前列腺切除术后膀胱痉挛护理的研究现状

曹锦涛,张朔玮,钱凤娥,王海涛

1.云南中医药大学,云南 650500;2.云南中医药大学护理学院;3.云南中医药大学第一附属医院

良性前列腺增生简称前列腺增生,是老年男性的慢性常见病,其发病率随着年龄的增长而上升。随着我国社会老龄化进程的不断加快,患有前列腺增生的人数逐渐增加[1-2]。经尿道前列腺切除术具有手术时间短,对病人的创伤小和术后恢复快等特点[3],已经成为治疗前列腺增生的主要手术方式。术后膀胱痉挛是主要的并发症之一,其症状多见于频繁发生的强烈尿意,下腹部膀胱区持续性胀痛不适,膀胱痉挛严重时,使病人机体应激反应增强,心率加快,增加氧气消耗,容易发生各种继发性的疾病。同时,膀胱痉挛是术后疼痛和出血的主要原因之一,在给病人带来身心痛苦的同时,也增加医疗费用的负担[4]。

1 膀胱痉挛的发生因素

1.1 冲洗液的因素

为了清除手术过程中产生的血凝块和组织碎片,需要对病人进行膀胱冲洗。由于病人身体功能的因素,大量低于病人身体温度的生理盐水在进行膀胱冲洗时,会刺激膀胱肌肉收缩,引发膀胱痉挛。如果冲洗液温度过高,会加速病人体内的血液循环,诱发出血,堵塞引流管。另外,冲洗速度过快时,对膀胱括约肌造成持续刺激,诱发膀胱痉挛[5]。

1.2 腹内压增高的因素

病人术后胃肠功能尚未恢复,加之伤口疼痛不易解出大便,容易导致便秘,腹内压力增高。病人精神过度紧张、恐惧、伤口不适感等原因造成病人不能很好地呼吸,憋气造成腹内压增高。另外,术前未能指导有吸烟史的病人戒烟和术后未能指导病人进行有效咳嗽咳痰也会造成腹内压力增高[6]。上述原因增高病人腹内压的同时,诱发膀胱痉挛。

1.3 导尿管的因素

导尿管前端球囊注水量的多少、尿管的长度、粗细及材质均会影响膀胱痉挛的发生。当球囊注水过多时,对病人膀胱的压力较大,膀胱组织及神经更易受到刺激,引起病人精神紧张、持续刺激膀胱引起膀胱收缩痉挛[7]。

1.4 术中病人体温过低

有研究表明,术中病人未采取有效保温措施,寒战发生率达67%[8-9]。除了对手术造成一定的风险,麻醉苏醒时间延长,术后返回病房后也会诱发膀胱痉挛的发生。

1.5 其他

包括疾病病程的长短,前列腺增生的程度,尿管的材质,术后病人卧床的体位,低顺应性和(或)不稳定性膀胱,术中麻醉药物的用量及麻醉方法等因素也会诱发膀胱痉挛[10]。

2 膀胱痉挛的护理

2.1 膀胱冲洗的护理

病人术后返回病房以术中留置的三腔气囊导尿管进行膀胱的持续冲洗,冲洗装置内的冲洗液为生理盐水,悬挂于距膀胱平面60 cm处,以确保有足够的冲洗压强。

2.1.1 冲洗液温度

刘晓雪等[11]提出膀胱温度相近于人体核心温度(37.5～38.0 ℃),当冲洗液温度保持与人体核心温度基本一致时,两者之间的温度交换少,对病人膀胱肌肉和神经的刺激也较小。熊柱凤等[12]使用30～35 ℃的恒温冲洗液进行膀胱冲洗,发现膀胱痉挛的发生率比刘晓雪等[11]研究的膀胱痉挛发生率低,但对病人心率、血压等生命体征的影响并没有进行研究,建议展开进一步的研究,探讨与病人生命体征之间的关系。

