视力障碍病人生活质量评估工具的研究进展

周英华，曹文捷

1.上海健康医学院，上海 201318；2.上海健康医学院附属嘉定区中心医院

2019年世界卫生组织在日内瓦发布首份《世界视力报告》，报告显示，目前全球视力损伤或失明人数高达22亿人以上。与此同时，受人口增长和老龄化综合因素影响，未来患有眼部疾患和视力损伤总人数将显著升高[1]。2020年我国卫生健康委员会发布的《中国眼健康白皮书》显示，我国儿童青少年近视眼总体发生率为53.6%，大学生总体发生率超过90%。除此之外，生活方式改变所带来的眼病日益增加，如糖尿病、高血压、动脉硬化、高血脂等，以糖尿病为例，我国糖尿病的患病率是11%，其中发生糖尿病视网膜病变占21%～36%；另外随着人口老龄化加剧，年龄相关性的眼病，如老年性白内障、青光眼、老年性黄斑病变，这一类眼病的绝对数和相对数都在上升[2]。作为世界上人口最多的国家，我国有大量患有中度至重度视力障碍或失明的病人，因失明和视力丧失而导致的残障人士在所有健康障碍中排名居第2位。在一项研究中，研究人员评估了1990年和2019年我国各省按年龄分类的中、重度视力障碍和失明的患病率，以及近30年间由各种眼疾引起的视力丧失比例的变化，结果显示：1990年—2019年，我国按年龄分类的中度视力障碍患病率上升了12.17%，增速远高于其他国家，全球平均值为1.48%。2019年，我国中、重度视力障碍及失明的整体患病率分别为3.23%(4 592万人)、0.33%(467万人)和0.61%(869万人)。因此，视力下降在我国已是一个重要的公共卫生问题，不仅影响经济和教育，也会降低人们生活质量，并增加死亡风险[3]。20世纪80年代起，国外学者开始将生活质量作为评估视力障碍病人病情和医疗照护效果的指标，并编制了一些量表，作为明确和量化视功能对日常生活能力影响和治疗前后生活改变的工具。因此，本研究就不同评估工具的特点、信效度、优势与不足等进行综述，以期为临床准确评估视力障碍病人的生活质量提供依据。

1 视力障碍病人评估生活质量的重要性及意义

视力作为人体自身与外界联系的一种物理现象已经成为生命的重要组成部分，视力活动是人类生活中最重要的生理活动之一。人类视力活动与周围环境的关系和相互作用以及视力障碍所产生的社会学意义，对于人们生活质量的影响值得医护人员关注。传统意义上的眼科检查，如裂隙灯检查、视力检查为临床诊疗提供了重要依据和支持。然而，这些检查往往不能真实地反映疾病对病人实际生活能力和生活质量的影响，而对于广大病人来说，能知道疾病对自己的生活将产生何种影响更为重要和真实。因此，视觉相关生存质量的评估方法应运而生。

2 视力障碍病人评估生活质量的工具

2.1 国家眼科机构视觉功能量表(National Eye Institute-Visual Functional Questionaire,NEI-VFQ)

