中医治疗中央型前置胎盘出血伴重度便秘验案一则

江雯 马雨 何国琳 刘菁 刘子平 谢萍

1 病案摘要

患者,女,38岁,2021年7月4日因“孕29+2周中央型前置胎盘阴道流血3天”就诊于四川大学华西第二医院。患者平素月经规律,孕3产0,2005年人工流产一次,2018年因“不孕”于我院行宫腹腔镜下分粘复孕术+子宫内膜息肉切除术,2019年试管婴儿孕22+周死胎引产一次,2020年12月28日于我院移植1枚冻胚,现胚胎移植术后26+6周,核实孕周29+2周,入院前3天,患者突发无痛性阴道流血,量同平素经量,产科彩超示:胎盘下缘完全覆盖宫颈内口。入院后先后予硝苯地平片、硫酸镁、盐酸利托君注射液、醋酸阿托西班注射液等药物保胎治疗,患者5日未解大便,口服乳果糖、外用开塞露罔效,时时欲解大便,但入厕努则即出血,腹胀甚,特邀中医会诊,会诊目的:改善腹胀便秘,缓解临厕出血危象,希望维持至33周后剖宫产。

2021年7月8日首诊,患者29+6周孕,大便5日未解,使用开塞露后仅解少量羊屎状硬结便,腹胀甚,每临厕努则即阴道出血增多,伴不规则宫缩,察其舌红,苔黄乏津,诊其脉细弦滑。西医诊断:中央型前置胎盘伴出血 重度便秘 G3P0+2 29+6周宫内头位单活胎先兆早产 高龄初产妇IVF-ET术后;中医诊断为妊娠便秘,阴虚肠燥之证,以滋阴润燥,增液行舟为大法,补泻结合,方选加参增液汤加味治之。具体用药如下:太子参30 g、炙黄芪20 g、玄参15 g、麦冬15 g、生地黄15 g、石斛15 g、玉竹15 g、熟大黄5 g、炮姜10 g。2剂免煎颗粒,水冲服,每日3次,1次1格,每次100 mL,饭后温服。

患者服药5次后仍未排便,排气多,腹胀明显缓解。服药第6次后开始解便,解便顺畅,量多质常,无腹痛,阴道偶有少量血性分泌物,偶有宫缩,胎动正常。宿便已解,予前方去熟大黄、炮姜,加柏子仁,继服4剂,每日可解少量大便,质偏干。

2021年7月15日二诊,患者30+6周孕,1天前下床解便,阴道出血约70 mL,伴不规律宫缩,上调盐酸利托君注射液静脉泵入抑制宫缩,绝对卧床后又诉自行解便困难,腹部胀气,偶阴道少量血性分泌物,察其舌红,苔白黄腻,诊其脉细弦滑数。此为虚中夹实,阴虚肠燥,兼有湿热、气滞,故前方去玉竹,易太子参为南沙参,佐以木香治之。服药后大便恢复正常,腹部胀气明显缓解。

2021年7月22日三诊,患者31+6周孕,因自行停药2天后病情反复,解便困难,量少,质干,察其舌,红苔黄乏津,诊其脉细弦滑。仍为阴虚肠燥之证,患者数日大便未畅行,故又以一诊方易太子参为南沙参养阴润燥,增液行舟。服药后次日解大便三次,量少,质干,呈羊屎状,患者无阴道出血。

2021年7月29日四诊,患者32+6周孕,仍大便难,解少量羊屎状大便,腹部稍感胀气,口干喜饮,纳可,眠稍差,小便调,舌脉同前。此为阴虚肠燥兼有气滞,予一诊方去黄芪、太子参,加北沙参、木香、桔梗、莱菔子。服药后腹胀缓解,大便改善,无阴道出血。

2021年7月31日,患者孕33+1周,夜间安静休息时突发阴道流血约100 mL,上调盐酸利托君持续静脉泵入,宫缩仍无法抑制,急诊行剖宫产术,分娩壹活婴,手术顺利,术中未输血,新生儿:Apgar评分:8-9-9,无严重合并症并发症。患者术后1天自行排气,术后3天口服中药1次后大便已解,质常。

2 讨论

2.1 本案疾病之险与治疗之难

前置胎盘是妊娠期出血的重要原因,严重威胁着母婴生命安全。前置胎盘国外发病率为0.3%～0.5%,国内报道为0.24%～1.57%,其可能的病因为:子宫内膜病变或损伤、胎盘异常、滋养层发育迟缓、辅助生殖技术[1-2]。中央型前置胎盘是前置胎盘中最凶险的类型,此类患者长期卧床,加之抑制宫缩药物等影响,极易发生便秘,便秘又可能诱发宫缩加重出血等[3]。针对妊娠便秘,常通过增加纤维素和水分的摄入等合理膳食调节,药物治疗以安全性好的乳果糖、聚乙二醇、容积性泻药为主,但不少患者重度便秘仍无法缓解,临床治疗棘手[4]。

本案患者系中央型前置胎盘出血伴重度便秘,且为高龄初产妇,既往曾行子宫内膜息肉切除术,试管婴儿孕22+周死胎引产一次,此次通过辅助生殖技术受孕,为珍贵儿,于孕29+2周因中央型前置胎盘反复阴道出血到我院住院治疗,期间长期卧床,连续使用硫酸镁、硝苯地平片、盐酸利托君、阿托西班等多种药物保胎,这些药物在抑制宫缩的同时也抑制了胃肠平滑肌的蠕动,造成严重便秘。因灌肠可能诱发宫缩,该患者禁用灌肠,采用了安全性好的乳果糖口服,开塞露外用通便,但效果不佳。患者反复阴道出血伴不规则宫缩,加之重度便秘,腹胀努厕则出血加剧,时刻面临着大出血被迫终止妊娠的险况,治疗难在既要尽快使患者顺利排便缓解腹胀,同时又不增加宫缩出血进而延长孕周。

