早卵泡期长效长方案关键节点的管理及改善子宫内膜容受性的机制

陈学梅，王修竹，刘雪梅

1.滨州医学院第二临床医学院，山东烟台 264100；2.潍坊医学院临床医学院，山东潍坊 261053；3.烟台毓璜顶医院生殖医学科，山东烟台 264099

垂体降调节在体外受精（in vitro fertilization，IVF）超促排卵中发挥重要作用，能有效预防早发内源性黄体生成素（luteinizing hormone，LH）峰，促进卵泡同步化发育，提高临床妊娠率。促性腺激素释放激素激动剂（gonadotrophin releasing hormone agonist，GnRH-a）是最主要的降调节药物。1984 年，GnRH-a 首次应用于IVF 的卵巢控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）中，有短效和长效两种制剂。短效GnRH-a 长方案曾因其高获卵数和临床妊娠率成为国内很多生殖中心的首选方案。近年来，大量研究发现早卵泡期长效GnRH-a长方案通过改善子宫内膜容受性、盆腔微环境，更能提高胚胎种植率及临床妊娠率[1]。另外，早卵泡期长效长方案仅需注射一次GnRH-a，减少短效长方案每日注射的痛苦。目前，国内多数生殖中心将早卵泡期长效长方案作为辅助生殖技术的首选促排卵方案。但本方案的关键环节不易掌控，其改善子宫内膜容受性的机制尚不清楚。本文将针对早卵泡期长效长方案的关键节点及其对改善子宫内膜容受性的机制进行综述。

1 早卵泡期长效长方案的选择及适用人群

选择最佳的促排方案时需考虑多方面的因素：包括年龄、卵巢储备功能、卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）发生率、临床妊娠率和经济成本等。窦卵泡计数（antral follicle count，AFC）和抗米勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）因简单实用、准确的特点成为临床上评估卵巢储备功能的主要指标。

1.1 卵巢正常反应

当AFC 5～7 个、AMH>1.2ng/ml 时，卵巢储备正常（normal ovarian reserve，NOR）[2]。既往NOR患者的促排卵方案多用短效GnRH-a 长方案和拮抗剂方案。2017 年的Meta 分析显示GnRH-a 长方案与拮抗剂方案的临床妊娠率、持续妊娠率、活产率和流产率均无差异，但拮抗剂方案可降低OHSS 的发生率[3]。近年来，生殖专家越来越关注早卵泡期长效长方案在IVF 促排卵中的应用。研究发现NOR 患者中，早卵泡期长效长方案相较于拮抗剂方案有更高的临床妊娠率和胚胎种植率[4-6]。此外，有学者比较早卵泡期长效长方案与黄体期短效长方案的妊娠结局，发现早卵泡期长效长方案可显著提高获卵数、胚胎种植率和临床妊娠率，流产率和OHSS 发生率无显著变化[7]。由此可见，早卵泡期长效长方案是NOR 患者的一个理想的促排方案。

1.2 卵巢低反应

卵巢低反应（poor ovarian response，POR）是目前辅助生殖技术面临的难题之一，其发生率为9%～24%[8]，主要表现为卵巢刺激周期发育的卵泡少、促性腺激素（gonadotropin，Gn）用量多、周期取消率高、获卵数少和临床妊娠率低。为更好地定义POR，2011 年欧洲人类生殖和胚胎学会制定博洛尼亚标准：①高龄女性（≥40 岁）或有其他POR 的危险因素；②既往有过POR 史（常规方案获卵≤3 个）；③异常卵巢储备实验（ovarian reserve test，ORT），AFC<7 个或AMH<1.1ng/ml。POR 需至少满足以上3项中的两项[9]。因博洛尼亚标准有一定的局限性，因此，2016 年制定波塞冬标准，并更改POR 的定义且提出“低预后”的概念，根据年龄、AMH、AFC 将POR 患者分成四组[8,10]。①1 组：患者<35 岁，卵巢储备好（AFC≥5 个，AMH≥1.2ng/ml），但POR；②2组：患者≥35 岁，卵巢储备好（AFC≥5，AMH≥1.2ng/ml），但POR；③3 组：患者<35 岁，卵巢储备低（AFC<5 个，AMH<1.2ng/ml）；④ 4 组：患者≥35 岁，卵巢储备低（AFC<5 个，AMH<1.2ng/ml）。波塞冬标准还提出卵巢不良反应的两个新分类，即次优反应（获卵数4～9 个）和低反应（需要更大剂量和更长时间去获得足够数目的卵子）；且把高龄对非整倍体的影响具体到35 岁，区分真性和假性卵巢低储备患者，更加倡导对低反应人群的细分[10]。由于POR 患者的助孕结局不良，如何在IVF 助孕过程中选择合适的COH 方案来获得更多的可用胚胎，同时改善子宫内膜容受性是目前治疗POR 患者的关键。Li 等[11]研究表明在波塞冬1 组患者中早卵泡期长效GnRH-a 长方案较拮抗剂方案有更高的临床妊娠率和活产率。李欢等[12]研究发现早卵泡期长效长方案可提高波塞冬2 组POR 患者的获卵数、临床妊娠率和活产率。柯张红等[13]研究提示<40 岁的POR 患者也可选择早卵泡期长效长方案助孕，但≥40 岁的POR 女性选择此方案时需慎重；Gn 用量大、时间长，经济和精神双重压力可增加患者的心理压力和焦虑，不利于妊娠结局。总之，早卵泡期长效长方案可提高年轻POR 患者的临床妊娠率，高龄患者需慎重选择。

