煤工尘肺中医证候与理化检查指标的关系

白晓旭 李秀兰 牛少强 王勇奇 张 红

1.北京中医药大学房山医院科教科，北京 102400；2.北京中医药大学房山医院肺病3科，北京 102400；3.北京中医药大学房山医院肺病2科，北京 102400；4.北京中医药大学房山医院中医内科，北京 102400

尘肺病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病[1]。截至2020年底，我国累计报告职业病病例1 011 376例，其中职业性尘肺病例903 776例，占89.36%；2010年报告的尘肺病病死病例为679例，最新发布的2020年我国卫生健康事业发展统计公报显示，2020年因尘肺病病死患者6668例[2-3]，给患者、家庭及社会带来沉重的经济负担。在我国，煤工尘肺患病人数最多，因其多暴露于含有二氧化硅和煤尘的混合性粉尘，故其病情也较为严重[4-5]。临床研究表明相关辅助检查指标如血常规[6]、血气分析、肺功能等[7]可以反映尘肺病严重程度及预后。本研究将煤工尘肺的中医证候与血常规、血气分析等相关检测指标之间的关系进行研究，初步探讨中医学证候分类与现代医学理化检查指标之间的关系，以便指导临床实践，为煤工尘肺的中西医防治提供更多的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2020年12月在北京中医药大学房山医院（我院）就诊的208例经相关劳动鉴定部门确诊为煤工尘肺患者。患者均为男性，平均年龄为（66.93±6.43）岁，平均接尘时间（24.45±6.92）年。本研究已通过我院医学伦理委员会审核批准（批件号：FZYLK-2015-013，FZYLK-2020-011）。

1.2 诊断标准

中医诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准（中华人民共和国中医药行业标准）》[8]中“咳嗽”“喘证”，《实用中医内科学》[9]中“咳嗽”“喘证”“肺胀”等的辨证标准，制订尘肺的中医证候诊断标准。本课题组专家结合既往临床经验和总结文献资料，经讨论，确定煤工尘肺11种常见中医证候：肺气虚证、痰热蕴肺证、痰湿阻肺证、肺阴虚证、脾气虚证、肾阴虚证、血瘀证、水凌心肺证、风寒犯肺证、风热犯肺证、表寒肺热证。西医诊断标准：参照中华人民共和国国家职业卫生标准《职业性尘肺病的诊断》[10]（GBZ70-2015）进行诊断及分级。

1.3 纳入标准

①符合煤工尘肺病的中、西医诊断标准；②年龄40～90岁；③已经取得相关劳动鉴定部门鉴定的工伤证书；④自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①患其他系统严重疾患，包括但不限于：消化道、呼吸道、血液系统恶性肿瘤，心肌梗死急性期、活动性肺结核、神经及精神系统等急慢性严重病史者；②不能参加、不能配合填写调查问卷或配合相关辅助检查者；③近期参加或正在参加其他临床研究者。

1.5 研究方法

①信息采集表制订：通过相关文献检索及研究，课题组专家结合临床经验，参照《中医病证诊断疗效标准（中华人民共和国中医药行业标准）》[8]《实用中医内科学》[9]，结合北京中医药大学临床医学、基础学、方法学、统计学专家的意见制订《煤工尘肺中医证候初步研究临床信息采集表》。内容包括：患者一般资料、中医四诊信息，血常规、血气分析等。②临床客观检查指标测定：血常规、血气分析由北京中医药大学房山医院检验科完成。③中医信息采集及中医证候判定质量控制：调查前，课题组对所有课题组成员进行了统一的规范培训。为保证中医四诊信息采集的准确、客观性，由中医主治医师以上人员进行收集；中医证候判定，由2～3名副主任医师及以上的中医专家确定。

1.6 数据处理

采用EpiData 3.1数据库软件，根据《煤工尘肺中医证候初步研究临床信息采集表》建立数据库。两人分别录入数据，并由专人对录入的数据进行核准及校正。

1.7 统计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料符合正态分布的用均数±标准差（）表示。正态分布且方差齐性的实验室指标，采用方差分析进行不同证候类型的组间比较；不满足正态性分布检验，则采用非参数检验Kruskal Wallis检验进行比较；对于单因素筛选出来的在不同证候中有差异的指标，对其进行二分类资料的logistic回归分析，探讨实验室指标与不同证候之间的数量关系，考虑到部分证候的样本量较少，本研究对于样本量至少≥20的证候进行logistic回归分析。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 煤工尘肺中医证候特征

208例煤工尘肺患者中医证候分布以肺气虚证为主33例（15.87%），出现频率＞1%以上中医证候有15个，具体分布情况（按照中医证候出现频次由大到小顺序排列）见表1。

