健康信念模型在结直肠癌筛查中的应用研究进展

周静茹,赵 莉,刘彦君,范 静,曾豪洁,李倩儿,赵天霞

1.德阳市人民医院,四川 618000;2.川北医学院附属医院/川北医学院护理学院;3.四川大学华西医院绵竹医院/绵竹市人民医院

近年来随着我国生活方式及饮食结构的改变,结直肠癌发病率总体呈现上升趋势[1-2]。2018年全世界约有180万例新发结直肠癌病人,死亡人数约80万例,其发病率在所有恶性肿瘤中排名第3,死亡率排名第2[3]。2019年1月国家癌症中心发布了最新的统计数据:2015年我国新发结直肠癌病例约为38.8万例,居我国癌症发病率第3位[4]。世界卫生组织建议二级预防策略(如筛查)是降低结直肠癌发病率和死亡率的有效手段[5-9]。然而尽管有如此的建议,并且许多国家已经开展了结直肠癌筛查项目,但筛查率仍然不太理想。例如,2018年美国结直肠癌筛查率为66.8%[10],这已经远远高于其他欧洲国家,如英国(52.0%)和法国(34.3%)[11];在亚洲,日本、韩国结直肠癌筛查率分别为41.4%、35.7%[12],而中国在结直肠癌筛查率方面一直处于低水平,中国城市居民结肠镜检查参与率为20.0%,低于美国、加拿大、日本、澳大利亚和欧洲等地区[13-14]。健康信念模型(health belief model,HBM)是一种用于预测筛查行为的著名理论。在国外,该模型已被广泛应用于解释和预测结直肠癌预防健康行为;在国内应用该模型解释结直肠癌筛查行为的研究尚不足,而且多应用于结直肠癌病人的临床护理和治疗等方面[15-16]。本研究对健康信念模型在结直肠癌筛查中的应用和研究进行综述,以期为我国本土化应用该理论模型提供参考,为构建干预结直肠癌筛查行为的创新方案提供新思路和借鉴,最终减少结直肠癌的发病率和死亡率。

1 健康信念模型的概述

健康信念模型是考虑个人因素对行为方式影响的重要理论之一,强调个人对某一问题的态度和信念,以及对采取预防行为的利益和障碍评估后可能导致特定的行为[17]。该模型最初由美国社会心理学家Hochbaum于1958年提出并发展,由Beckerd等逐渐修订完善[18]。在过去的50年里,健康信念模型一直是最广泛使用的卫生规划和医学研究的理论框架[19]。健康信念模型主要有感知易感性、感知严重性、感知益处、感知障碍、健康动力和自我效能6个维度[20-21]。感知易感性指个人对于自己患某种疾病可能性的主观判断及形成的主观信念;感知严重性指对于某种疾病严重性的判断,包括对临床后果的反应和对疾病产生的社会后果的反应;感知益处指对采取健康行为的好处的认知;感知障碍指个人采取某种行动所遇到的客观上的或自己心理上的障碍;健康动力指诱发人们采取健康行为的因素,例如来自卫生专业人士、家庭成员或同龄人的建议和交流;自我效能指对采取健康行动能力的信心。

2 基于健康信念模型研制的测量工具

2.1 Champion版结直肠癌健康信念量表(The Champion Health Belief Model Scale,CHBMS)

1984年—1993年Champion在研究乳房自我检查和乳腺癌风险感知时制定了CHBMS量表[22],后由Jacobs于2002年将CHBMS的6个维度里每个条目中的乳腺癌替换为结直肠癌的基础上发展并首次使用。该量表共包含6个维度,即感知到结直肠癌的易感性(5个条目)、感知到罹患结直肠癌的严重性(7个条目)、感知到接受结直肠癌筛查的益处(6个条目)、感知到接受结直肠癌筛查的障碍(6个条目)、健康动力(7个条目)和接受结直肠癌筛查的自我效能(5个条目),共36个条目。采用Likert 5级评分法,其中,“完全不同意”计1分,“不同意”计2分,“不确定”计3分,“同意”计4分,“完全同意”计5分,感知到的接受结直肠癌筛查的障碍维度采用反向计分的方法,得分越高表示对健康信念越高。该量表相继被土耳其[23]、伊朗[24]、中国[25]等国家学者翻译,并具有良好的心理测量学特性和内部一致性。原量表的信效度较好,Cronbach′s α 系数为0.88;中文版量表具有较高的效度,其内容效度指数(S-CVI)为0.98，各维度及总量表的信度均较高,Cronbach′s α 系数分别为 0.801～0.944和0.881。

2.2 结直肠癌筛查感知量表(The Colorectal Cancer Perceptions Scale,CRCPS)