1.3 卵巢高反应

卵巢高反应（high ovarian response，HOR）主要表现为对常规剂量Gn 的过度反应，由于多卵泡募集、发育、雌激素异常增高，导致OHSS 的发生率增高[14]。HOR 无明确的定义和共识，目前国内常用的诊断标准：在控制性卵巢刺激中发育卵泡数>20个，雌二醇峰值>4000ng/L（14 640pmol/L），和（或）获卵数>15 个[2]。OHSS 是HOR 中最常见、最严重的不良反应。轻者影响患者的妊娠结局，重者危及患者的生命安全。因此，在进行促排卵过程中如何保证有效卵泡发育的基础上预防和减少OHSS 的发生尤为重要。既往研究表明拮抗剂方案是HOR 患者的主流方案，拮抗剂方案较标准长方案OHSS 发生率更低，且临床妊娠率无显著差异。近年来随着早卵泡期长效长方案的应用，有学者研究发现HOR 患者运用此方案可能获益。许定飞等[15]研究表明在多囊卵巢综合征患者中早卵泡期长效长方案较拮抗剂方案胚胎种植率和临床妊娠率更高，但获卵数及OHSS 发生率无显著差异。郝苗苗等[16]研究也证实早卵泡期长方案较黄体期长方案有更高的临床妊娠率和胚胎种植率。赵志明等[17]研究发现早卵泡期长效长方案较拮抗剂方案、黄体期长方案有更高的临床妊娠率、优胚率和胚胎种植率。另外，李真等[18]研究表明早卵泡期长效长方案较拮抗剂方案新鲜周期临床妊娠率更高，但中重度OHSS 的发生率更高。总之，HOR 患者促排卵过程中易发生OHSS，促排卵方案的选择要在提高临床妊娠率和降低OHSS 发生率中找到平衡点，选择最佳的促排卵方案。

2 降调剂量的选择

早卵泡期长效长方案在月经第2～4 天单次肌内注射3.75mg 长效曲普瑞林降调节，1 个月后达垂体降调节标准给予Gn 启动促排卵。长效GnRH-a 的常规注射剂量为3.75mg，研究发现，半剂量、1/3 剂量的GnRH-a 也能达到同样的降调效果[19-20]。王芸等[20]分析早卵泡期长效长方案全剂量、半剂量和1/3 剂量降调的IVF 临床结局，发现各组的临床妊娠率和胚胎种植率无显著差异，但1/3 剂量组可缩短Gn 天数和降低用量，对患者来说性价比更高，既能降低垂体的过度抑制，又能减轻患者的经济压力。

3 Gn 启动时机的选择

垂体降调后恰当的Gn 启动时机对妊娠结局至关重要。启动过早，垂体抑制过深，增加Gn 用量；启动过晚，LH 已恢复，达不到理想效果。早卵泡期长效长方案启动Gn 时需考虑的因素较多，包括降调节天数、LH 水平、雌二醇水平及卵泡直径等[1]。有学者认为适当的延长降调时间能够增加卵巢对外源性Gn 的敏感性，减少Gn 用量，避开卵泡发育的平台期，改善妊娠结局。GnRH-a 注射后3～4 周卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）开始升高，卵泡逐渐被募集；6～7 周后雌二醇开始升高，颗粒细胞上的FSH 受体逐渐增加；GnRH-a 对LH 的抑制作用可持续至降调7～8 周后[1]。因个体差异，每位患者对GnRH-a 的敏感性不同，从而出现不同的降调时间。目前早卵泡期长效长方案多在降调后28～39d 启动，最佳启动时机是降调后36～39d。Gn启动时机现无统一标准，应个体化评估。

