关节镜辅助下经皮复位内固定微创术结合中药熏蒸对胫骨平台骨折合并交叉韧带损伤患者膝关节功能的影响

李英俊 邱丽莎 王 勃

厦门市第五医院关节外科，福建厦门 361101

胫骨平台骨折合并交叉韧带损伤是一种严重的外伤疾病，多由暴力引起，胫骨平台粉碎性骨折并伴有交叉韧带损伤，会直接影响患者的下肢运动功能，如不及时治疗，卧床时间较长时会导致下肢肌力减退，引起肌肉萎缩现象，因此手术治疗不仅应该对骨折部位进行复位固定，并且应该及时修复受损较差韧带，重建生理功能，以保证膝关节正常化[1-2]。常规切开内固定复位手术创伤性较大，剥离组织较多，且导致术后患者肢体功能恢复较慢。微创技术目前在临床上已经成熟化，且通过中药熏蒸可以促进局部血液循环，加快组织恢复[3]。为此本研究对胫骨平台骨折合并交叉韧带损伤患者实施关节镜辅助下经皮复位内固定微创术结合中药熏蒸治疗，旨在探讨对膝关节功能恢复的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取厦门市第五医院（我院）2019年3月至2021年4月住院治疗的胫骨平台骨折合并交叉韧带损伤患者共90例为研究对象进行回顾性研究，根据治疗方法不同分为两组，其中常规组45例，男20例，女25例；年龄20～57岁，平均（38.66±2.31）岁；骨折部位：左侧13例，右侧32例；损伤原因：跌撞8例，运动19例，车祸18例。试验组45例，男21例，女24例；年龄21～58岁，平均（38.50±2.71）岁；骨折部位：左侧12例，右侧33例；损伤原因：跌撞7例，运动18例，车祸20例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准（伦理批号：K2022-08-02）。

1.2 纳入标准

①两组患者经影像学诊断确诊为胫骨平台骨折合并交叉韧带损伤，符合相关诊断标准[4]；②患者为闭合性骨折；③符合手术适应证；④发病后在2周内进行手术治疗；⑤膝关节为初次损伤且年龄在18岁以上；⑥患者或其家属签署知情同意书。

1.3 排除标准

①患者为开放性骨折、病理性骨折；②患者合并其他关节脱位及骨折；③损伤前具有膝关节损伤或膝关节活动受限者；④具有严重血管神经损伤患者；⑤对手术不能耐受及对中药熏蒸过敏患者；⑥具有精神障碍患者及中途脱落者。

1.4 方法

两组患者入院后均常规制动行消肿治疗，水肿消退后使用石膏固定，在2周内实施手术治疗，术前采用CT、MRI检查损伤部位，评估病情严重程度，均实施连续硬膜外麻醉。

常规组患者实施手术切开复位内固定术，根据患者的损伤部位选择手术切口入路，逐层切开皮肤、肌肉，将骨折断端充分暴露，并对胫骨平台骨折的碎片进行清理，将骨折的生理结构进行恢复，使用锁定钢板、松质骨螺钉进行固定；将交叉韧带残端保留，通过自体半腱肌腱移植术将损伤的交叉韧带重建，Enobutton钢板将肌腱股骨端进行固定，使用可吸收性界面螺钉挤压固定的方式将胫骨肌腱-骨隧道界面进行固定，将肌肉皮肤逐层缝合关闭手术切口。

试验组实施关节镜辅助下经皮复位内固定微创术，在膝关节前外侧、内侧入路，在关节腔置入关节镜，在关节镜直视下清洗关节腔，对骨折部位、程度等进行观察评定，了解半月板及交叉韧带情况；骨折较轻时应该使用复位钳将骨折部位复位固定，利用克氏针固定，利用空心螺钉进行内固定；其他类型先将关节面进行修整，将骨折部位复位，建立隧道，并固定；若存在塌陷，建立小骨窗，使用金属棒恢复塌陷处，利用人工植骨压实骨缺损处，实施螺钉固定；合并较差韧带损伤患者实施一期修复，当膝关节活动度恢复一定程度实施二期修复；使用可吸收肌腱对交叉韧带断裂进行重建，关闭切口包扎。

术后患者行常规抗感染等治疗，在术后2周将线拆除，采用可调式膝关节支具对膝关节固定，在术后4周伸直位进行固定，患者在术后第3天即可进行膝关节训练，方式为直腿抬高及股四头肌训练，注意活动量适中，后每周将支具拆除，被动活动膝关节，并将支具活动范围进行调整，术后5周调整至45°，术后6周调整至90°，术后7周去除支具，进行负重训练。

两组患者术后均实施中药熏蒸治疗，组方：海桐皮6 g、透骨草5 g、没药5 g、花椒10 g、乳香6 g、川芎3 g、当归3 g、红花3 g、威灵仙3 g、甘草3 g，使用中药熏蒸治疗机，将温度控制在40℃，倒入药材及1000 ml水，对下肢关节部位进行熏蒸，注意避免手术切口接触，30 min/次，1次/d。

1.5 观察指标及评价标准

①临床效果：患者治疗后膝关节功能及活动度正常，对生活工作无影响，肿胀等症状消除表示显效；治疗后患者膝关节功能明显改善，但活动时具有疼痛症状，在日常行走时有影响表示有效；治疗后患者膝关节功能无改善，相关症状仍存在表示无效[5]。总有效率=显效率+有效率；②手术相关指标：统计两组患者的住院时间、切口长度、手术时间、术中出血量；③膝关节功能及活动度：采用Lysholm膝关节功能量表（LKS）评价两组治疗前后的膝关节功能，共包括8条项目，总分为100分，分数与关节功能呈正比[6]；使用量角器测量两组膝关节活动度；采用MRI对胫骨骨隧道宽度进行测量；④记录两组患者的并发症情况；⑤生活质量：采用生活质量调查表（SF-36）评价生活质量，共包括8个项目，得分与生活质量呈正比[7]。