该量表是Green等[26]通过修改Champion等[27]制定乳腺癌筛查信念量表(Breast Cancer Screening Belief Scales)形成的,用于测量感知结直肠癌的易感性、严重性以及结直肠癌筛查试验的障碍和益处,与Champion版结直肠癌健康信念量表比较,此量表没有自我效能和健康动力维度,包含35个条目。每个条目采用Likert 5级评分法(从“1分=强烈不同意”到“5分=强烈同意”)。CRCPS的得分为35～175分,其中每个维度分数越高表示感知水平越高。在非裔美国人中检验,Cronbach′s α系数为0.84。Leung等[28]将CRCPS由英文翻译成繁体中文,并在社区居住的老年人样本中验证了翻译版本的可靠性,Cronbach′s α 系数为0.74～0.88。

2.3 结直肠镜筛查感知量表(Revised Colorectal Cancer Perception and Screening,RCRCPS)

Bai等[29]考虑到CRCPS是为结直肠癌筛查试验而开发的,当应用于结肠镜检查时,感知障碍可能不是固定的。因为结直肠镜是侵入性操作,可能会给人们带来一些负面的健康后果,如身体伤害或身体不适[29]。然而,CRCPS没有涵盖这些障碍,因此Bai等[29]在CRCPS的基础上进行调整形成了结直肠镜筛查感知量表RCRCPS(简体中文版),共有38个条目。障碍维度增加了3个条目内容,RCRCPS的得分为38～190分,每个维度的得分越高代表感知水平越高。该量表在结直肠癌一级亲属中进行检验,各维度Cronbach′s α系数为0.74～0.87,4周后重测信度为0.53～0.84。

2.4 结直肠癌粪便隐血筛查试验健康信念量表

韩国Lee等[30-31]和伊朗学者Tahmasebi等[32]基于健康信念模型并结合以往的研究[33-34]分别调整研制适合韩裔美国人和伊朗本国文化的结直肠癌粪便隐血筛查试验健康信念量表。伊朗的量表包括感知易感性(4个条目)、感知严重性(14个条目)、感知障碍(16个条目)、感知益处(8个条目)、自我效能(6个条目)5个维度,共48个条目,采用Likert 5级评分法,从1～5分为“强烈不同意”到“强烈同意”,各维度Cronbach′s α系数为0.69～0.90,总量表Cronbach′s α系数为0.78。韩国的量表包括易感性(4个条目)、严重性(8个条目)、益处(5个条目)、障碍(22个条目)、自我效能(7个条目)5个维度,共46个条目,具有良好的内部一致性和可靠性(Cronbach′s α系数为0.72～0.88)[30]。2020年Lee等[31]根据韩国本土文化和语境又对2015年版结直肠癌粪便隐血筛查试验健康信念量表[30]中的障碍和自我效能维度进行了修正:自我效能维度的条目被修改为6个;障碍维度中删除“我不能很好地用英语交流,这将使我无法进行粪便隐血试验”条目,加入条目“只有不知道的药,没有不知道的病,我没有进行粪便隐血试验”指认为一种病有太多的药了反而不知道哪一种真的能治好病;该量表所有维度具有良好的信效度,Cronbach′s α系数>0.70。

2.5 感知结直肠癌筛查益处和障碍量表

该量表由美国学者Rawl等[33]在2001年修改了Champion健康信念模型中的一个维度后,编制并研究了其有效性,以测量人们对于结直肠癌筛查的益处和障碍,包括5个维度,结直肠癌筛查试验的益处(5个条目)、结直肠癌筛查试验的障碍(5个条目)、大便隐血试验(FOBT)的障碍(3个条目)、结直肠镜或柔性乙状结肠镜的障碍(3个条目)和柔性乙状结肠镜的障碍(2个条目)。该量表在腺瘤性肠息肉病人和结直肠癌病人一级亲属中进行信效度检验,各维度Cronbach′s α系数为0.65～0.77。土耳其学者Dönmez等[35]进行文化调适,呈现出良好的信效度。

2.6 结肠镜筛查试验尴尬量表(the Colonoscopy Embarrassment Scale,CES)

尴尬是结肠镜筛查的重要障碍[36]。CES由Mitchell等[37]在2011年以行为转变理论和健康信念模型为理论依据开发的,用来测量结肠镜筛查试验的尴尬程度,共有13个条目,采用Likert 4级评分法,“强烈不同意”计1分,“不同意”计2分,“同意”计3分,“强烈同意”计4分,评分越高分数表明尴尬程度越高。该量表Cronbach′s α系数为0.96。2011年Consedine等[38]也编制了评估结直肠癌筛查尴尬的自我报告工具,由两个部分组成:一个是关于结直肠癌筛查有关粪便和直肠检查方面的尴尬,另一个是检查期间检查者与被检查者亲密接触引起的尴尬,结直肠癌筛查尴尬量表Cronbach′s α系数为0.87～0.90,但此量表并未使用健康信念模型作为理论依据。

