clay 等[21]发现MDRPI 与呼吸设备之间有很高的关联性，高达68%的MDRPI 与呼吸装置有关；Coyer 等[22]研究显示引发MDRPI 的最常见装置是鼻胃管/鼻空肠管和气管插管；Rashvand 等[23]研究发现，引起MDRPI 的医疗器械中，报告最多的为鼻氧管、氧气面罩和气管插管，报告的结果不同可能与科室和研究人群不同有关。国内研究发现，导致MDRPI 的主要器械为一次性气管插管固定器、气管切开套管固定装置及鼻氧管[24-25]。综上，在引发MDRPI 常见的医疗设备种类中，固定在头面部的设备最易诱发MDRPI，其中以呼吸支持类医疗器械居多。

2.2.2 医疗器械使用时间及数量 医疗器械使用时间是MDRPI 形成的重要危险因素。Mehta 等[26]发现ICU 住院时间与MDRPI 的发生呈正相关，ICU 患者需要使用大量医疗设备以获得生命支持，ICU 住院时长间接反映医疗器械的使用情况。而使用医疗器械时间每延长1 天，MDRPI 的发生率就增加66%[2]。据Hanonu 等[27]研究发现，患者住院第1 天MDRPI发生率为11.8%、第4 天发生率为48.0%、第11 天上升至82.3%。另外，MDRPI 的发生也与使用的医疗器械数量有关，每多使用1 种医疗器械，MDRPI的发生风险增加2.4 倍[28]。护士需按时对患者的器械使用情况进行评估，在疾病允许的情况下，及时拆卸不必要的设备，减少患者的身体负担。对于清醒患者，关注他们的诉求并及时处理，如约束时间过长、氧气面罩过紧等，对于意识障碍的患者，要增加MDRPI 评估频率，关注局部血运情况，翻身更换体位时，注意梳理好管道，避免压迫皮肤。

2.2.3 医疗器械特点 若器械本身活动性差、弹性弱、材质较硬等都容易产生摩擦力，设计不合理更会直接对皮肤产生压力。医疗设备是基于大众适用而设计的，不能满足患者的个体差异，且医疗器械所使用的材料大多为刚性材料，如塑料、橡胶等，相对较硬，与皮肤和黏膜的机械顺应性不匹配。在传统概念中，我们需要将医疗设备紧紧固定才能确保其正常运行，一些医疗设备如无创呼吸面罩，通常接触面积较小，但其危害却不容小觑，研究显示氧气面罩可能在鼻梁处产生47.6～91.9mmHg（1mmHg=0.133kPa）的压力[29]。临床预防MDRPI 不仅要遵循指南，也要参考厂家的建议，选择种类和大小合适的医疗器械。大小不适的医疗器械会产生类似止血带阻断血流的效应，阻碍局部体液回流[30]。Landsperger 等[31]发现与传统胶带固定相比，使用气管插管紧固件固定气管插管可降低包括唇部溃疡、面部皮肤撕裂或气管插管移位的发生率，从侧面反映选择合适的设备能够减少不必要的损伤及不良事件的发生。

2.3 医源性因素

2.3.1 护士因素 MDRPI 的发生与护士对MDRPI相关知识的掌握程度密切相关[6]。大多数护士仍停留在传统概念上的PI，对MDRPI 缺乏足够的认知和风险防范意识。根据邓美洁等[32]调查研究显示，ICU护士预防和应对MDRPI 态度较积极，但MDRPI 知识掌握程度、护理行为水平有待提高。一些医疗设备接触部位的损伤相对隐秘，较难发现，如骨科外固定架、钢板、夹板和颈圈等，由于无法拆卸查看，进一步增加护士发现MDRPI 的难度。护士在器械使用过程中选择不恰当的器械种类、未正确操作及固定，未进行皮肤评估，未明确移除设备的时机等均会增加MDRPI 的发生风险。护士作为临床中与患者接触最多的临床人员，只有提高护士对MDRPI 的全面认知，才能在护理工作中运用预见性思维进行风险评估，减少MDRPI 的发生。

2.3.2 缺乏多学科合作 治疗团队之间缺少有效的交流也被认定为造成MDRPI 的重要因素[28]，MDRPI的预防和治疗需要临床多学科的合作。黄庆萍等[33]组建多学科团队，构建并实施ICU MDRPI 闭环管理系统后，入住ICU 时的MDRPI 评估率、MDRPI 住院评估率、MDRPI 高风险患者筛查率、临床护理决策实施率、MDRPI 发生率都得到较大改善。PI 是护理质量的关键指标，同时也是医疗质量的衡量标准，降低其发生率是医护双方共同的责任。

