温阳法在恶性肿瘤中的应用思考

周小芳，柴可群，余志红

1.浙江中医药大学第二临床医学院，浙江杭州 310053；2.浙江省立同德医院肿瘤科，浙江杭州 310012

恶性肿瘤作为威胁生命的疾病，一直受到广泛重视。目前治疗常以手术、化疗、放疗、免疫治疗等综合治疗为主，但治疗引起的不良反应影响患者的生存质量，甚至影响治疗效果。研究表明，中药及其有效成分在改善症状、调节免疫功能、增效减毒和提高患者生存质量等方面具有独特的优势[1-2]。中医药抗肿瘤的发展可追溯上千年，中医并无“肿瘤”病名，根据其症状描述，当属“积聚”“癥瘕”等范畴，早期医家抗肿瘤多注重清热解毒、活血化瘀等攻邪治法，随后转化为攻补兼施，温阳作为扶正的治法之一，在肿瘤的应用中越来越多，温阳即恢复人体的阳气，扶正以固本。临床中，越来越多肿瘤晚期患者出现阳虚的症状，因此温阳法在肿瘤治疗的研究中也逐渐深入。目前研究表明，温阳药、方通过诱导肿瘤细胞的分化和凋亡、调节免疫微环境、影响肿瘤细胞周期等生物学行为，阻止肿瘤细胞的生长、侵袭及转移[3-7]。为阐明温阳在肿瘤治疗中的意义，对其治疗思路总结如下。

1 阳虚致瘤的病机阐述

中医历来重视阴阳平衡，认为人体正常生命活动是阴阳对立统一运动的结果和表现，阴阳平衡是生存的基本条件。《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”阳气作为维持人体生命活动的重要条件，具有防御外邪、温煦、固摄及气化作用。肾阳不足，无法温煦形体，气化水液；脾阳不足则水谷精微运化受阻，无以生化气血；肺阳不足则通调水道、宣发降浊功能失司；心阳不足则血脉无法濡养全身；肝阳不足则无法条达气血。

《素问·阴阳应象大论》有“阳化气，阴成形”的说法，阐述了阴阳各自的生理功能，指出多种疾病的病因病机，恶性肿瘤便是其中之一[8]。阳气的温煦或推动力不足，导致痰饮、水湿、瘀血等阴性物质聚集于某一部位，日久形成结块。从肿瘤发病年龄分布特点来看，40 岁以后肿瘤发病率呈快速增长。40 岁之后出现肿瘤高发也正是体内阳气逐渐衰弱导致，且阳虚体质的患者肿瘤发病率高于其他体质患者[9]。根据其症状及临床表现，恶性肿瘤归属中医学里“肠覃”“积聚”“癥瘕”等范畴，《灵枢·水胀》云：“肠覃者，寒气客于肠外，与卫气相博，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，息肉乃成……”客观反映肠覃主要由于阳气不足，受到寒邪侵袭，导致气血凝滞，日久成积。根据特点及症状表现，肠覃对应现代肠道肿瘤，由“大如鸡卵”发展为“怀子之状”，符合肿瘤的慢性生长过程。《疮疡经验全书》云：“乳岩者，此毒阴极阳衰，奈虚阳积而与血无阳，安能散？故此血渗于心经即生此疾。”认为乳岩的病机是阳气不足，导致阴寒过盛，寒痰凝聚而形成，同时，窦默还提出早治早愈的诊治思想，认为“早治得生，若不治，内溃肉烂见五脏而死”，这与现代“三早”方针防治肿瘤相一致。名医赵献可在《医贯·噎嗝论》记载反胃系的病机为肾阳亏虚，当以引火归元，同时温阳散寒，先以八味地黄丸补命门火，以扶脾土，徐以附子理中汤理中焦。何新慧等[10]收集有关积聚、癥瘕的文献，发现阳气虚衰是主要的致病因素之一。周岱翰教授认为肺癌早期痰、瘀、毒皆因正虚而生，本质属于阴邪，善用香砂六君子汤、二陈汤加减以甘温益气，随着病情迁延，日久伤精耗气，肺、脾、肾俱虚，常用真武汤、四逆汤加减化裁[11]。可见，阳虚推动无力，温煦功能减退，水湿、痰浊、寒凝等病理产物积聚，血液循环受阻，给肿瘤的生长发展创造了有利的环境。