1.6 统计学处理

采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床效果比较

试验组患者总有效率为93.33%，高于常规组患者的66.67%，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表1。

表1 两组临床效果比较[n（%）]

2.2 两组患者手术相关指标比较

试验组患者住院时间、切口长度、手术时间、术中出血量均少于常规组患者，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较（x ± s）

2.3 两组患者治疗前后LKS评分、膝关节活动度、胫骨骨隧道宽度比较

治疗前两组患者的LKS评分、膝关节活动度、胫骨骨隧道宽度比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），治疗后两组患者的LKS评分、膝关节活动度、胫骨骨隧道宽度均较治疗前提高，试验组患者LKS评分、膝关节活动度、胫骨骨隧道宽度水平高于常规组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后LKS评分、膝关节活动度、胫骨骨隧道宽度比较（x ± s）

2.4 两组患者术后并发症发生情况比较

试验组患者术后并发症总发生率为11.11%，低于常规组的37.78%，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表4。

表4 两组患者术后并发症发生情况比较[n（%）]

2.5 两组患者治疗前后SF-36评分比较

治疗前两组患者的生理功能、社会功能、生理职能、情感职能、躯体疼痛、一般健康、精力、精神健康评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），治疗后两组患者的SF-36各项评分均高于治疗前，试验组患者SF-36各项评分高于常规组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表5。

表5 两组患者治疗前后SF-36评分比较（分，x ± s）

3 讨论

胫骨平台是连接股骨下端与胫骨上端的接触面，为膝关节的复合结构，承担人体主要重量，由于暴力损伤导致的胫骨平台骨折会使胫骨平台受力不均匀，因此愈合后会出现一定程度的关节炎现象，进而导致术后疼痛的发生[8]。目前针对胫骨平台的手术治疗目的在于对于骨折部位进行复位，对塌陷部位进行植骨内固定，加强膝关节的稳定性，改善并维持关节功能，减少术后并发症发生。由于胫骨平台上附着交叉韧带，当胫骨平台发生一定程度骨折后会诱发交叉韧带损伤，严重者断裂，胫骨平台骨折患者的症状为肿胀、疼痛等，这种症状会使交叉韧带损伤不易被发现，因此胫骨平台骨折伴交叉韧带损伤患者会出现严重的膝关节障碍。

常规切开复位内固定手术治疗胫骨平台骨折合并韧带损伤在临床中应用较多，可以修复损伤的交叉韧带，重建胫骨平台生理结构，对生物力学结构进行纠正，但如果出现关节腔内的软组织损伤，此术式并不能有效修复，手术切口较大，对患者的创伤较深，并且具有术后关节稳定性差、僵硬及感染等风险。随着微创技术的发展，关节镜逐渐应用于膝关节治疗中，关节镜辅助下经皮复位内固定微创术可以在关节镜的协助下开展手术，清晰手术创面、半月板、交叉韧带等损伤情况，并且可以对关节内软组织损伤情况有效掌握，对交叉韧带及软组织损伤具有良好的修复效果；另外由于创伤较小，因此无需过分将关节腔暴露，从而避免感染[9-10]。

中药熏蒸常应用于骨折术后治疗中，对患者骨折术后功能恢复具有良好作用。中医认为，骨折会使经脉受损，气血外溢，血瘀则在肌肤之间渗入，从而造成气血瘀滞，经脉不通，经脉不通则痛，形成肿胀、活动不利之症。因此骨折术后应该舒筋活络、活血化瘀[11-12]。本研究对胫骨平台骨折合并交叉韧带实施中药熏蒸，药物组成为海桐皮、透骨草、没药、花椒、乳香、川芎、当归、红花、威灵仙、甘草，其中海桐皮活血化瘀，行气祛风，没药与乳香散瘀止痛，活血行血，透骨草通络止痛，强健筋骨，疏通经脉，花椒止痛散寒，除湿温中，川芎行血补血，止痛通经，当归活血补血，威灵仙除湿祛风，红花化瘀活血，甘草调和诸药。诸药共用能活血化瘀、行气活血[13-14]。现代药理学表明，本方熏蒸可以使局部血液循环加快，促进瘀血吸收，促使肢体功能恢复。

本研究结果显示，试验组患者总有效率为93.33%，高于常规组的66.67%，说明关节镜辅助下经皮复位内固定微创术结合中药熏蒸治疗胫骨平台骨折合并交叉韧带损伤效果显著。另外试验组患者的住院时间、切口长度、手术时间、术中出血量均少于常规组患者，这是由于关节镜辅助下经皮复位内固定微创术小切口手术入路，可以减少关节损伤，皮肤完整性较高，因此能减少术中出血，提高术后恢复时间。治疗后试验组患者LKS评分、膝关节活动度、胫骨骨隧道宽度水平高于常规组，说明关节镜下微创手术联合中药熏蒸有助于提高患者膝关节功能及活动度。试验组术后并发症总发生率低于常规组，说明微创手术术后并发症较少，与王明明等[15]报道一致。干预后试验组患者SF-36各评分高于常规组，说明关节镜辅助下经皮复位内固定微创术结合中药熏蒸可以提高患者的生活质量。本研究的局限性在于骨科术后患者需要长期恢复相关功能，因此未长期观察患者的功能恢复情况。

综上所述，关节镜辅助下经皮复位内固定微创术结合中药熏蒸可以提高胫骨平台骨折合并交叉韧带损伤患者膝关节功能及活动度，减少术后并发症，提高生活质量。