2.2 治病求本,析因立法

对于本案所患“便秘”之病,中医已有较全面的认识。早在汉代张仲景《伤寒论》就提出便秘当从阴阳分类,当从寒、热、虚、实分析其不同的发病机制。后世医家由此延袭,以虚实为纲,冷秘、热秘、气秘为实,治疗以祛邪为主,分别予以泻热、温通、理气之法,同时配合通腑,标本兼治,邪去便通;虚证以养正为要,因阴阳气血不足所致为虚秘,主以滋阴养血、益气温阳之法,配以甘温润肠之品,标本兼治,正盛便通[5]。也有学者认为便秘因气、津代谢异常,致大肠传导功能失常,病机多以“气机郁滞”和“热盛津亏”为主。

妊娠便秘,因其特殊的生理特征又有其不同之处。中医学认为孕时阴血下聚胞宫以养胎元,阴常不足,正如《沈氏女科辑要》所言“妊娠病源有三大纲:一曰阴亏,人身精血有限,聚以养胎,阴分必亏;二曰气滞,腹中增一障碍,则升降之气必滞;三曰痰饮,人身脏腑接攘,腹中遽增一物,脏腑之机括不灵,津液聚为痰饮”。有学者认为妊娠阴血不足,津血同源,血虚津亏,肠道失于滋养而致大便坚涩。脾胃气虚,水谷精微化生不足,气虚则大肠传送糟粕无力,传导失司[6-7]。也有学者[8]认为气机升降的失调是导致妊娠便秘的主要原因之一,可通过益气养血、增水行舟的方法,达到润肠通便、恢复气机升降及安胎的目的。妊娠期便秘主要可分为血虚津亏、血热肠燥、肺脾气虚、气机郁滞等证型进行辨证论治,治疗常以滋阴养血、滋肾健脾、调理气机等方法治疗,临床疗效较佳[9]。该孕妇阴道反复下血,耗伤阴血,阴亏液涸,肠道失于濡养,肠燥则发为便秘;“无水舟停”,大肠传导失司,气机阻滞,故而腹胀。察其舌红苔黄乏津,诊其脉细弦滑,此为妊娠便秘,阴虚肠燥之证,故立滋阴润燥,增液行舟为治疗大法。

2.3 寓泻于补,补泻结合,有故无殒

寓泻于补,以补为泻。本案以加参增液汤为主方,方中玄参养阴增液,软坚润下,吴瑭言之“味苦咸微寒,壮水制火,通二便,启肾水上潮于天,其能治液干,固不待言……”[10],生地黄养阴生津,补五脏内伤不足,泻脾胃中湿热。麦冬甘寒滋润,润燥金而清水源。两者相配,补肺阴,壮肾水,使金水相生,津自充而肠自润[11]。辅以石斛、玉竹滋阴生津,诸药合用大补阴津以增水,水足则舟自行。又因久卧耗气,气虚推动无力,则舟亦难行,故以黄芪益气补虚,太子参性味平和,益气生津,避免温燥伤阴。由此,行舟之力与水道兼备。

补泻结合,有故无殒。本案之急在大便数日未解,腹胀努厕则出血。宿便一日不下,定会徒增宫缩出血,急当解其燃眉之急,仅以增液行舟恐之效缓,治本同时亦当急则治其标。在建立治本当予滋阴润燥,增液行舟的大法基础上,适时予以泻下之药,兼顾缓其峻烈之弊。有孕之人予以泻下之剂绝非禁忌,张景岳言“有是故而用是药,所谓有病则病受之,故孕妇可以无损,而胎气亦无损也”。以力缓之熟大黄泻下热结,坚阴通利。《神农本草经》言大黄“荡涤肠胃,通利水谷,调中化湿”,大黄并非为妊娠禁用,配以炮姜温经止血,一寒一热,缓下宿便。患者于两剂将尽之时方才泻下宿便数次,腹胀缓解,且无泄泻腹痛之弊。宿便排出通畅后去熟大黄、炮姜,易之柏子仁养心润肠。二诊察其舌苔转腻,虑其兼有湿热之邪,故去玉竹,易太子参为南沙参以益气养阴,同时又兼化湿邪,佐以木香以行气健脾。三诊患者数日大便未畅行,故又以一诊先服方泻下燥结,四诊患者大便呈羊屎状仍难解,舌苔乏津,阴虚肠燥较甚,且感腹胀,故去参、芪避之补而壅滞、温燥伤阴之性,加重增液汤诸药剂量,并合以北沙参加强养阴生津之功。“肺与大肠相表里”,以桔梗宣肺气而通腑气,炮姜剂量减半减其温燥之性,以期增强熟大黄缓下之力。患者经中医四次会诊,有效缓解便秘,成功延长孕周4周,达到会诊期望孕周33+1周剖宫产分娩,母儿平安。本案“妙在寓泻于补,以补药之体,作泻药之用,既可攻实,又可防虚”[10],“有故无殒亦无殒也”。