2 治则治法

2.1 健脾益气，以温脾阳

化疗是恶性肿瘤的治疗方式之一，在杀伤肿瘤细胞的同时亦杀伤正常细胞，且消化道反应是化疗后常见不良反应，可影响患者的生活质量。脾为后天之本，气血生化之源，人体的气血生成、运行均有赖于脾阳的充足，化疗药物性味多为苦寒，易伤脾阳，脾阳功能失司，则清阳不升，浊阴不降，往往临床见神疲乏力、食欲不振、腹泻、腹胀等表现。《景岳全书·积聚》明确指出：“凡肝脾不足及虚弱失调之人有积聚之病，盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行则邪滞得以居之。”因此，宜健脾益气，甘温益气鼓舞脾胃升发之气，以此调节人体的内在环境，调动抗邪的能力，防止肿瘤发生、增殖、转移。临床常用补中益气汤为基础，临证中，若脾阳不足较甚者，见纳差、喜温、手脚冰凉、大便偏溏等，常用吴茱萸、肉桂、干姜等品；若见腹胀、腹泻明显者，常用升麻、柴胡、防风升脾阳，炒麦芽、炒鸡内金消食和胃，同调脾胃升降之职。

2.2 温阳补肾，以补元气

肾阳命门之火为阳气之根本，肾阳充盛，则全身机体得以温煦。肿瘤患者素体阳虚，责之放疗、化疗等治疗手段，正气更虚，脾虚不运，则肾阳衰微，在肿瘤治疗过程中，宜运用温补肾阳的方法以扶助正气，从而改善机体内环境，缓解症状，防复防变。予以巴戟天、淫羊藿、桑寄生、锁阳等温平之剂温化体内阴寒，资助气血化生，在一定程度上起到养正消积的作用[12-13]。病情轻者，则以单药为用，以巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉、干姜、附子依次为用，当病情危重时，则配附子合干姜以温补通阳。《医贯·阴阳论》曰：“阳根于阴，阴根于阳；无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。”阳虚日久，阳损及阴，肾阴不足，故见形体消瘦，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红脉细等表现，酌情配伍熟地黄、制黄精、山茱萸、女贞子、枸杞子等品，寓阴中求阳；当病机复杂者，常以药对形式使用，如淫羊藿配枸杞子，起温补肝肾之用，甚者加用桑椹或菟丝子增加其温补之力或阴中求阳之效。

2.3 温阳散寒，通络止痛

《灵枢·百病始生》：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也”；《素问玄机原病式》曰：“癥瘕颓疝……皆属于寒”，由此看出，肿瘤多与寒积相关。阳气缺损，寒气易侵袭，阳虚寒凝是部分肿瘤发生的根本原因。遵于《素问·至真要大论》“损者益之……寒者温之”旨义，当以温阳散寒。《外台秘要》中治疗积聚的乌头丸也主要由乌头、干姜、桂心、附子、蜀椒等温阳药组成。清代《王旭高医案·积聚门》提出“积聚之证，大抵寒多热少，虚多实少，桂枝、肉桂、吴茱萸为积聚之要药”。阳气得温则运行得当，气血流通。由于癌肿的长期消耗和根治性治疗后，以正虚为主，局部实邪为甚，治法宜四法并用，重在温阳，取温阳通络以散寒防变之意[14]，且癌性疼痛多为阳气不足，寒气内生，则血脉挛缩拘急，气血不畅，常拟桂枝、薤白、小茴香、沉香、肉桂、吴茱萸等药物温阳行气散寒止痛。

