氧疗设备相关压力性损伤预防的最佳证据总结

杨贤贤，刘桐桐

山东大学齐鲁医院，山东 250012

器械相关压力性损伤(device-related pressure injuries，DRPI)是指因使用诊断或治疗的器械而造成的压力性损伤，也包括非医疗设备,如床上杂物、家具和设备在与皮肤和组织接触时导致的压力性损伤，特点是损伤通常与器械的大小或形状密切相关[1]。在北美一项涵盖了115所机构的99 876例病人数据分析显示，每年器械相关压力性损伤的发生率为0.60%，其中鼻氧装置是引起器械相关压力性损伤最常见的原因，发生率为32%[2]，常发生于氧气管接触的耳部，另外使用鼻塞导管时还应关注鼻腔内黏膜压力性损伤(mucosal pressure injury,MPI)。黏膜压力性损伤是指发生于黏膜上的溃疡，有使用过医疗设备史，由于组织解剖结构的关系，这些溃疡不能分期[3]。2019年由欧洲压疮咨询小组(European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP)、美国压疮咨询小组(National Pressure Injury Advisory Panel，NPIAP)和泛太平洋压力性损伤联盟(Pan Pacific Pressure Injury Alliance，PPPIA)共同修订的压力性损伤预防与治疗临床实践指南中强调氧疗和颈托设备最容易发生器械相关压力性损伤[1]。但是目前国内尚无统一的氧疗规范，临床存在常规氧疗、过度氧疗等情况[4-6]，将增加病人氧疗设备相关压力性损伤发生的风险。因此，本研究综合国内外“器械相关压力性损伤”及“氧疗”2个领域的指南、证据，形成系统全面的氧疗设备相关压力性损伤预防的证据总结，旨在为临床医护人员提供借鉴，促进循证实践变革。

1 资料与方法

1.1 问题的确立

依据复旦大学循证护理中心的循证问题确立工具[7]构建循证问题。①研究对象：接受氧疗的人群；②干预措施：高危人群的风险评估、氧疗设备的选择、正确佩戴方式、保护性敷料的使用等；③证据应用的专业人员：临床医护人员；④结局：氧疗设备相关压力性损伤的发生率、严重程度等；⑤证据应用场所：医疗机构；⑥证据类型：指南、专家共识、系统评价、证据总结、最佳实践等。

1.2 检索策略

以中文检索词“氧疗/吸氧/鼻导管/氧气面罩”“压力性损伤/压力性溃疡/压疮/压伤/褥疮”及英文检索词“oxygen therapy/oxygen inhalation therapy/nasal catheter/oxygen mask”“pressure ulcer/pressure injury/pressure sore/pressure damage/decubitus ulcer”在指南网站中检索；检索数据库、专业协会网站时，除上述检索词外，增加中文检索词“指南/推荐/共识/系统评价/系统综述/Meta分析/证据总结”及英文检索词“guideline/recommended practice/consensus/systematic review/Meta/evidence summary”。检索的指南网站包括British Medical Journal (BMJ)最佳临床实践、Up To Date、Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心、加拿大安大略注册护士协会网站、英国国家临床优化研究所(RNAO)、苏格兰学院间指南网、国际指南协作组、新西兰指南协作组、日本医疗信息网络分发服务网、澳大利亚临床实践指南数据库、ECRI Guidelines Trust数据库、医脉通等；数据库包括the Cochrane Library、卫生系统证据数据库(Health Systems Evidence,HSE)、EMbase、PubMed、维普数据库、万方数据库、中国知网等；专业协会网站包括美国NPIAP、EPUAP网站、美国伤口造口失禁护理学会(WOCN)、新西兰伤口护理协会 (NZWCS)、欧洲呼吸学会(ERS)、英国胸科协会(BTS)、明尼苏达医院协会、中华护理学会等，依据“6S”证据模型自上向下检索相关的临床实践指南、推荐实践、系统评价、Meta分析、证据总结，检索时限为建库至2021年1月。

1.3 文献纳入和排除标准

纳入标准：①研究对象为接受氧疗的病人；②结局指标为发生压力性损伤；③研究类型为指南、专家共识、最佳实践、系统评价及证据总结；④语言为中文或英文。排除标准：①摘要、草案、研究计划书或报告书；②重复收录或直接翻译的文献；③已被更新的指南；④已被本研究纳入证据总结文献所采纳的指南、专家共识、系统评价。

