采用“学员相互授课”模式提升规培学员临床知识的研究

李 增 肖 欢▲ 雷寿斌 陈 晓 古 娟

1.贵州省毕节市中医医院骨伤科，贵州毕节 551700；2.遵义医药高等专科学校，贵州遵义 563006

住院医师培训的制度起源于法国，其首次把住院医师规范化培训（简称“规培”）作为院校医学教育的关键组成部分，其目的是将不同级别的医师诊疗水平尽可能规范化，缩小下级医院与三甲医院的诊疗差距[1]。作为一门理论与实践结合密切的学科，中医骨伤科学对于临床医师理论水平和实践技能的要求均较为严格[2]，但是由于目前国内规培教学还是以传统授课模式（lecture-based learning，LBL）为主的灌输式教学模式，规培学员轮转期间学习主要依靠带教的讲解，缺乏主观能动性，到新科室时投入角色较慢，对于骨伤科这种专科性较强的科室，甚至有部分学员出科后仍不能很好掌握骨伤科常见病的诊疗规范。目前对规培学员的授课多为“填鸭式”教学，这在一定程度上造成了学员对新轮转科室临床知识学习消极被动。目前对于中医规培学员的教学还处于探索阶段，如何使学员又快又好的掌握临床知识是医院教学研究的重点[3]。对于骨伤科这种偏重于实践的科室，要求临床教学应着重培养学员的动手能力，而对于培养实践能力，一个很好的方法就是在竞争合作中共同进步[4]。故依据此教学特征研究一合作竞争模式的教学试点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取毕节市中医医院（我院）2021年12月至2022年7月轮转骨伤科的2020级及2021级规培学员作为研究对象，轮转时间均为2个月，采用掷硬币方式随机分为两组，其中研究组30名，男7名，女23名；平均年龄（24.80±1.71）岁。对照组30名，男8名，女22名；平均年龄（24.77±1.38）岁。学历均为本科毕业。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究通过我院教学伦理委员会审批。

1.2 方法

所有规培学员授课内容均为中医住培大纲骨伤科要求掌握内容，由3年以上主治及以上医师教学，统一按照住培大纲进行理论及技能教学。

研究组在此基础上增加学员向其他小组成员授课，授课方式为理论教学及实践教学，学员的授课形式以及授课题目的选择：授课人由研究组第2月轮转学员承担，分为理论授课及技能授课，理论授课主要为骨伤科常见病（疾病谱前5位为主）的中西医诊疗方案，理论教学要求讲授者按要求自行完成备课并以PPT形式教学，技能课主要为骨伤科常规技能（中医住培大纲要求掌握技能内容），授课者需要示范规范操作，并向其他成员讲解操作要点。

1.3 观察指标及评价标准

规培学员出科时统一进行考核，考核内容为理论考试、操作技能以及满意度调查。理论考试及操作技能为骨伤科规培大纲范围。考试由2名骨伤科高年资医师及带教秘书共同完成，满意度调查为学员对教学内容满意度调查。问卷调查由科教科自制的匿名方式进行调查，信度系数Cronbach’sα为0.842，问卷采用4个等级，分别为不满意、一般、满意、非常满意，从提升临床知识、学习效率、综合素质、表达能力、自主学习能力五个方面进行调查。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

研究组规培学员出科理论成绩及技能操作成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表1。研究组学员的教学满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2～3。

表1 两组出科成绩比较（分，x ± s）

表2 两组满意度比较[n（%）]

表3 两组问卷反馈情况比较[n（%）]