2.4 温化痰瘀，以消阴毒

痰饮由肺、脾、肾及三焦功能紊乱，致津液代谢失常所致，且随人体的气、血、津、液输布，往往痰液与瘀血相互交杂停于某一部位为病，自古即有“百病多由痰作祟”的说法。在临床中，消化道肿瘤、肝癌、乳腺癌等实体瘤，可在病变位置触及包块。肿瘤并发心包积液、胸腹水等，或心下胃脘部闷堵，呕吐清水痰涎，舌苔腻或滑，脉沉或滑等症状，皆属于“痰饮”范畴。张仲景认为“夫人之多痰，悉由中虚而然，盖痰即水也。其本在肾，其标在脾”，所以温化痰饮法建立在健脾补肾法的基础之上，肿瘤早期，常拟六君子汤加减健脾益气，配伍桂枝、肉桂以温阳散寒，化痰祛湿；急重症期，取真武汤、四逆辈之意，达到温阳固本，利水泄浊。同时注重瘀血与痰浊之间的关系，痰浊导致气机阻滞，血行不畅，阻滞经络，痰瘀互结致病程缠绵难解，日久结块，通过化痰瘀以散结，且肿瘤为“阴成形太过”的病理产物，治疗应温化痰饮，温血行瘀，兼解毒散结，多用行气温补药物，如木香、半夏、肉桂、太子参、陈皮等药物。

3 病案两则

张某，女，76 岁，2021 年12 月29 日初诊，患者2021 年9 月27 日腹部CT 提示直肠中段肿瘤，伴肝右叶多发转移。2021 年12 月7 日全腹部CT 提示直肠中段局部肠壁增厚，约15mm，管腔狭小，内缘不规则，浆膜面毛糙，周围系膜内兼散在小淋巴结，最大病灶位于肝脏S1、5、6、8 交界区，最大约56mm。癌胚抗原33.9μg/ml；糖类抗原125 150.9U/ml；糖类抗原199 304.0U/ml，行化疗5 次（卡倍他滨+奥沙利铂+贝伐珠单抗），因患者无法耐受改为雷替曲塞+奥沙利铂+贝伐珠单抗，末次化疗时间2021 年12 月6日。中医四诊：患者轮椅推入门诊，形体消瘦，全身乏力，足部水肿，四肢末端麻木感，纳差，难寐，舌淡红，苔白腻，左关无力，脉沉。西医诊断：直肠恶性肿瘤；肝继发恶性肿瘤。中医诊断：肠癌，阳虚痰凝。处方：太子参30g，补骨脂30g，淫羊藿30g，枸杞子30g，桑椹30g，当归30g，蒲公英30g，藤梨根18g，野葡萄根18g，水杨梅根18g，虎杖18g，玉米须18g，白术18g，茯苓12g，竹茹12g。7 剂，每日1 剂，早晚各1 次，水煎服。

2022 年1 月5 日二诊：诉脚肿、乏力较前改善，四肢末梢仍有麻木感，舌淡红，苔白腻，左关无力，脉沉，余症状基本同前，原方去茯苓、白术、玉米须，改猪苓12g，补骨脂改桑寄生30g，加蜈蚣5 条，生鸡内金30g。共14 剂，每日1 剂，早晚各1 次，水煎服。

2022 年1 月19 日三诊：患者自诉四肢末梢麻木感好转，水肿基本好转，饮食尚可，舌淡红，苔白，左寸、右关无力，脉沉。遂二诊方加减继服，随诊时患者生活质量提高，纳寐可。

按：恶性肿瘤的主要病机为阳气亏虚，痰瘀毒堆积而成，再责之该患者化疗后阳气亏损更甚，出现四肢末梢麻木、水肿等症状，根据《四圣心源·中风根原》曰：“阳亏土湿，中气不能四达，四肢经络，凝涩不运，卫气阻梗，则生麻木”，化疗损耗脾阳，阳虚则寒，寒则血凝涩；脾虚则不运，久瘀入络，可见手脚麻木。脾肾阳虚亏虚，则水液代谢失常，可见足部浮肿。初诊则以补骨脂、淫羊藿温补肾阳，太子参补益脾气又制约温燥。“善补阳者，于阴中求阳”，则配伍枸杞子、桑椹补益肝肾兼增加温补之力，白术、茯苓、玉米须加大利水兼顾护脾气，蒲公英、藤梨根、野葡萄根、水杨梅根等药物化痰解毒，认为“痰毒”是消化道肿瘤发展的关键因素，癌毒未清，病情反复，治疗上当以扶正祛邪。研究表明，解毒三根汤（虎杖、藤梨根、水杨梅根）可通过调控肿瘤相关成纤维细胞抑制肿瘤细胞迁移侵袭[15-16]。二诊时，患者乏力、水肿明显改善，阳气得复，更改桑寄生，温平之剂者，缓缓补之；白术、茯苓、玉米须更改为猪苓甘淡利水，加用蜈蚣攻毒散结通络。三诊时，患者水肿、麻木较前明显好转，遂予二诊方加减继服。

