多学科合作快速康复模式在小儿腹股沟疝日间手术中的应用及卫生经济学分析

陈 嘉 屠义梅 戚 腾 纪 维

1.江苏省苏北人民医院疝外科，江苏扬州 225000；2.江苏省苏北人民医院麻醉科，江苏扬州 225000

腹股沟斜疝是小儿外科常见的疾病[1]，近年来日间手术蓬勃发展，其在治疗小儿腹股沟疝方面也得到逐步应用[2]。日间手术不仅缩短住院时间，更体现在围手术期管理的不断优化。多学科合作的快速康复模式（multipledisciplinary team - enhanced recovery after surgery，MDT-ERAS）是一种综合多科经验和理念，多学科共同参与围手术期处理措施，旨在减轻患者的应激反应，加快术后康复，降低医疗费用的新型外科治疗理念[3]。苏北人民医院疝外科（我科）将MDT-ERAS引入小儿腹股沟疝日间手术领域，通过优化围手术期管理，有效加速患儿康复，现就其应用价值进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我科2019年6月至2021年5月收治的180例初发单侧腹股沟疝患儿纳入本研究，按随机数表法将分为试验组和对照组，每组各90例，最终14例患儿因术中发现双侧腹股沟疝而排除。试验组82例，平均年龄（2.55±1.01）岁；左侧39例，右侧43例，对照组84例，平均年龄（2.63±1.03）岁；左侧40例，右侧44例。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患儿家属均知情同意。两组患儿均采用腹腔镜疝囊高位结扎术，手术均顺利完成。

纳入标准：①ASA标准≤Ⅱ级；②年龄≤5岁的男性患儿；③单侧腹股沟斜疝；④行腔镜腹股沟疝手术。排除标准：①开放腹股沟疝手术；②双侧腹股沟疝；③合并其他疾病或嵌顿疝。

1.2 方法

对照组：采用传统手术管理模式。术前：患儿在术前1天入院完善术前检查，在医院过夜，次日安排手术。术前2 h患儿禁饮，4 h禁食母乳，6 h禁食配方奶粉。术中：入室后接心电监护（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，国械注准20163071138），监测心率（HR）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）、平均动脉压（MAP）。单纯采用喉罩全身麻醉。术后：术后2 h进饮，6 h进流质，术后第1天可下床。如患儿无发热，无恶心呕吐，手术切口无出血，术后2～3 d后出院。

试验组：采用MDT-ERAS模式。术前：患儿在预约处置中心完成术前检查、风险评估及术前宣教，患儿入院当天即进行手术。术前2 h患儿禁饮，4 h禁食母乳，6 h禁食配方奶粉。术中：①患儿在父母陪同下进入预麻间，实施右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字 H20090248，规格：2 ml∶200 mg）2 μg/kg滴鼻，待患儿入睡后与父母分离，带入手术室。②术中给予手术患儿保暖、输液加热装置。③采用喉罩全麻联合超声引导下髂腹下-髂腹股沟神经阻滞。通常选择平面内的穿刺方法，在腹内斜肌和腹横肌之间注入0.25%罗哌卡因（瑞典阿斯利康公司，国药准字 H20140764，规格：75 mg/10 ml）0.1～0.3 ml/kg。④术毕拔出Troca时应用0.25%罗哌卡因溶液2 ml依次自切口深部向浅部逐层注射。术后：①患儿送返病房即可口服葡萄糖水、术后2 h进食流食；②鼓励患儿早期下床活动；③术后回病房时，术后2、4、6 h由术后疼痛评估小组进行随访，评估患儿生命体征、进行疼痛强度评估，给予术后镇痛指导；④出院当天根据患儿表现进行PADS评分，评分≥9分允许出院。

1.3 观察指标及评价标准

全身麻醉苏醒期躁动（EA）：采用小儿麻醉苏醒期躁动量化评分表（PAED）进行评估[4]，分数越高说明躁动越严重，＞10分定义为躁动[5]。

不良反应发生率：包括患儿术后感染、发热、上呼吸道感染、恶心呕吐。

治疗效果：选用术后睾丸的血供及无睾丸回升、远期无复发、术后近期无并发症（戳卡孔出血、阴囊水肿血肿、皮下气肿、切口感染等）、患儿家长的满意度作为效果指标[6]。每一项所占权重分别为0.25、032、0.23、0.20。具体项目的评分：①术后睾丸的血供及无睾丸回升：总分100分，若术后3个月内彩超声提示睾丸血供减少，减30分；术后出现睾丸回升，减70分。②远期无复发：总分100分，若术后出现复发则减100分。③术后及近期无并发症：总分100分，患儿术后出现阴囊水肿血肿、皮下气肿、Troca处血肿、切口感染中，每发生一项，减20分。④满意度：按HCAHPS优化量表[7]换算成总分为100分制。治疗效果计算公式为：E=Σ41（Ma项目×W），式中，Ma项目是对照组或者试验组各项效果的评分，W代表各项效果的权重。