3 健康信念模型在结直肠癌筛查影响因素研究中的应用

3.1 感知易感性和感知严重性

目前，健康信念模型中的感知结直肠癌易感性和严重性对结直肠癌筛查的预测仍存在争议,尚需进一步研究予以证实。高感知易感性与高筛查接受度、高筛查率、高依从性有直接关系[39-44];但也有研究者认为,感知易感性不是结直肠癌筛查试验的影响因素[45-48],如Ben Natan等[49]的研究结果发现以色列阿拉伯人的感知结直肠癌易感性处于中等水平;而Sung等[50]对中国人群的研究发现超过一半的受访者认为自己不存在患结直肠癌的风险,说明中国人群在感知结直肠癌易感性方面欠缺,但是研究结果均显示感知易感性不能影响结直肠癌筛查行为。出现这种矛盾的原因可能与研究对象的文化和社会差异有关,人们主观地评估自己患结直肠癌的风险或者不愿意接受他们易患这种疾病的可能性。

同样,感知结直肠癌严重性越强,结直肠镜筛查行为就越好[46,51-54],这些研究结果与健康信念模型的假设是一致的;但与中国、新加坡和伊朗等地区的研究结果却相反:感知严重性水平越高的人越不愿意接受结直肠癌筛查试验,因为这类人群试图去避免面临筛查后可能出现的不利后果[48,50,55]。Kiviniemi等[56]的一项系统评价认为,大多数研究结果都不支持感知严重性与结直肠癌筛查行为之间的关系。因此,建议今后增加纵向研究来进一步检验这一假设。

3.2 感知结直肠癌筛查的障碍

感知障碍一直被验证是影响结直肠癌筛查的主要因素[19,28,39,47,49,57-59]:与感知障碍水平较低的人群相比,感知筛查障碍水平高的人群接受FOBT筛查的意图就越低,进行筛查试验的可能性更低[43,49,53]。个人经济情况和缺乏时间这两个因素是人们最重要的结直肠癌筛查障碍[3,41],农村受访者更可能认为定期筛查结直肠癌的成本太高是一个障碍[41]。西方国家的人群更多的是心理方面的障碍,如焦虑等[60];而由于中国正处于结直肠癌筛查方案试点时期,中国人群的障碍主要是对于结直肠癌筛查试验相关的知识了解甚少[57,61]。此外,对结直肠癌筛查试验的尴尬感也被证明是筛查的一个重要障碍,特别是结肠镜筛查试验[36-37,41]。

3.3 感知到结直肠癌筛查的益处和自我效能

感知益处和自我效能对结直肠癌筛查意愿、行为和依从性都有着直接的积极影响[19,43,45,47,49]。其中Ghobadi Dashdebi等[48-49]研究认为感知益处是FOBT意愿最主要的影响因素,而Lin等[47,62]则认为自我效能是FOBT意愿和结直肠镜检查依从性的最强预测因素。但是这些发现都与Bai等[57,61]的研究结果不一致:虽然受试者具有高水平的感知结直肠癌筛查益处和自我效能,但是他们的高感知益处和自我效能与筛查行为却没有关联,导致这种结果的原因可能是这两项研究对象都是中国人。中国人有着“宿命论”的信念,认为健康和疾病是预先决定的,超出了个人的控制范围[63],中国文化中的这种信念可能会阻碍预防健康行为。建议在今后的研究中,可以探讨宿命论如何影响中国人群的健康信念和癌症筛查行为[61]。

3.4 健康动力

健康动力高能提高筛查的接受度,显著预测FOBT和结直肠镜检查等筛查行为[39,48-49,51,57,59,62]。有医生和护士推荐进行结直肠癌筛查[49,51,61,64-69]和医疗保险[41,51]是人们采取结直肠癌筛查最主要的健康动力,拥有医生的建议使人群选择结直肠癌筛查的可能性增加了23倍。特别是对于被确定有结直肠癌家族史或结直肠疾病史的人群,卫生保健专业人士提供有关家族史和癌症筛查的健康信息是促进有家族史而导致患结直肠癌风险增加的人群进行结肠镜检查的有效方法。而Lin等[47]对“卫生专业人员”和“医疗志愿者”的调查研究结果表明，有医护人员推荐仅仅对非卫生专业人群的结直肠癌筛查有影响,而受过高等教育的人不太可能进行结直肠癌筛查,这类人群似乎有信心可以根据自己的身体症状来诊断和解决消化系统的问题,这一原因导致他们接受筛查试验的概率减少;He等[51]则认为中国的保险覆盖率高,自付比例低,是否有医疗保险与结肠镜检查的依从性无关。

