基于循证的临床护理交接班审查指标的制订及障碍因素分析

钟 英，肖 月，钟亚丽，王 瑶，陈 琳，张翠翠，龚喜燕，朱丽丽，廖常菊

自贡市第一人民医院，四川 643000

临床护理交接作为护理工作内容的一部分，是保证护理工作全面性和连续性的主要环节，被认为是获取病人疾病数据和信息的重要来源[1-2]。世界卫生组织及澳大利亚医疗保健和安全委员会均强调，有效的交接工作对于保障病人安全的重要性[1]。护理交接班强调信息沟通和信息传递的完整性，交接信息的不完整及交接中断都会导致护理交接的有效性降低，从而影响护理质量和病人安全[3]。近些年，国内外研究侧重于制订标准化的临床护理交接班流程，突出交接班在病人护理工作中的关键作用，旨在运用不同方式、方法提升护理交接质量，如SBAR[4-6]、iSoBAR[7]、反交班模式[8]等，然而针对护理交接的循证实践方案尚缺乏规范化且详细化的指导方案，难以在临床护理交接工作中运用。故本研究基于最佳证据，制订临床护理交接班审查指标，分析障碍因素及促进因素，并制定针对性行动策略，以促进最佳证据在临床护理交接班中的应用。

1 资料与方法

1.1 确定循证问题

预检索目前临床存在的与护理交接相关的突出问题，主题遵循高质量及时效性。统计本院2021年第三季度、第四季度全院与护理交接相关的不良事件发生率为20.6%，护理交接欠缺规范，不良事件发生率较高。因此确定临床问题为：基于循证的临床护理交接班的最佳证据是否与现行的临床护理实践存在差距？

1.2 组建团队

本研究共14名循证小组成员，包括1名循证护理专家，负责项目指导；2名护理部(副)主任，负责项目的统筹和协调；4名护士长负责协助循证方案的构建及项目实施；护理骨干7名，其中5名为硕士研究生，均经过系统的循证学习，负责审查指标的制订、基线调查及障碍因素的分析，剩余3名负责数据的收集。

1.3 获取证据

本研究依据循证方法学及PIPOST原则制订护理交接班检索策略，遵循“6S”证据模型[9]，系统全面地进行证据检索。检索中文数据库：医脉通、中国生物医学文献数据库、中国知网、维普及万方数据库；外文数据库：澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心数据库、国际指南协作网(Guidelines International Network,GIN)、Up To Date、PubMed、Web of Science、EMbase、CINAHL、英国国家医疗保健优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、英国医学杂志(British Medical Journal,BMJ)、the Cochrane Library、苏格兰学院间指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses′ Association of Ontario,RNAO)。检索内容为护理交接，证据类型包括临床决策、指南、系统评价/Meta分析、证据总结、专家共识和最佳临床实践。检索时限从建库到2022年2月19日。去除检索到的重复文献，阅读标题、摘要后进行初筛，然后阅读全文，最终纳入20篇文献，包括指南1篇，系统评价13篇，证据总结3篇，最佳循证实践3篇。由2～5名研究者，对纳入文献独立进行质量评价。

1.4 评价证据

1.4.1 文献质量评价

指南采用2017更新版AGREE Ⅱ[10](Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ)进行质量评价，该量表包括6个维度，共23个条目，采用Likert 7级评分法，最后对6个维度得分综合评判。系统评价/Meta分析采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)文献质量评价工具进行评价[11]，共11个条目，每个条目采用“是”“否”“不清楚”及“不适用”进行判定。专家共识、最佳临床实践采用JBI 2016版意见和共识类文章真实性评价工具[12]，包括6个条目，条目判定采用“是”“否”“不清楚”“不确定”。证据总结则追溯证据所依据的原始文献，并据其原始文献类型使用相对应的评价工具。

1.4.2 评价证据条目

对于纳入的证据采用“2014版JBI证据分级系统”[13-14]进行证据分级，分为1～5级，具体按照纳入最佳证据所对应的原始文献类型而定。以证据的“三性”(有效性、可行性、适宜性)、临床意义属性进而判定证据的推荐强度，分为A级(强)和B级(弱)推荐。组织14名项目团队人员召开会议，分别按照FAME属性对20条证据逐一进行评价，确定是否纳入。

1.5 制订证据临床审查指标及基线审查

审查指标应有效、可信和可测量，且应涵盖结构、过程及结果指标[15]。本研究基于护理交接最佳证据，通过4轮小组讨论明确临床审查指标，并根据临床科室的实际情况明确资料收集方式，对四川省自贡市某三级甲等医院泌尿外科、重症监护室、内分泌科进行临床实践现状的基线审查。