经济学指标及效益分析：采用住院时间、平均住院费用、成本-效果比来表示，成本-效果比（C/E）=成本/效果，C（cost）指平均住院费用，E（effectiveness）为治疗效果。C/E比值越小意味着取得单位效果所需的成本越低，该方案实施越有效。

随访：患儿出院后电话或门诊随访。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组全身麻醉苏醒期躁动比较

试验组PAED评分及躁动发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表1。

表1 两组全麻苏醒期躁动比较

2.2 两组患儿术后不良反应比较

试验组术后不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 两组患儿术后不良反应比较

2.3 两组患儿治疗效果指标比较

试验组家属满意度评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），但两组治疗效果总分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表3。

表3 两组患儿治疗效果指标比较（分，x ± s）

2.4 两组经济学指标及效益分析

试验组住院费用及住院天数低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；试验组成本-效果比低于对照组，以对照组为基础，增量成本-效果比为-1289.32，见表4。

表4 两组经济学指标及效益分析

3 讨论

腹股沟疝是儿童常见的疾病，随着腹腔镜技术的发展，腔镜腹股沟疝手术在已成为治疗小儿疝的主要手段[8]。日间手术因其高效、方便、快捷的特点，缩短了患者住院时间，减轻经济负担，优化了社会医疗资源的配置，为医院创造更多的经济和社会效益。同时，日间手术对医疗安全和术后康复的速度与质量提出了要求得更高，传统手术管理模式已无法适应和满足患者及家属日渐提升的医疗需求，因此如何优化围手术期管理就至关重要。

MDT-ERAS是一种综合多学科理念和经验，提倡建立由麻醉师、外科医师、护士、疼痛科医师甚至心理专家等共同参与的规范化管理团队，使得整个过程更加科学化及合理化，并在减轻术后应激反应、有效管理疼痛、缩短住院时间及降低医疗费用等方面均有积极意义[9]。

本研究试验组实施MDT-ERAS模式，结果显示，试验组术后不良反应的发生率较少，显示出该模式在促进术后康复方面的积极意义。MDT-ERAS模式强调系统的术前宣教，术中干预及早期术后专业指导，能降低应激反应状态对术后恢复带来的不良影响。

EA表现为兴奋、躁动和定向障碍并存、哭喊呻吟、语无伦次、四肢乱动、失去认知等[10]，EA在小儿中发病率明显高于成人（13%～38%）[11]。虽然小儿EA这种现象是自限性的，但往往可能造成创面出血、躁动时拔出气管导管诱发通气不足，血氧分压降低，二氧化碳蓄积等情况发生，延长患儿住院时间。因此，本研究采用PAED评分量表将EA作为观察指标，结果显示，试验组患儿EA的发生率以及PAED评分与对照组相比均有统计学意义，

研究表明，疼痛是EA的相关因素[12]，本研究中，试验组全身麻醉复合神经阻滞的麻醉方式，并且术毕行Troca孔的局部浸润麻醉，取得了良好的效果，小儿术后EA发生率低的可能原因为神经阻滞带来的良好镇痛效果。神经阻滞可以减少小儿腹股沟疝手术后躁动的发生，这也与之前结论相符合[13]。

小儿术前焦虑较为普遍，发生率高达75%[14]，其对手术患儿预后带来诸多不良影响，研究证实，术前焦虑不仅强化患儿术后疼痛、还会导致伤口延迟愈合、免疫系统抑制、感染概率增加[15]。右美托咪定是高选择性α2受体激动剂，在麻醉诱导前30 min给予2 μg/kg滴鼻，患儿接受度高，同时能够起到良好的抗焦虑、镇静作用，有效降低全身麻醉患儿术后行为改变的发生率。

卫生经济学评价是评估某种临床方案其经济价值的有效手段。本研究以成本-效果分析评估MDTERAS的卫生经济学效益。结果显示，试验组的住院费用和住院时间较对照组更低，成本-效果比值更小，更具有卫生经济价值。试验组满意度优于对照组，可能由于患儿住院费用及住院时间的减少，并且患儿术后疼痛及不良反应的发生率均较低，有利于自身生理心理状态的恢复，提高了患者满意度。

综上，MDT-ERAS模式引入小儿腹股沟疝日间手术，通过多学科合作，优化围手术期措施，减少患儿外科应激反应，可加速患儿术后康复，缩短住院时间，同时提高卫生经济学效益，是一种安全、可行的临床治疗模式。