1.4 文献质量评价标准

指南质量评价标准使用2017年更新的临床指南研究与评价系统(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[8]进行评价，指南中的推荐意见使用指南研究与评估系统最佳推荐意见的质量评价工具(Appraisal of Guidelines Research and Evaluation-Recommendations Excellence,AGREE-REX)[9]进行评价；专家共识使用澳大利亚JBI循证实践中心2020年更新的专家共识质量评价工具[10]进行评价，系统评价使用澳大利亚JBI循证实践中心2020年更新的系统评价质量评价工具[11]进行评价，证据总结质量评价追溯原始研究，再根据文献类型选择相应的文献质量评价标准进行评价。

1.5 文献质量评价过程

该研究团队共有4名成员参与，其中2名研究者接受过系统循证培训，并具有循证研究基础，2名研究者独立完成文献质量评价后，并交叉核对，评价结果不一致时由研究小组成员讨论后决定，遵循的纳入原则为循证证据优先、高质量证据优先、最新发表证据优先。

2 结果

2.1 文献检索流程

本研究初检共获得相关文献751篇，剔除重复文献及阅读标题、摘要和全文后不符合要求的文献，最终纳入12篇文献，包括7篇指南[1,12-17]，3篇专家共识[3,5,18]，1篇系统评价[19]，1篇证据总结[20]。

2.2 纳入文献的基本特征(见表1)

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入研究质量评价结果

2.3.1 指南

本研究共纳入7篇指南[1,12-17]，其中1篇[1]来源于EPUAP官网，1篇[13]来源于RNAO官网，1篇[14]来源于中华护理学会官网，2篇[15-16]来源于BMJ最佳临床实践官网，2篇[12,17]来源于PubMed数据库，由2名指南评价员独立完成评价，纳入指南的方法学质量评价结果见表2。

表2 纳入指南的质量评价结果

2.3.2 专家共识

本研究纳入3篇专家共识[3,5,18]，1篇[3]来源于PubMed数据库，1篇[18]来源于MHA官网，1篇来源于万方数据库[5]，其中Minnesota Hospital Association[18]的专家共识源于MHA官网，是基于医院上报的护理不良事件制定的推荐意见，但经阅读全文后确认不属于循证临床实践指南，归为专家共识，按其质量评价标准进行评价，除条目6“所提出观点是否与以往文献有不一致的地方”的评价结果为“否”外，其他条目评价结果均为“是”，研究设计完整，整体质量较高，准予纳入；Gefen等[3]及急诊氧气治疗专家共识组[5]发表的专家共识所有条目的评价结果均为“是”，研究设计完整，整体质量高，准予纳入。详见表3。

表3 纳入专家共识的质量评价结果

2.3.3 系统评价

本研究纳入1篇系统评价[19]，来源于PubMed数据库，采用2020版JBI系统评价的质量评价工具进行评价后，除条目7“提取资料时是否采用一定的措施减少误差”的评价结果为“否”之外，其他条目评价结果均为“是”，研究设计完整，整体质量较高，准予纳入。详见表4。

表4 纳入系统评价的质量评价结果

2.3.4 证据总结的质量评价

本研究纳入1篇证据总结[20]，来源于中国知网，该文献纳入了6篇指南[21-26]、1篇专家共识[27]、1篇系统评价[28]，采用2017版AGREE Ⅱ对其纳入指南质量进行评价，其中3篇指南[21-23]的推荐意见为推荐，另外3篇指南[24-26]的推荐意见为推荐修改后使用；专家共识[27]采用2020版JBI专家共识评价工具进行评价后，整体质量较高，准予纳入；系统评价[28]采用2020版JBI系统评价评价工具进行评价后，整体质量较高，准予纳入。