NEI-VFQ由美国加州大学洛杉矶分校的Mangione等[4]专家于1998年编制，是测量视觉功能受损病人生活质量的疾病特异性量表。该量表最初为英语版，包含总体健康(2个条目)、整体视力状况(2个条目)、近视力相关困难(7个条目)、远视力相关困难(7个条目)、视力相关社会功能受限(4个条目)、视力相关角色功能受限(5个条目)、视力相关独立性受限(5个条目)、视力相关精神健康状态(8个条目)、视力相关未来预期(3个条目)、驾驶困难(4个条目)、疼痛及眼部不适(2个条目)、周边视觉和色觉(2个条目)12个维度，共51个条目，总分为0～100分，被调查者平均15 min内可完成问卷填写。研究对象为：①年龄≥21岁；②罹患以下5种疾病之一：年龄相关性白内障、年龄相关性视网膜变性、糖尿病视网膜病、原发性开角型青光眼、巨细胞病毒视网膜炎或者其他原因导致的视力损害；③无认知障碍；④沟通语言为英语。2001年Mangione等[5]对NEI-VFQ-51量表进一步进行修订，量表最终缩减为25个条目，形成了NEI-VFQ-25，被调查者平均5 min内完成问卷填写，包含整体视力状况(1个条目)、近视力相关困难(3个条目)、远视力相关困难(3个条目)、视力相关社会功能受限(2个条目)、视力相关角色功能受限(2个条目)、视力相关独立性受限(3个条目)、视力相关精神健康状态(4个条目)、驾驶困难(3个条目)、疼痛及眼部不适(2个条目)、周边视觉和色觉(2个条目)10个维度、25个条目及总体健康(1个条目)，总体健康未单独评分。内部一致性系数为0.71～0.85，与NEI-VFQ 51量表之间存在高度相关，各维度与原量表之间相关系数≥0.9，但由于条目的减少，缩短了调研时间，提高了可行性。目前全世界范围内该量表已经有西班牙语、法语、意大利语、日语、土耳其语等多国版本[5]。2009年，我国香港大学的Chan等[6]开发了中文版NEI-VFQ量表(CHI-VFQ-25)，250名研究对象完成了调研，研究对象年龄为(66.04±14.00)岁，中文版的NEI-VFQ-25除总体健康与驾驶2个维度外，其他维度的Cronbach′s α系数为0.72～0.90，重测信度组内相关系数>0.90，量表得分愈低，表示视力障碍程度愈重。

2.2 低视力病人生活质量量表(Low Vision Quality-of-Life，LVQOL)

LVQOL是由英国Aston大学Wolffsohn等[7]开发，量表研制过程中由150例低视力病人对74个条目的量表进行了预测试，最终保留了25个条目，该量表Cronbach′s α系数为0.88，信度为0.72，在此基础上，Wolffsohn等进一步对量表的具体实施方法进行了研究，选取117例年龄9～101岁的病人参与了调研，研究者根据病人的年龄、性别、视功能情况将病人配对分成3组，各39例，分别比较了邮寄、电话、面对面完成量表的效果，并于4周后重测，结果显示，邮寄方式是最具成本效益的调研方法，内部一致性系数最高，但与电话或面对面调研相比，生活质量得分较低，差异有统计学意义(P<0.001)。3种实施方法的重测信度差异均无统计学意义(P=0.12)[8]。LVQOL的中文版(C-LVQOL)由上海邹海东等[9]专家进行了研制，研制过程包括翻译、回译及文化调适，信度与效度考评，量表无论是在临床病人，还是在社区居民中Cronbach′s α系数和分半信度均为0.75～0.97,重测信度的组内相关系数为0.69～0.95。各条目集合效度的相关系数均在0.40以上,而条目的判别效度绝大多数在0.40以下。因子分析共提出4个公共因子，分别是远视力、移动和光感，调节能力，读和精细工作，日常生活能力，共包含25个与视力下降相关的条目，各条目均计0～5分，总分0～125分，得分越高，表示生活质量越高。一般可在3～8 min内完成量表。C-LVQOL符合我国的文化特点，其信度、效度均高，适用于临床和社区等各种人群，能敏感地反映视力下降人群与视功能相关生活质量状况。Rasch分析结果显示，C-LVQOL各维度选项之间存在互相包含现象，且第一特征根均在2左右，单维性检验尚在可接受范围内。选项排序发现选项2和4与其相邻选项分离不够清晰。同一维度内各条目间具有较好的独立性。第4维度Q24的适合均方为1.55,不适合均方为1.58,超过了0.60～1.40的标准范围。按性别分析4个维度的项目功能差异，Q24在性别间差异>5。项目与个体匹配不是很好，除了第3维度项目平均分高于个体平均得分外，其他维度项目平均得分均低于个体平均得分。同时，各维度对个体的测量信息也较低。因此，C-LVQOL虽然具有良好的信效度，但通过Rasch分析表明，其量表选项应根据我国社会经济背景及低视力人群生活需求进行重新设计优化，使量表更适用于我国低视力人群[10]。

2.3 视功能指数-14(Visual Function Index，VF-14)