2 结果

2.1 纳入证据

本研究相关证据分别从护理交接班的标准化/结构化交接、交接场景、交接实施3个方面进行总结，共纳入证据20条。

2.2 制订的审查指标及审查方法

研究小组根据纳入的证据制订了17条临床审查指标，并逐条确定审查指标的审查对象和资料收集方式，详见表1。

表1 护理交接班循证审查指标及审查方法

2.3 基线审查结果

本次审查对象为自贡市某三级甲等综合医院内分泌科、泌尿外科、重症监护室住院的病人，采用现场询问法、现场观察法、查阅交班报告等形式审查472例次护理床交接班，审查时间为2022年3月10日—2022年4月10日，审查内容为评价护士对住院病人标准化护理交接最佳证据的掌握及使用情况。基线审查结果显示：指标5，6，8，9，11，12，14，15，16依从率>60%，指标1，2，3，4，7，10，13依从率均<60%，指标17为不涉及，临床护理交接班审查指标依从性见表2。提示护士对如何进行标准化护理交接掌握不够，执行力度有待提升。

表2 临床护理交接班审查指标依从性

2.4 障碍因素分析结果

基于基线审查结果，项目组成员将依从率<60%的审查指标列出进行障碍因素分析，并提出相应的促进策略，详见表3。

表3 临床护理交接班障碍因素分析及对策

3 讨论

3.1 根据最佳证据结合临床实践原则确定临床护理交接班审查指标与审查方法

制定合适的审查指标是临床护理交接班最佳证据转化的前提。审查指标作为评价临床运用活动是否与最佳证据相符的依据，故建立审查指标时需要特别注意其科学性和有效性。本项目小组前期通过FAME原则对研究过程中所获得证据进行归纳整理，确定从标准化/结构化交接、交接场景、交接实施3个方面纳入20条最佳证据用于制订审查指标。为明确临床实践现状与最佳证据的差距，经过专家与团队成员讨论，按照审查指标对应最佳证据并考虑临床护理实施的原则，合并相同含义的证据，拆分有2项及以上含义的证据，最终确定审查指标为17条。如审查指标第2条合并了最佳证据的第3条和第4条。最佳证据第3条：应使用标准化的沟通工具进行结构化交接[16-17]，如查检表[17]、交接清单[18]、信息化工具[19]。第4条：交接主要人员应参与标准化检查清单的选择[7]，因为在临床护理交接过程中交接的主要人员为护士，故将以上2项最佳证据合并为审查指标第2条：护士选择标准化的沟通工具进行结构化交接，如查检表、交接清单。另外，将最佳证据第20条拆分为2条审查指标，最佳证据第20条：核实接班人员是否理解并接受责任转移；如果病人病情不稳定(或有疑问)则延迟移交[20]，该项证据包含2层含义，第1层含义：交班者在护理交接过程中明确接班者是否理解交接责任并接受移交；第2层含义：如果病人病情不稳定或接班者对病人病情存疑时可要求延迟接班。故将该证据分解为第16条审查指标：接班者明确接受责任转移；第17条审查指标：交班者在病人病情不稳定(或有疑问)时延迟移交。审查指标的阐述明了简洁，适合评价临床护理交接班措施的有效性和适用性。由于临床护理交接班是一个动态化，现场操作性强的过程，所以本次审查方式大多选择使用现场观察法来考核，辅助使用现场询问法，对于有纸质版记录的临床护理交接使用查阅法考核。这些方法能准确、便利地收集资料，临床实施者的依从性也会较高，这有利于最佳证据转化为临床实践，这与其他循证文献中所提到的审查方法的选择原则相一致[21]。