4 启动剂量的选择

Gn 启动剂量受患者的年龄、AMH、AFC、基础FSH、体质量指数、既往卵巢反应等因素影响。其中，年龄、AMH、体质量指数及既往卵巢反应是着重考量的因素[2]。若Gn 启动剂量过低，募集卵泡少，获卵数少，周期取消率升高；Gn 启动剂量过大，会增加OHSS 发生的风险，高水平雌二醇也会影响子宫内膜容受性。2020 年《辅助生殖领域拮抗剂方案标准化应用专家共识》[2]推荐，HOR 人群Gn 启动剂量为100～150U，150U 启动有更高的获卵率但也增加了OHSS 发生率；NOR 人群Gn 启动剂量为150～225U；POR 人群启动剂量为150～300U。早卵泡期长效长方案的卵泡同步性良好，启动剂量可适当减少。通常常规COH 最佳的获卵数为5～15 枚，获卵数少周期取消率高，妊娠率低，获卵数过多则OHSS 发生率增加。每个人卵巢对Gn 的敏感性不同，应个性化给予Gn 剂量，在保证获卵数的基础上尽量降低OHSS 发生的风险。

5 扳机日的选择

人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）扳机日受卵泡直径大小、激素水平、子宫内膜厚度（endometrial thickness，EMT）和优势卵泡数等影响[2]。HCG 扳机日卵泡直径大小应以主导卵泡群比例为主要参考指标并兼顾最大卵泡直径，研究表明HCG 扳机日≥20mm 的卵泡占比35%、≥18mm 的卵泡占比55%～60%、≥16mm 的卵泡占比80%时，临床妊娠率和胚胎种植率提高[21]。有学者认为单个卵泡直径在12～19mm 时进行HCG扳机能获得较多的成熟卵母细胞[22]。多项研究表示HCG 扳机日EMT≥10mm 是妊娠最佳时机；HCG 扳机日EMT 过低导致临床妊娠率和活产率下降[23-24]。有学者认为早卵泡期长效长方案中HCG 扳机日LH水平在0.5～5.0U／L 有较好的妊娠结局；过高的LH水平使妊娠率降低，过低的LH 水平在增加Gn 用量的同时也增加OHSS 发生率[25]。总之，恰当的HCG扳机时机是辅助生殖技术中成功妊娠的关键，扳机过早或过晚均会影响卵子回收率和成熟度，从而影响胚胎质量和临床妊娠结局。若HCG 扳机过早，卵泡颗粒细胞上LH 受体不足，不能对HCG 及时做出反应，且卵丘复合体紧裹于卵母细胞，造成获卵率和卵母细胞成熟度低；扳机过晚易导致卵子老化，卵母细胞质量下降，均影响妊娠结局。

6 早卵泡期长效长方案与子宫内膜容受性

子宫内膜容受性是指内膜处于允许胚胎定位、黏附并穿透植入的状态。研究表明胚胎反复种植失败2/3 的原因是子宫内膜容受性不足[26]。影响子宫内膜容受性的因素包括母体全身因素、子宫内膜因素、宫腔解剖结构改变等。常用的子宫内膜容受性指标包括超声影像、形态学和分子生物学指标[27]。超声检测子宫内膜厚度和形态，因其无创、方便、经济等优点，已成为临床上评价子宫内膜容受性的最常用指标。研究表明HCG 扳机日EMT 与IVF 临床妊娠率存在正线性关系[24,28]。多项研究发现长效GnRH-a 降调节可增加HCG 扳机日EMT[29]。另外，早卵泡期长效长方案能增加子宫内膜胞饮突的数量、增强HOXA10 和整合素αvβ3 表达、调节自然杀伤细胞的活性来抑制局部炎症反应和自身抗体的产生以提高子宫内膜容受性[30]。此外，早卵泡期长效长方案也可通过长期抑制垂体使胞饮突得到更新和修复、降低体内LH 水平来降低雌激素和雄激素水平，从而改善子宫内膜容受性[30]。

综上所述，早卵泡期长效长方案适用于多种类型的不孕患者，可通过改善子宫内膜容受性改善IVF临床妊娠结局。精确把控早卵泡期长效长方案的关键环节，能更好地发挥本方案的优势，改善不孕患者的临床结局。