VF-14是由美国约翰斯·霍普金斯大学Steinberg等[11]于1994年开发，该量表为自评量表，766例白内障病人参与了调研，是一种在国外最常被用于白内障病人视功能相关生活质量的评价工具。同时，VF-14以其简洁的形式、易操作和依从性好成为一个流行的测量工具，也被应用于其他眼科疾病治疗效果的评价。该量表Cronbach′s α系数为0.85，由18个问题组成，涉及14个条目，前12个问题有关日常活动是否存在困难，回答选项为“是”“否”“由于与视力无关不能做该活动”，如病人回答“是”，需要进一步对于每项活动在活动中遇到的困难程度进行分级，程度等级为“一点”“中等程度”“很大程度”“由于视力原因根本不能做”，最后2个条目是有关白天和夜间驾驶的活动，VF-14得分规则如下：如病人对相关活动表示“没有困难”计4分，如病人回答“一点”“中等程度”或“很大程度”的困难分别计3分、2分或1分，当病人“无法完成”活动时计0分；如病人因视力以外的原因不能完成相应日常活动时，该条目不计分，然后算出病人由于视力原因进行的所有活动的均分，平均得分为0～4分，将平均得分乘以25，总分0～100分，0分表示病人由于视力原因无法完成所有任务，100分表示病人没有困难地能够完成所有活动。国内刘晓玲等[12]对VF-14量表进行了修订和信效度的检验。VF-14量表是由14个与日常活动有关的视功能组成，包括看小字体、读书看报、看较大字体、认人、看楼梯和路缘石、看各种标志或招牌、做精细活、填表或开支票、参加娱乐活动、参加体育活动、做饭、看电视、白天驾车和夜间驾车。从文化适应性角度考虑，第8条“填写表格或支票”改为“填写表格”，第9条参加娱乐活动条目中包含玩多米诺、bingo游戏、扑克牌和麻将，删去多米诺和bingo游戏，保留后两者；第10条参加体育活动条目中列举保龄球、高尔夫球、网球和手球4种体育项目，更换为我国老年人更常见的体育项目：羽毛球、乒乓球、篮球、排球和门球；驾驶汽车在老龄人群中仍然少见，但考虑到社会经济发展状况，保留了白天驾车和夜间驾车这2个条目。研究纳入了150例白内障病人，其中137例病人参加了第1次量表调查：男56例(41%)，女81例(59%)；年龄56～82(68±11)岁。在1～4周的时间间隔内有76例病人在术前接受第2次调研，术后3个月有34例病人参加了随访。VF-14各条目重复测量的组内相关系数(intraclass correlation coefficient,ICC)为0.79～0.91，量表的Cronbach′s α系数为0.81；分半信度系数为0.78。表明量表的重测信度、分半信度和内部一致性良好，量表的判别效度良好。

2.4 养老院老年人视力相关生活质量量表(Nursing Home Vision-Targeted Health-Related Quality of Life，NHVQOL)

NHVQOL量表由美国亚拉巴马州伯明翰阿拉巴马大学Dreer等[13]研发，专门为养老机构设计，用于评估养老院老人与视力相关的健康生活质量。量表旨在评估视力障碍和眼睛疾病对养老机构老年人生活质量和心理健康的影响，可用于评估养老机构的心理社会和眼睛护理干预措施的有效性。该量表包括一般视力(6项)、阅读(3项)、眼部症状(9项)、行动能力(7项)、心理困扰(10项)、日常生活活动(6项)、社会活动与爱好(8项)、适应与应对(2项)和社会交往(6项)9个维度，评分0～100分，得分越高，表示生活质量越高。量表开发时纳入调研对象为居住于养老院年龄>60岁，简易智力状况检查量表(MMSE)得分>13分的189名老年人，平均年龄为82岁，其中84%为女性，16%为男性，24%为非裔美国人，76%为白种人，平均在疗养院居住2年。NHVQOL量表所有维度的Cronbach′s α系数均>0.95，重测信度(2周后)为0.57～0.84。

2.5 视力相关日常生活量表(Activities of Daily Vision Scale，ADVS)