2.3.3 治疗因素 研究发现，同时使用4 种及以上药物是MDRPI 重要的危险因素[9]，尤其是血管活性药物、类固醇、镇痛或镇静剂、肌松药。血管活性药物会导致外周循环血流减少，造成皮肤组织缺血缺氧损伤，是MDRPI 的高危因素[34]。类固醇会阻碍胶原纤维形成，从而降低皮肤组织的抵抗力。研究显示，使用机械通气的患者发生MDRPI 的概率增加5.79 倍[8]。为防止发生人机对抗或拔管等，可给予机械通气患者肌松药和镇静或镇痛剂，而这些药物会导致感官知觉下降，削弱对医疗设备所带来的不适体验，进而增加MDRPI 风险[9]，研究显示镇静患者发生MDRPI 的风险增加5.54 倍[8]。同时，机械通气患者无法正常进食，只能通过肠内或肠外营养进行营养支持，接受肠内营养的患者发生MDRPI 的风险增加2.12 倍[27]。

3 评估工具

MDRPI 护理最重要的环节是预防，及时评估ICU 患者发生MDRPI 的危险程度并采取相应的措施尤为重要。研究表明，常用的PI 风险评估量表在评估MDRPI 风险方面存在不足[19]，目前尚缺乏权威的MDRPI 风险评估工具。

3.1 Braden 量表

Braden 量表由美国的Braden 和Bergstrom 于1987 年制定，采用3～4 级评分法对6 个风险因素进行评估，包括感知 ､潮湿 ､ 活动能力 ､ 移动能力､营养､ 摩擦力和剪切力，分值6～23 分。15～18 分为低危，13～14 分为中危，10～12 分为高危，≤9 分为极高危，评分越低，患PI 的风险越高[35]。研究显示MDRPI 好发于Braden 评分较低的ICU 患者，Braden评分高风险的患者与低风险患者相比，MDRPI 发生风险增加1.8 倍[27,36]。Braden 量表可在一定程度上预测MDRPI 的发生，但并不包括对器械的评估，特异性及敏感度较低。

3.2 自制MDRPI 量表

黄庆萍等[37]构建ICU 的MDRPI 风险评估量表，包括器械种类､ 材质､ 使用时间、接触部位感知觉、接触部位皮肤情况、接触部位压力共6 个条目，采用3～4 级评分法，分值6～23 分。开发者对239 例ICU 患者使用自制风险评估量表进行评估，结果显示MDRPI风险评分在13 分时约登指数最高、敏感度为77.9%、特异性为85.0%，分析得出6～13 分为高危、14～23 分为中危，分值越低，发生MDRPI 的风险越高，信效度良好，可作为ICU MDRPI 风险预测工具[38]。但该量表研发过程中所纳入的样本量相对较少，且应用范围不够广泛，缺乏多中心、大样本的应用研究以验证该量表的敏感度与特异性。

3.3 人工智能

基于医疗信息化的快速发展，人工智能已成功推广至医学领域，主要应用于疾病预测、智能诊疗及影像识别。机器学习技术有助于减轻一线临床工作者的负担并提高医疗质量，Alderden 等[39]运用机器学习和随机森林算法开发出一个预测ICU 患者PI风险的预测模型，与Braden 量表相比具有更好的预测价值。Seong 等[40]基于循证、专家函询、机器学习的方法开发适用于MDRPI 的算法，并进行临床应用，结果显示MDRPI 发病率明显下降。未来人工智能在PI 的发展将从风险预测深入到PI 图像分析，以方便创伤大小的测量、PI 分类、PI 分期，并在此基础上给出合理的预防建议（如重新定位、营养建议、敷料选择等）。

3.4 辅助新兴技术

目前临床评估MDRPI 的工具主要基于视觉评估，主观性较强，但损伤发展的初期肉眼无法观察到变化，且患者本身的皮肤情况（如肤色较深）也会对视觉评估产生干扰。近年来国外逐步从宏观转向微观的角度对MDRPI 进行评估，如使用组织生物电容等来评估皮肤或黏膜健康状况。目前一种用于评估表皮下水分的手持式非侵入性设备已经应用于临床，通过评估皮肤下组织间质液或表皮下水分的增加，以表明早期组织损伤，但无法监测耳、鼻这些本身缺乏脂肪组织的部位[41]；热成像技术也是新兴工具的一类，研究发现皮肤接触医疗器械或支撑面发生炎症和缺血，均与皮下组织温度变化有关，但热成像技术需要控制周围环境温度及较长的准备时间，导致操作者的体验感较差[42]。超声是床旁诊断疾病的常用工具，其中高频超声成为评估浅表皮肤情况的理想选择[43]，但该检测技术在PI 的应用还缺乏大样本的研究，且超声仪器的操作学习周期较长，在中国护士群体中推广较为困难[44]。

4 展望

MDRPI 由多因素所致，其中最重要的是器械因素。MDRPI 作为评价治疗及预后效果的重要指标，医护工作者应加强对MDRPI 的重视程度。目前医护人员对它的认知仍然不足，也缺乏权威的MDRPI 风险评估工具，未来可开发针对MDRPI 的评估量表，并进行大样本多中心验证。加强开展对MDRPI 从预防评估到治疗等方面的知识培训和宣传教育，提高MDRPI 的知识水平，从根本上减少MDRPI 的发生。