2.4 证据汇总及等级划分

对最终纳入的12篇文献相关证据进行提取汇总，共纳入73条证据。对于推荐内容为同一主题，但表述不完全相同的证据，选用最清晰、简洁的推荐意见；对于推荐内容互补的主题，将其整合为一条完整的推荐意见；对于推荐内容冲突的证据，追溯其证据原始来源，由研究团队共同商定并结合我国临床情景确定纳入推荐意见[29]。最终汇总为涵盖皮肤风险评估、氧疗设备选择及佩戴、氧疗指征及终止时机、皮肤清洁及保护、监管及培训5个方面，共26条最佳证据。本研究采用GRADE系统[30]的分级原则确定证据等级及推荐意见，纳入指南中仅有O′Driscoll等[16]及Beasley等[20]的指南推荐意见是依据GRADE系统进行分级的。因此，对这2篇指南纳入证据的质量等级及推荐意见予以保留，其他证据由本研究团队依据GRADE系统重新对证据进行分级，根据证据质量评定为高(A级)、中(B级)、低(C级)和极低(D级)4个等级，根据证据的可行性、适宜性、有效性及临床意义将推荐强度分为“强推荐和弱推荐”，详见表3。

表3 氧疗设备相关压力性损伤预防的最佳证据汇总

3 讨论

3.1 氧疗设备相关压力性损伤的风险评估

早期准确评估是预防氧疗设备相关压力性损伤的关键，第1条证据对高风险人群给予明确界定，第2条、第3条证据对评估频率及评估内容提出具体要求。目前,临床正逐渐引入电子仪器设备以提高皮肤评估的准确性，手持电镜扫描仪可评估皮下含水量、识别早期水肿[3]，预见性判断压力性损伤的早期，但因其评估部位有局限性且成本较高，难以在临床普及，故推荐强度为弱推荐。

3.2 氧疗设备选择及佩戴

氧疗时应考虑病人的舒适度，选择尺寸合适、柔软材质的氧疗设备，遵照厂商说明书正确佩戴。Beasley等[17]研究指出，氧疗面罩应固定良好，但不宜过紧。专家共识指出,应关注氧气面罩固定带，保持清洁、干燥且有弹性、避免打结[18]。在保证病人安全的前提下，建议给氧途径选择面罩和鼻导管交替进行，以保证压力重分布。Newnam等[31]的前瞻性随机对照研究表明，交替使用面罩及鼻套管通气治疗时新生儿的鼻损伤发生率最低。

3.3 氧疗指征及终止时机

相关指南指出，在医疗许可后应尽快移除医疗设备[1]，但氧疗相关研究报道过度氧疗的病人高达50%～84%[32]。分析原因与大部分医护人员认为氧疗是无害的治疗方法有关[33]，但是氧疗指南及专家共识中提到病人血氧饱和度正常时进行氧疗会增加病人病死率[5,15-17]。因此，明确氧疗指征及终止时机，不仅可以有效预防压力性损伤的发生，还为临床规范氧疗提供循证依据。

3.4 皮肤清洁及保护

压力性损伤相关指南及共识[1,3,12-14,18]均指出，应考虑使用保护性敷料以防止摩擦力/剪切力导致皮肤损伤，但仍需常规检查敷料下皮肤，针对不同给氧装置压力分布不同，建议氧气面罩在鼻梁处使用敷料；鼻导管在耳后使用敷料，或使用护耳器或护耳垫，也可用软质泡沫带固定枕后将鼻氧管提起，均可降低耳部压力。对于使用鼻导管的病人，还应注意鼻腔内黏膜完整性，观察有无干燥及破裂倾向，避免发生黏膜压力性损伤。

3.5 监管及培训

建议形成多学科预防团队，医生、护士、呼吸治疗师分工明确，共同参与干预计划，加强沟通，早期识别压力性损伤潜在风险[34]，并从医院及科室层面制定切实可行的监管方案，更新压力性损伤知识培训体系，培训人员应包括医生、护士、护理员等。对使用氧疗设备的病人及家属提供有关使用目的、效果、并发症及其预防的健康教育，鼓励病人正确表达医疗器械造成的不适感，并提供相应帮助。

4 小结

本研究聚焦于临床发生率较高的氧疗相关器械相关压力性损伤，全面检索国内外“器械相关压力性损伤”及“氧疗”2个领域的证据，相互补充完善，如在器械相关压力性损伤相关指南及共识中建议“在医疗许可后尽快移除医疗设备”，该意见较模糊，对临床护士指导性不足，针对接受氧疗的病人，本研究整合氧疗相关指南及共识，明确氧疗终止时机，可参考性较强，为临床证据转化提供了较为全面、详细的证据基础。