ADVS为一种评估白内障受试者视觉功能的方法，开发者确定了20种视觉活动，并将其分为远视力、近视力、眩光残疾、夜间驾驶和日间驾驶5个维度。ADVS中的每个维度得分为0(因视觉困难而无法进行活动)～100分(无视觉困难)。在334例计划进行白内障摘除术的受试者中[年龄(75±9)岁，67%为女性]进行访问。通过电话访问时，各维度的评分员间信度系数为0.82～0.97(P<0.001)，总量表重测信度为0.87。Cronbach′s α系数在面对面访问时为0.94，电话访问时为0.91。标准效度，即视力丧失与ADVS评分之间的相关性，在面对面访问时为-0.37(P<0.001)，电话访问时为-0.39(P<0.001)。通过因子分析评估的内容效度表明，88%的主成分方差在一个因子上加权[14]。

2.6 视力障碍影响(Impact of Vision Impairment，IVI)量表

IVI量表由Lamoureux等[15-16]开发，包含28个条目，使用Likert 3、4分级计分法。第1～第15条目有1个额外的选项：“由于其他原因不能执行该任务”。量表包括阅读以及获取信息、活动和独立性、情感幸福感3个维度。IVI量表Rasch分析结果显示，个人分离信度为0.9，表明该量表能够区分不同的调研对象。项目(0.00)和人员(0.16)的平均位置相似。轻度、中度和重度视力损害参与者之间的生活质量存在显著差异，表明IVI量表具有良好的效度。中文版的IVI量表由澳大利亚和新加坡联合开发，在原量表的基础上进行翻译、回译等过程，最终形成29个条目的中文版量表，量表经过验证具有一维性，并表现出良好的信度(Cronbach′s α系数为0.97)[17]。2017年为减少调研对象的负担，由澳大利亚和新加坡学者联合开发了简化版视力损害影响量表(Brief Impact of Vision Impairment，BIVI)，在原来IVI量表28个条目的基础上简化而成15个条目，包括视觉功能9个条目(条目5，8，9，11，14，16，17，18，20)和情绪幸福感6个条目(条目22，23，25，26，27，28)，2个维度总体上表现出良好的心理测量学特性，与最初的IVI量表相比，测量目标和测量范围相似，且研究对象失访较少[18]。简化版的量表与原量表高度相关(r=0.97，ICC=0.98，P<0.001)，表明简化版的IVI量表能提供与原量表在统计上相似的视觉相关生活质量数据。

2.7 极低视力病人视力障碍影响量表(Impact of Vision Impairment-Very Low Vision，IVI-VLV)

IVI-VLV量表是在IVI量表的基础上进一步研发的，该量表由澳大利亚眼科中心Finger等[19]开发，适用于评估严重视力障碍病人的生活质量。量表开发时共有603例盲人(最佳视敏度<20/200)接受了评估，应用因子分析和Rasch分析分3步进行细化和项目缩减，评估心理测量学特性。最终选择了28个条目，分为日常生活活动和安全活动(Activities of Daily Living，Mobility，and Safety，ADLMS-16)及情绪幸福感(Emotional Well-Being，EWB-12)2个维度。IVI-VLV量表是严重视力障碍病人有效、可靠的视力相关生活质量测量量表。IVI-VLV量表的所有条目前都有问题：“你的视力是多少”，所有条目采用4个分级选项：“一点也不、有一点、有时候、很多时候”，此外，所有条目都有1个“由于其他原因不能执行该任务”的选项。量表应用Rasch模型进行了分析，使用个体分离指数(Person Separation Index，PSI)和个体分离信度(Person Reliability，PR)得分评估测量工具的精确度。个体分离指数均>2，个体信度均>0.8，说明量表在区分受试者能力方面较为敏感，量表具有良好的一维性。

2.8 儿童版视力障碍影响(Impact of Vision Impairment for Children，IVI-C)量表

IVI-C量表是由澳大利亚眼科中心Cochrane等[20-21]开发，是一种心理测量学上有效的视力特异性生活质量测量工具，适用于8～18岁无其他残疾的视力受损儿童。IVI-C量表最终由24个条目组成，旨在衡量8～18岁视力障碍学生对参与学校和日常活动的影响。条目均采用Likert 3级评分法，选项为几乎总是、有时、几乎从来没有。完成问卷的平均时间为6 min(2～18 min)。IVI-C量表对75%(18/24)的条目使用了积极的措辞，重点关注受访者做或参与某项活动的信心。

