维持性血液透析病人饮食营养知信行的研究进展

曲 艳,王艳梅

烟台毓璜顶医院,山东 264004

维持性血液透析病人存在许多营养问题,其中蛋白质-能量营养不良发生率高达76%[1],90%病人合并贫血[2],80%病人存在钙磷代谢紊乱[3],10%～28%的病人合并严重的透析前高钾血症[4]。因此,做好透析病人的饮食营养管理是改善营养问题的关键。2020年,肾脏病预后质量倡议(KDOQI)发布营养指南更新版,强调了饮食管理应综合评估药物使用情况、知识、信念和态度、行为、抑郁情绪、认知功能等[5]。因此,临床工作者应有效评估透析病人饮食营养知信行的现状及影响因素,以期改善透析病人的营养问题,提高病人对饮食管理的重视。现对维持性血液透析病人饮食营养知信行的相关文献进行综述,通过分析国内外现状、评估工具和影响因素,旨在为维持性血液透析病人饮食管理的干预方案提供参考依据。

1 知信行理论

知信行理论将人类行为的改变分为理论知识的认知、坚定信念的产生及形成行为 3个连续过程,即KAP理论。于19世纪60年代由美国学者提出,该理论认为知识是建立积极信念和正确态度、改变行为的基础,信念和态度是行为改变的动力[6]。知信行理论是改变人类健康相关行为的模式之一[7]。血液透析病人饮食营养知信行是指,血液透析病人了解饮食管理的知识是基础,树立做好饮食管理能够提高生活质量的信念是动力,做到饮食依从是最终目标。

2 维持性血液透析病人饮食营养知信行现状

2.1 国内研究现状

多项研究表明,血液透析病人饮食营养知信行现状不容乐观,知信行整体维度方面:许远[8]对血液透析病人营养知信行的调查研究中,知识维度得分最低,态度尚可,行为水平一般;袁智敏等[9]对广州市血液透析病人进行营养知信行调查,结果显示营养知识水平普遍偏低,低磷饮食、淀粉食物、补铁及补钙食物知晓率低。单一维度知识方面:曾英等[10]的研究显示，低钠饮食的知晓率为40.54%;张洁婷等[11]研究显示，高钾知识知晓率为46%。态度方面:李家琳[12]研究表明，血液透析病人饮食治疗态度总体处于中等水平,与伍梦寒等[13-14]的研究结果一致;李婷婷等[15]研究显示，34.6%的病人认为饮食习惯难以改变,16.1%的病人认为低磷饮食做法复杂,难以坚持。行为方面:赵萍等[16]研究显示，控磷饮食依从率为60.6%;鲁慧等[17]研究显示，液体不依从率为54.5%;王玉红等[18]的研究显示，液体和饮食依从率约为50%。

2.2 国外研究现状

Betz等[19]研究显示,对于非透析依赖性的慢性肾脏病病人来说饮食知识掌握水平偏低。Shutto等[20]研究显示，透析病人对隐匿的磷酸盐来源认识不足,有46%病人不知晓加工食品中含磷高。Fouque[21]研究同样发现，透析病人对加工食品的含磷情况不了解。Kim等[22]研究显示,95%病人认为限制液体摄入和92.1%的病人认为控制饮食非常重要。一项多中心横断面设计研究[23]结果显示,德国和比利时透析病人饮食液体不依从率为81.4%和 74.6%。Kugler等[24]对美国和德国进行了横断面多中心比较研究,结果美国有68.1%而德国有81.6%的维持性血液透析病人饮食不依从。西班牙50%的血液透析病人饮食不依从[25]。土耳其有66.7%的血液透析病人存在饮食不依从[26]。

3 维持性血液透析病人饮食营养知信行评价工具现状

目前,血液透析病人饮食营养知信行评价工具,没有统一衡量标准,我国仍处于探索阶段,部分学者自行设计问卷,部分由国外引进,通过国内学者修订和文化调适后使用。

3.1 知识评价工具

国外学者Curtin等[27]设计的血液透析病人知识水平问卷,该问卷在饮食知识方面只占其中1个维度。慢性肾脏病病人知识问卷由Ford[28]编制,用于测评慢性肾脏病病人对磷有关知识的知晓情况,包括限磷饮食和服用磷结合剂,在相关领域中应用广泛。张倩倩[29]研制的终末期肾脏病饮食知识问卷,用于评估维持性血液透析病人相关知识掌握情况,信效度好,应用较广泛。陈婕[30]编制了腹膜透析病人饮食知识问卷,共包括19个条目、7个维度,用来评价腹膜透析病人饮食知识掌握情况。

3.2 态度评价工具

Onbe等[31]研制的透析病人饮食治疗态度量表(ASDTH),用来研究维持性血液透析病人对饮食治疗的态度水平,具有良好的信效度。李家琳[12]将汉化的ASDTH用于评估国内透析病人的饮食治疗态度,信效度好,国内应用广泛。邹宝林[32]编制的维持性血液透析高磷血症病人低磷饮食健康信念量表,包含33个条目,5个维度,有良好信效度。孔祥萍[33]翻译汉化的中文版液体摄入健康信念量表,用来评估病人感知液体摄入行为的障碍、益处、严重性、易感性和自我效能。