应某，女，66 岁，2020 年10 月26 日初诊，患者2020 年5 月19 日胃镜检查提示胃癌，病理报告提示腺癌，2020 年5 月26 日行胃大部切除术,术后体质较差未行化疗。中医四诊：形体消瘦，面色白，全身乏力，四肢畏寒，食后易腹胀，大便偏溏，舌淡红，苔薄腻，脉沉偏数。西医诊断：胃恶性肿瘤。中医诊断：胃癌，脾肾阳虚。处方：太子参45g，巴戟天30g，附子21g，益智仁30g，当归30g，胆南星12g，无花果30g，蒲公英30g，天冬15g，佛手12g，蜜甘草12g，共14 剂，每日1 剂，早晚各1 次，水煎服。

2020 年11 月9 日二诊：自诉仍有畏寒肢冷，大便溏。处方以附子增至30g，去无花果、蒲公英、天冬、佛手，加用香茶菜30g，炒枳壳12g，枸杞子30g，芡实30g，共14 剂，每日1 剂，早晚各1次，水煎服。

2020 年11 月23 日三诊：患者自诉畏寒改善不明显，大便稍有改善，周身关节不适。处方：太子参30g，蜜甘草12g，巴戟天30g，当归30g，附子30g，胆南星12g，肿节风30g，鸡内金18g，天冬18g，薏苡仁30g，干姜12g，共14 剂，每日1 剂，早晚各1 次，水煎服。

2020 年12 月8 日四诊：畏寒肢冷稍有改善，大便成形，遂原方加减服用至2021 年1 月18 日四肢畏寒好转。

按：胃癌的发病机制为脾肾阳虚，痰湿聚集，兼患者面色白，形体消瘦，四肢畏寒，阳虚无法达到四肢，元阳虚损之象，当重用温阳，初诊则以巴戟天、益智仁、附子补肾阳，太子参补益脾气，兼助阳运化全身；配以当归、无花果、蒲公英、胆南星祛痰化瘀，天冬滋养胃阴，以防温燥伤阴，佛手疏肝和胃，蜜甘草调和诸药。二诊时，畏寒无明显改善，说明阳虚程度更甚，用药时附子增至30g，药少力专，配伍枸杞子30g，以温补肝肾或阴中求阳之效；无花果、蒲公英凉性较重，不利于阳气恢复，当去之；加用枳壳、芡实健脾利湿；三诊时，畏寒改善不明显，则用四逆汤以求癥消身安，加用鸡内金消食和胃，以调升降之职；天冬滋养胃阴；胆南星、肿节风祛风化痰通络，四诊时畏寒肢冷稍有改善，该师认为起效后不予减量、停药，待身体安和后渐渐少用，以求温阳固本。

4 总结

恶性肿瘤的发病过程多由阳气不足，导致水湿、痰凝、瘀血等阴性物质产生。目前的治疗手段，如化疗、靶向治疗、免疫治疗后使阳气受损，再责之现代人偏嗜饮食、熬夜等行为损伤阳气，癌症好发年龄逐渐年轻化，根据“治未病”理念，温阳宜早。着手于阳气之根本，通过温补、温助阳气的方法达到散寒、化痰、祛瘀、散结块的目的。根据古代文献提炼，许多著名医家运用以温阳为主的治法及组方治疗肿瘤，并且药理学研究已经证实，附子、补骨脂、淫羊藿等温阳类药物治疗肿瘤有确切疗效。合理运用温阳药物可有效改善肿瘤患者生活质量，延长患者生存时间。但并非在肿瘤治疗上一味温补阳气，而是基于阳气亏虚为肿瘤发病的病机之一，根据患者的病情变化进行加减，寒热并用，调节阴阳平衡，恢复气机升降，远比一味以毒攻毒来得更高明，走得长远。