表1 煤工尘肺患者中医证候分布

2.2 不同中医证候与客观指标的关系

对208例煤工尘肺患者与各客观指标进行非参数检验Kruskal Wallis检验，其中中医证候在血小板计数（platelet count，PLT）、氧分压（oxygen partial pressure，PaO2）总体比较上差异有统计学意义（P＜ 0.05），其余各客观指标在各个中医证候中差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表2～3。

表2 血常规在不同证候煤工尘肺患者中的差异比较（x ± s）

表3 血气分析在不同证候煤工尘肺患者中的比较（x ± s）

2.3 客观指标与中医证候logistic回归分析

对单因素分析有统计学意义的客观指标进一步采取二分类logistics回归分析，PLT是风寒犯肺证的独立危险因素，PLT越高，风寒犯肺证的可能性越小（P＜ 0.05，OR＜ 1）。PaO2是血瘀证、痰湿阻肺证的独立危险因素，PaO2越高，血瘀证的可能性越大（P＜ 0.05，OR＞ 1），痰湿阻肺证的可能性越小（P＜ 0.05，OR＜ 1）。PLT、PO2的高低在其他证候中未见影响。见表4。

表4 煤工尘肺患者客观指标与中医证候logistic回归分析

3 讨论

煤工尘肺常表现为咳嗽、咯痰、喘憋、气短等呼吸系统症状，严重危害患者的健康。关于尘肺病病因的最早描述见于《新苑》“贾谷山采石人，末石伤肺，肺焦多死”。后世医家认为吸入性尘肺是“环境毒”的一种[11]，具有燥烈，易伤津耗气的致病特点[12]。

本研究发现，208例患者中，有54例为中医证候单独出现，以肺气虚出现的频次最高，这与谢洋等[13-15]结果一致；而有154例患者中医证候兼夹出现，以风热犯肺证+肺气虚证最为常见。结合临床实践发现，煤工尘肺病位主要集中在肺、脾、肾三脏；多本虚标实，以本虚为主，亦可因虚致实，且虚实证候特点常兼夹出现。

本研究发现煤工尘肺中医证候在PLT总体比较上差异有统计学意义（P＜ 0.05），经进一步分析发现，PLT可能是风寒犯肺证的独立危险因素。PLT越高，风寒犯肺证的可能性越大。血小板参与止血、维持血管完整性和促进血栓形成作用已有研究，但现在越来越多研究证据显示，血小板还有介导炎症和免疫反应功能[16-17]。PLT低，机体的免疫功能降低，人体也易于感受外邪，正所谓“邪之所凑，其气必虚”。

血气分析是尘肺病患者评估的重要依据[18]，本研究发现煤工尘肺各中医证候在PaO2总体比较上有统计学差异，经进一步logistic回归分析发现，PaO2可能是血瘀证、痰湿阻肺证的独立危险因素，PaO2越高血瘀证的可能性越大；PaO2越低痰湿阻肺证的可能性越大。通过对慢性阻塞性肺疾病患者进行超微结构检查，发现有一部分肺泡腔高度扩张，肺泡壁有明显的纤维化趋势，同时毛细血管床减少，小动静脉间形成分流，导致血流通过血管时不能充分氧合，发生缺氧，引起低氧血症，使血流具有“浓、黏、聚”特点，易造成血瘀[19]，PaO2与血瘀密切相关，而且化瘀法能够明显改善痰瘀阻肺证患者血氧分压[20]。尘肺患者支气管管壁被各种炎症细胞浸润，黏膜充血、水肿、变性、坏死，痰液不易排出，导致血氧分压降低。通过气道冲洗、吸引，促进痰液排出，能够减少支气管堵塞，使气道通畅，有利于氧气交换，可改善供氧，使呼吸困难、发绀等临床症状得到缓解。本研究结果显示动脉血氧分压与痰湿阻肺证呈负相关，痰由体内津液代谢紊乱所致，是人体气化失常的产物，气化失常导致痰饮内生，在治疗方面，强调“治痰先治气”。

煤工尘肺是较为常见的职业病之一，致死率、致残率极高，严重影响着患者生活质量。现代医学对其发病机制的认识在不断进展。本研究从中医角度对煤工尘肺中医证候进行研究，并对中医证候与血常规、血气分析等临床辅助检查的关系进行分析，但是本研究尚属初步探讨，计算出的OR值均在1左右，在今后的研究中以期进一步扩大样本量，为煤工尘肺中医辨证及治疗提供更加客观且便捷的评定标准，为中医常见证候模型构建提供新思路。