4 基于健康信念模型的护理干预研究

4.1 教育干预

基于健康信念模型的教育干预能增加人群的感知严重性和易感性、感知筛查益处,并减少他们的感知筛查障碍,提高结直肠癌筛查的参与度。因此,这些模型可以作为设计和实施接受结直肠癌筛查的教育干预措施的框架。Gholampour等[70]对100名男性受试者进行健康教育,每周举办2次课程培训,采用讲座、问答、视频演示、同伴教育和小组讨论等教学方式;在会议结束时,向受试者分发教育小册子并成立了短信小组,帮助交流信息,研究结果表明教育干预提高了受试者的感知易感性、严重性、筛查益处、自我效能感以及健康动力,从而提高结直肠癌筛查的参与度。Gimeno-Garcia等[71]研究发现,通过播放视频的教育干预降低了FOBT筛查障碍,提高了受试者对FOBT筛查结直肠癌的认识和依从性。Moralez等[72]基于家庭的教育干预增加了结直肠癌症知识,减少了筛查障碍,从而增加结直肠癌筛查的参与度。健康教育的内容可以是结直肠癌的知识和预防、感知易感性和筛查益处(如缺乏症状并不意味着健康,筛查可以检查出没有临床症状的息肉病人),可以借助广播和电视等大众媒体来提高群众对结直肠癌筛查的认识,建议探索更多创造性方式,如多媒体工具手机应用服务(APP)和同伴教育。

4.2 个性化沟通干预

针对不同个体定制个性化的教育信息进行沟通,能提高人们对于结直肠癌筛查的了解,促进其发现自身癌症易感性及减少感知筛查障碍。Bai等[73]的Meta分析表明,个性化沟通可以提高结直肠癌高危人群结肠镜的检查率,其中重复、口头和书面是3种有效的交流技巧和方式。Ingrand等[74]在随机对照试验中,将一份调查问卷邮寄给干预组,这份问卷包括感知结肠镜筛查障碍(如时间、成本、不适、焦虑)、结肠镜检查的预期益处和有效性以及健康动力、是否定期与医生交谈等部分;护士根据每个受试者问卷中得分较低的内容,向其提供了个性化的信息,结果显示,个性化沟通干预能够提高肠镜检查率。

4.3 灵性干预

宗教疗法是灵性干预中一个重要的方法[75]。Ma等[76]的研究结果表明,灵性干预可以增加人们对结直肠癌的了解和感知结直癌的筛查益处,并减少感知障碍。Friedman等[77]将教会牧师、卫生和健康部门以及戏剧部门共同创作的一部名为《站起来,接受筛查》戏剧作品播放给受试者,增加了其对于结直肠癌和结直肠癌筛查重要性的认识,结直肠癌筛查的接受度也有所提高。Holt等[78]在社区健康顾问的基础上进行灵性干预,结果表明,这种方法能增加结直肠癌筛查的感知益处,减少感知障碍。

4.4 病人导航

病人导航(patient navigation,PN)最初是为了帮助新诊断为癌症的病人及时获得治疗而开发的,旨在为病人提供如财务支持、健康检查预约等服务,帮助病人及其家属克服获取医疗保健资源的障碍[79],目前已被证明能解决结直肠癌筛查的障碍,有效地增加结肠癌筛查率。Pelto等[80]将健康信念模型作为理论依据,对742例成年人拨打了提醒电话,电话的内容包括筛查准备提示等,同时也邮寄了肠道准备的纸质版注意事项和一张注有结肠镜检查日期的提醒卡片并随时有导航员提供教育和支持,结果表明,病人导航可有效提高对结肠镜检查益处的认识和结肠镜检查率。Brenner等[81]开展的随机对照试验研究表明,病人导航能为今后构建促进少数民族人群结直肠癌筛查并缩小筛查差距的干预方案提供借鉴。

4.5 其他干预方法

因为在结肠镜检查期间,身体处于暴露状态,许多筛查者感到焦虑、尴尬[38],这可能影响被检查者参加结直肠癌筛查计划的积极性。Aamar等[82]发明了一种新型的一次性病员服和隐私裤:在结肠镜检查期间,医生可以关闭肠镜轴周围的隐私裤拉链;检查结束后,医生能直接关闭隐私裤的双拉链,使暴露区域达到最小甚至无暴露。该发明保护了检查者的自尊和隐私,降低尴尬程度,从而增强结肠镜检查的接受度。

5 小结与展望

健康信念模型的构建与筛查意图和行为的关系在各个国家的研究结果中普遍是一致的。通过确定感知易感性、严重性、益处、障碍和健康动力,建议在健康信念模型理论上制定干预措施,以期更有效地增加人群的结直肠癌筛查率;未来的研究还应寻求了解健康信念模型如何随着时间的推移影响个人的筛查行为,增加纵向研究;进一步的研究还应考虑健康信念模型如何与文化、人际网络、社区以及其他可能影响结直肠癌筛查的社会、生态因素相互作用。