2.9 儿童视觉功能量表(Children′s Visual Function Questionnaire，CVFQ)

CVFQ包括一般健康、一般视力、能力、个性、家庭影响和治疗6个维度，共61个条目，量表在773例年龄≤7岁的儿童病人中进行了验证，内部一致性系数为0.60～0.86[22]。

2.10 卡迪夫儿童视觉能力量表(Cardiff Visual Ability Questionnaire for Children，CVAQC)

CVAQC是一个简短、心理测量学稳健且自我报告的工具，为1维量表，用于评估患有视觉障碍的儿童和年轻人的视觉能力[23]。109例视障儿童(平均年龄13岁)参与了调研，量表由25个条目组成，具有良好的效度和信度，个体分离指数为2.28，信度系数为0.84。ICC为0.89，并显示出良好的时间稳定性。2016年浙江温州医科大学研发了中文版儿童卡迪夫视觉能力量表(CVAQC)，并对量表信度及效度进行了评价，为国内儿童视功能评价提供了依据。通过翻译、回译、文化调试以及9位专家测评分析，最终形成初步适合我国视觉损伤儿童与青少年(8～18岁)的量表。最终的中文版儿童CVAQC包括教育、近视力、远视力、户外行动、社交、娱乐、运动7个维度，共24个条目，各条目回答选项包括非常困难、困难、简单、非常简单以及由于其他原因不进行该活动。量表的Cronbach′s a系数和分半信度分别为0.919,0.914[24]。

2.11 青少年视觉相关生活质量(VQoL in Children and Young People,VQoL-CYP)量表

2.12 儿童眼睛量表(Pediatric Eye Questionnaires，PedEyeQ)

PedEyeQ是2018年由美国明尼苏达州梅奥诊所的Hatt等[27]开发，为病人自评量表，纳入的调查对象年龄<18岁，罹患至少以下10类疾病之一：内斜视、外斜视、高斜视、眼球震颤、弱视、屈光不正、眼眶和外部条件、眼前节、视网膜和视神经以及中枢神经影响视力的神经系统疾病。PedEyeQ包括病人自填量表(由病人本人完成，0～4岁的病人无该分量表)、照顾者填写量表(由父母之一或其他主要照顾者完成)和父母量表(由父母之一完成，内容主要针对病人患病后对家长的影响)3个不同的分量表。另外，根据被调查者年龄不同，量表内容也有所差异，5～11岁的儿童版PedEyeQ由功能性视力、眼睛/视力困扰、社交、沮丧/担忧4个维度组成，每个维度由10个条目构成，共40个条目。12～17岁的青少年版PedEyeQ由相同的4个维度组成，共39个条目。0～4岁的婴幼儿版照顾者填写的PedEyeQ由功能性视力、眼睛/视力困扰、社交3个维度组成，共29个条目。5～11岁的儿童版照顾者填写的PedEyeQ由功能性视力、眼睛/视力、社交、沮丧/担忧、眼睛护理5个维度组成，共39个条目。12～17岁的青少年版照顾者填写的PedEyeQ共42个条目。PedEyeQ的父母量表由对父母/家庭的影响，担心孩子的眼睛状况，担心儿童的自我认知和互动、担忧与儿童的视觉功能4个维度组成，共35个条目。每个条目均使用Likert 3级评分法，选项分别为“从不”“有时”“一直”[27]。

以上视力障碍病人评估生活质量的评估量表详见表1。

表1 视力障碍生活质量评估量表

3 视力障碍病人生活质量评估工具的现存问题及展望

目前,现存的视力障碍病人生活质量评估工具针对不同年龄层次，但在疾病特异性方面不足，不同眼部疾病导致的视力障碍及相关症状是否会对病人生活质量方面产生不同维度的影响，不同学历、职业及居住场所导致的视力相关活动差异。另外，单眼或双眼视力障碍对病人生活质量的影响是否存在不同均有待进一步对量表进行修订。与此同时，在临床实践中，目前国内对于量表的应用重视不足，使临床照护疗效的评价仍停留于视力等方面，不能全面地评价照护质量。