2.1.2 冲洗速度

2.1.2.1 术后早期快速冲洗法

黄海璋[13]提出术后2 h内不限冲洗速度,之后根据冲洗出液体的颜色调整冲洗速度,以便及时冲洗术中残留的血凝块和组织碎片。高扬等[14]研究将术后6 h内的冲洗速度根据冲洗液的颜色调整,保持在每分钟160～180滴。术后早期快速冲洗法临床应用广泛,有助于冲洗干净术中的血凝块,防止引流管堵塞,但对于膀胱冲洗的时间点还需要进一步展开研究。

2.1.2.2 瞬间急流快速冲洗法

黄丽华等[15]提出在保证引流管畅通的情况下,将膀胱冲洗的速度设定为每分钟140滴。关闭冲洗5～10 s后立即打开,不限制冲洗速度持续20～30 s后恢复原来速度。术后当日内,30 min实施1次;术后1～2 d内,每隔1 h持续1次;术后3～5 d内,每隔2 h持续1次。瞬间急流快速冲洗法在及时冲洗出小血块的同时,也增加了临床护士的工作量,降低了工作效率。但病人有可能适应了原来的冲洗速度,把握不好加大冲洗的速度是否会使得病人不耐受,而且瞬间急流不限制冲洗速进行冲洗的时候,是否可能会诱发膀胱痉挛或者出血。因此，对于关闭冲洗管后突然开放的速度还需要进行进一步的研究探讨。

2.1.2.3 不同速度交替冲洗法

李翠英等[16]采用术后1 h内不限制冲洗速度,1 h后调节冲洗速度为每分钟100～120滴,之后每隔4 h再不限制速度持续冲洗1 h,24 h后把冲洗速度调整为每分钟80～100滴。此法对病人膀胱张力的影响较小,从而避免了在冲洗时持续产生的高压刺激膀胱的肌肉和神经。对于不同速度交替的冲洗方法对病人生命体征影响的相关报道较少。因此，有必要进一步探讨此法对病人生命体征有无影响。

2.1.2.4 根据冲洗液的颜色调节冲洗速度

但此法没有统一的判断标准,因为不同护理人员对冲洗颜色的判断和理解是不同的,也有研究人员自制评估工具如比色卡等来判断冲洗液的颜色。蒋文华等[17]将比色卡的颜色从浅到深分为8个色号,1号、2号颜色调节滴速为每分钟80～100滴,3号、4号颜色调节滴速为每分钟100～150滴,5号、6号颜色调节滴速为每分钟150～200滴,7号、8号颜色调节滴速呈一条直线滴下冲洗,颜色在5号以上时需要及时报告医生。这个方法提供统一判断标准的同时提高了护理工作的效率,保证护理文书的真实性和客观性。张艳等[18]制作的评估工具指出如果冲洗出液体的颜色在4号(代表红细胞浓度1%)以下时,尿管堵塞及膀胱痉挛的情况极少出现。当膀胱冲洗出液体颜色是4号时,保持冲洗速度约每分钟80～120滴。当冲洗速度超过了每分钟140滴,且持续2 min引流出液体的颜色保持在4号以上,要及时通知医生处理;当冲洗速度保持在每分钟30滴引流出液体的颜色在2号以下时,建议停止膀胱冲洗。此研究虽然指出了膀胱冲洗速度与一部分颜色的关系,但4号以上的颜色应该怎样调整冲洗速度未做进一步研究,建议对此展开研究。周梅香等[19]研究指出冲洗液颜色为1～5号时,调节冲洗速度为每分钟80滴,病人此时可在床上翻身;当冲洗液颜色为6号,调节冲洗速度为每分钟100滴的同时嘱病人绝对卧床休息,遵医嘱使用止血的药物;当冲洗液颜色为7号,调节冲洗速度为每分钟120滴,此时应做到严密观察,为避免堵塞尿管应每隔2 h挤捏尿管1次。当冲洗液颜色为8号,极有可能产生血凝块堵管,此时要先进行加压冲洗,如无效则考虑拔除尿管重新置入。上述研究因为评估工具为自制的缘故,在颜色的定义上没有统一的标准,且色卡制作的颜色与实际冲洗液的颜色可能会存在一定误差,给临床推广带来一定的困难。