3.2 护理交接班临床审查指标结果

循证护理专家指出，实践方式的改变需要相对条件的支撑，否则会影响最终实践效果[22]。本研究结果显示，17条临床审查指标中，临床依从率<60%的指标有7条(指标1，2，3，4，7，10，13)，指标17为均不涉及。以本次审查结果达标率60%为分界线可看出，护理人员能合理选择护理交接的场所，在交接前能做好交接环境、交接资料、对病人病情评估等准备工作，同时在交接中做到保护病人隐私、报告病人病情、保持使用通俗易懂的语言与病人进行沟通，在交接后交接双方及时明确责任移交到位。但是通过指标1～指标3审查指标结果显示，在本次审查的临床护理交接案例中，护士仅在10.38%的交接案例中使用标准化/结构化的交接模式，在大多数交接案例中护士通过采用既往经验和自我认知等方式对病人病情进行交接，因而存在对病人病情掌握不全面、交接不够到位、延长交接耗时等弊端。护士仅在0.42%的交接案例中使用标准化的沟通工具，如查检表、交接清单等进行临床护理交接，在绝大多数交接案例中护士选择使用口头化的交班方式，这不利于接班者对病人病情进行回顾，尤其对于低年资护士来说增加了临床护理差错事件的发生概率。472例次护理交接案例中护士采取正确的交接站位不足50%，这与护士交接规范意识不强有关，同时也与护士对护理交接站位遵守程度较低有关。审查指标7显示在14.86%的交接案例中护士在交接前了解病人参与交接的意愿，这与交接时间有限、临床护理工作繁忙、人文关怀意识欠缺等有关。审查指标10显示56.18%的交接案例中病人和(或)照护者会参与护理交接，这与日常护理宣教工作未做好、病人及照顾者参与意识欠缺等有关系。通过本次的临床审查结果发现，在临床护理交接工作中缺乏一种标准化的交接模式和客观的交接记录清单规范交接流程，这对于提升临床护理质量有极大的阻碍性。结合实际临床护理交接班情况，审查指标17在所有审查案例中均不涉及。与最佳证据相比，临床护理交接管理的基线审查结果仍然存在差距。

3.3 临床护理交接班审查指标障碍因素与对策

证据应用审查和障碍因素分析的目的在于协助临床医护工作者持续地对比和评判目前的实践措施和最佳证据之间的不同，并依据每条审查指标系统全面、科学地探讨临床交接班实践转化过程中的障碍因素，制订针对性对策，以促进最佳证据实践的落地，这是证据转化有效的关键环节[23-24]。为缩小最佳证据和循证实践之间的差异，将最佳证据科学、有效地应用到临床护理交接管理实践过程中，促进临床护理交接管理共识形成。因此，本项目对障碍因素进行了系统全面的分析，并提供针对性对策。针对目前审查结果从系统、管理、执行、培训计划等不同层面进行分析，找出指导行动的促进因素及具体策略，为将护理临床交接班审查指标转变为科学、可实施的行动提供参考。首先在系统层面，护理人力资源不足导致护理交接班不到位，交接时间有限，这提示应扩充护士队伍，为各科室配备充足的护理人员，这是保证标准化护理交接班模式正常实施的前提。同时，在信息化医疗管理中充分考虑护士标准化交接班的需求，为标准化交接班顺利推行提供技术保障[25]。从管理层面分析，管理者未严格要求在临床护理交接中使用标准化的交接模式和交接清单等，也未制订统一、规范的考核机制，这打断了标准化交接模式的运行进度；所以管理者应积极制订统一的考核标准，科室成立专门的质控小组，为实施标准化交接模式提供机制保障。从护士执行层面可观察到，由于护士对标准化交接模式的认识较为片面，接受培训不到位加上工作繁杂等原因对标准化交接的认可度和掌握度较低，提高医务人员交接班知识、行为标准规范，保证证据的正确应用。证据应用需要护理人员充分认识证据，只有充分认识证据才能更好地应用证据[26]。研究显示，对护理工作者进行培训是推动最佳证据临床转化的重要方式[22]。应充分调动护士的主观能动性和积极性，重视加强对年轻护士进行标准化交接的培训，让护士养成使用标准化交接模式和交接清单的习惯。只有通过多方协调努力，自上而下改革式地制订具体的执行方案才能保障标准化护理交接班在临床护理工作中的顺利进行。

4 小结

综上所述，临床护理交接作为护理工作全面性和连续性的主要环节，在病人护理中起着至关重要的作用，而低效的护理交接会导致病人交接信息不完整和交接中断，从而影响护理交接质量和病人安全。本研究基于临床护理交接班最佳证据总结，通过循证护理方法，对证据应用前进行了临床审查，分析并总结出障碍因素，主要为科室工作繁忙、护士工作量大、存在抵触心理、缺乏统一规范的考核监督机制、护士对标准化沟通内涵掌握不足等。因此，本研究根据障碍因素制定出了针对性的行动策略，规范交接班流程，促进临床护理交接班最佳证据的临床实践转化及应用，提升交接质量，确保病人安全。但是，本研究仅在自贡市某三级甲等医院的内分泌科、泌尿外科和重症监护室进行，分析出的障碍因素存在局限性，各科室可根据存在的问题进行分析及整改。