3.3 行为评价工具

饮食依从性评价方法主要包括客观评定法和主观评定法。客观评定法主要采用实验室指标如血清钾、血清磷、血清白蛋白、透析间期体重增加相对值(IDWG)/干体重等。根据肾脏病预后质量倡议(KDOQI)中的相关规定,血清磷含量<0.97 mmol/L(3.5 mg/dL)或>1.78 mmol/L(5.5 mg/dL),血清白蛋白<40 g/L为判断饮食依从的标准[34]。国外学者将血磷>1.78 mmol/L、血钾>5.5 mmol/L作为判断饮食不依从标准[35]。国内学者将 IDWG/干体重>5%作为判断液体依从的标准[36]。主观评定法主要包括:肾脏病饮食依从性行为量表(RABQ)由Rushe[37]研制,包括5个维度,分别为摄盐的依从、摄钾的依从、自我护理依从、液体限制依从和面对困难,该量表在国内应用广泛。饮食、液体摄入不依从问卷(DDFQ)由Vlaminck等[38]编制,用于评估病人过去14 d的饮食、液体摄入情况,问卷有良好的信效度,是目前国外评估血液透析病人饮食依从性最常用的问卷。张艳[39]编制的维持性血液透析病人治疗依从性量表,其中包含8个饮食依从条目。张倩倩[29]研制的终末期肾脏病病人饮食依从性问卷,包含合理饮食依从和主动寻求建议依从,有良好信效度。

4 维持性血液透析病人饮食营养知信行影响因素

4.1 一般人口学因素

多项研究表明,透析病人的年龄、性别、文化水平、职业、经济水平是饮食营养知信行的影响因素。可能随着病人年龄越大,长期日积月累,对于疾病相关知识的储存量也随之增加,同时也更关注自身健康[40]。文化程度的升高可增强病人的学习以及理解能力,更为深刻地意识到不健康饮食的危险性,从而加强自我保健意识,促进改变自身的行为方式[41]。在职透析病人更多地参与社会工作活动,心理精神状态良好,有积极向上的人生态度和正向行为[42]。经济条件好的病人更有能力寻求优质医疗资源,定期就诊,规律体检,饮食依从性行为较好[43]。

4.2 疾病相关因素

Lee等[44]指出,透析龄越长其容量管理知识水平越高。可能是随着时间的推移,病人逐渐适应了透析生活,且比患病初期身体状况改善,病人对相关知识掌握得更加全面。陈霭玲等[45]指出当病人并发症增多,自我管理行为降低,糖尿病肾病和高血压肾病病人更易出现高血压心血管系统等急性或慢性并发症,对透析的耐受性差,影响透析的充分性,导致机体日常的不适感增加,进而导致病人不遵守饮食原则。

4.3 心理因素

在长期血液透析过程中,身体不适感、饮食行为剥夺、透析不良反应等导致病人情感变化巨大,且多数家庭承担巨大的经济压力,易出现抑郁、焦虑、悲观、恐惧等负性情绪[46]。研究表明,大多数血液透析病人存在不同程度的抑郁、焦虑情绪[27]。Smith[47]研究表明,心理因素是病人容量控制困难的最直接因素。有研究显示,病人的自我效能水平与心理因素有关[48]。

4.4 社会因素

社会支持与许多慢性疾病病人生命质量有关,已经得到普遍的认可。金苓莉等[49]研究表明病人社会支持水平越高,饮食行为依从性越高。与朱菊训[50]研究有相同结果。透析病人出现消极情绪,对治疗失去信心,良好的社会支持能缓冲病人面临的压力,树立信心,提高其自我管理能力和依从性[51]。建立完善的社会家属支持系统,给予透析病人支持和帮助是病人做好饮食管理的关键。

4.5 自我效能

自我效能是个人对自己工作能力的主观评估,可以调节和控制行为,并通过调节行为最终影响行为结果。自我效能决定个体行为的选择和坚持,影响个体的认知与行为,自我效能越高,个体完成某种行为的信心越高,完成的可能性越高[52]。研究表明,透析病人的饮食自控能力与自我效能呈正相关[53]。Sarwer[54]研究结果也显示,自我效能与依从性呈正相关,自我效能越高的病人能够克服困难坚持饮食原则。

5 小结

透析病人的饮食管理是医患关心的共同问题,饮食营养关系到透析病人的生存质量,目前国内外透析病人饮食营养知信行状况不容乐观,仍需进一步加强。饮食知信行主观评价工具多样,我国饮食知信行评价工具的研制起步晚,具有我国文化特色的、信度及效度较高的饮食知信行评价工具较少,大部分量表由国外引进,我国学者应共同努力研制开发符合我国国情的饮食知信行评价工具。且透析病人的饮食知信行受多种因素影响,在透析病人的饮食管理教育中,护理人员应在实践中根据病人不同情况有所侧重地对病人进行干预,优化护理方案、提升护理质量。