2.2 降低腹内压的护理

为病人进行清洁灌肠,做好术前肠道的准备。刘洋[20]指出可用解痉散瘀汤进行灌肠以此防治膀胱痉挛,病人胃肠功能恢复后改为口服。此法除了具有通便的作用外还可缓解病人术后肠道的压力,有利于术后肠道功能的完全康复。吴修红等[21]指出少腹逐瘀汤具有镇痛、解痉、抗炎的作用；陈寅等[22]的研究表明，在手术前后3 d(除了手术当天)进行少腹逐瘀汤保留灌肠的病人,术后较少发生膀胱痉挛。此外还可根据病人自身的情况进行自拟中药进行中药灌肠。中药灌肠在降低腹内压的同时可直肠给药,通过直肠黏膜吸收药效的同时减轻对肝脏造成的负担,有助于病人术后肠道功能的完全康复,而且可以根据病人自身的情况自拟药方,选择性更强[23]。中药灌肠护理膀胱痉挛具有操作简单,无创伤,经济负担小,病人接受度高等优点正在广泛应用于临床。术后早期不宜进行灌肠已经成为共识,但是目前并没有确切的研究文献指出应该在什么时候进行灌肠,这一点还需要进行研究探讨。

2.3 术中体温的护理

赵玉芳等[24]研究指出术中在手术床上铺设充气加热毯,设置加热毯温度为37 ℃,与此同时在其上加铺橡胶单和中单,做好防漏电的护理。双上肢及脐部以上肢体注意盖好被子,直至手术结束麻醉清醒返回病房。此外,术中静脉输液温度用加温仪器调控至37 ℃。术后返回病房后注意病人的保暖,谨慎使用热水袋,以防病人烫伤,或温度过高,使得毛细血管充盈,诱发出血。此法需要注意病人的安全,谨防加热毯漏电造成病人损伤。

2.4 导尿管的护理

李顺姬[25]研究发现导尿管气囊注水量为20 mL的前列腺切除病人膀胱痉挛的发生率明显低于注水量为40 mL者。张华[26]指出气囊导尿管的注水量一般以30 mL为宜,术后若没有活动性出血的前提下12～24 h后可逐渐递减导尿管球囊注水量为原液量的一半,此法可减少对膀胱颈的压力,有效减少和预防膀胱痉挛的发生。

2.5 用药护理

朱智虎等[27]研究发现术后立即经直肠给药吲哚美辛(消炎痛)栓可以有效预防术后膀胱痉挛的发生。

2.6 行为疗法

李友芳等[28]提出局部热敷结合盆底肌训练可减缓膀胱痉挛的发生。即用50 ℃温水热敷盆底肌,热敷时间为5 min,此后再次将纱布浸入温水中,拧干后再热敷5 min,每次热敷持续时间为20 min。指导病人取舒适体位,弯曲双腿,有意识地收缩会阴,进行盆底肌的功能训练。此法利用热敷和转移病人注意力达到缓解膀胱痉挛的目的。但是此法于实际操作过程中的护理效果可能会因病人理解和配合程度产生一定的影响。徐春燕[29]研究提出，指导病人进行渐进性肌肉训练,先协助病人取舒适体位,做深呼吸,然后按提示语进行肌肉收缩和放松的训练。此法通过达到肌肉放松的同时,缓解病人膀胱痉挛的不适,是目前较好的一种肌肉放松训练方法,但在具体操作时对护理人员指令的表达和病人的配合程度要求较高,需要反复进行指导和练习。

3 小结

综上所述,经尿道前列腺切除术后膀胱痉挛的发生因素较多,其中引流管不畅和冲洗液因素最为常见,积极的针对性护理是缓解膀胱痉挛疼痛的重要方法。此外,还应该把更多的目光放在预防膀胱痉挛的发生上,从而降低膀胱痉挛的发生率。