3 讨论

3.1 骨伤科规培教学特点

骨伤科临床具有实操性及抽象性较强的特点，对解剖学要求较高，其涉及的基本操作如手法复位、小夹板固定、无菌操作等需要学员反复实操，才能做到熟能生巧。骨伤科疾病的诊疗专科性较强，在实践过程中比较注重动手能力，很多操作技术需要学员有较强的空间立体感，而传统的教学模式不能满足规陪学员在骨伤科的学习[5-6]，由于传统教学模式不能达到骨伤科临床知识学习要求，而解剖学的枯燥无味让许多学生对骨伤科知识望而却步，难以调动学习积极性。如何快速提升骨伤科的学习兴趣、快速掌握知识以及增加主动学习积极性是需要研究的问题。骨伤科的工作特点为骨科医生需要参与大量的手术，时间大多花在手术室，对于规培学员的长期指导存在一定的不足，但是规培学员很多具有扎实的理论基础，通过毕业考试、规培入学考试及执业医师考试等的洗礼后，基本的理论知识已经具备，基于骨科目前专业细化比较精细，如分为脊柱、关节、手外、创伤的亚专业，让很多刚来骨科轮转的同学在初期时比较迷茫，不知道该做什么和需要学习什么，规培阶段是为今后的临床工作打下基础，不仅需要提升临床知识水平，还要提升主动学习能力、交流能力、科研能力以及演讲能力等[7]。所以骨伤科的教学就要求学员学习理论快、动手能力强。

3.2 相互授课在骨伤科规培学员临床教学中的运用效果

本研究结果显示，相互授课能有效提升骨伤科轮转学员的出科考核成绩，尤其是技能操作的熟练程度。相互授课学习方法类似“费曼学习法”，该学习方法由诺贝尔物理学奖获得者理查德·费曼（Richard Feynman）所创，核心内容就是将自己所学习的知识传授给别人从而达到增强学习的目的[8]。本研究将“费曼学习法”进一步优化，将学员的角色通过规培教学这个平台提升为教师的角色，从而使学员获得一种使命感，增强主动掌握临床知识的能力。规陪学员3年的学习时间，充满了各种考核及考试，最后还需结业考核合格后才能顺利取得规培证书，这些均要求学员对临床理论知识及技能操作聊熟于心，如何提供更好的教学模式、增加学员对知识的掌握程度是探索规培教学改革的目的之一。本次教学方法对于学员理论及操作能力均有明显提升，原因可能是学员需要为他人教学时，因为角色的转变，为了能达到更好的教学示范，需要熟练的掌握知识才能向别人示范知识。在本研究还发现一个有趣现象，当授课者讲授错误及作出不规范的操作时，学员均能直接指出错误之处，这在高年资老师教学过程中较为少见，这可能进一步刺激教学者需要掌握更加熟练的操作及查阅最新的文献知识，从而形成了一种良性的学习竞争模式。骨伤科临床的特点是骨科医师大量时间用于做手术，而骨科亚专业的细化导致很多学生既往学习理论知识无用武之地，而同龄已经轮转了一段时间的同学有了从陌生到熟悉的阶段，用自己的亲身体会再传授给身边的伙伴时可以更加有效、精确，会让初学者掌握的更快。

本研究发现，相互授课模式能够增加学员的自主学习能力，增强学员的表达能力及综合素质，在常规的教学中，带教是知识的传播人，授课的均为高年资的骨科医师，由于存在一定的差距，如一个小的骨科专科知识，在高年资医师眼中是不值一提的，从而粗略带过，但学员却是一知半解，有些学员不会也不好意思追问，这就存在知识传播的无效性，如果可以通过同龄人相互学习，就可以很好弥补不足。而且目前是互联网的时代，知识的传播不仅仅局限于课堂，很多专业知识都能从网上学习到，如何从浩瀚的知识中快速甄别、提升自主学习能力应是临床教育的发展方向。规培学员终将走向临床，未来工作中，也需要进行教学及科研任务，相互教学模式能调动学员主动学习积极性，在备课的过程中能主动查阅资料、检索最新研究方向，提升自己的授课水平，增强了自己的表达能力，这是在以前轮转的学员中难以见到的现象。而自主备课时，也会无形中形成自己对疾病的认识，在有限的学习中提升了主动思考及实践能力，从而培养成自主查阅文献及资料的能力，能从大量的文献中提取自己所需的知识点，这对于培养学员的临床思维尤其重要[8]。

和传统教学模式相比，新教学模式对于学员成绩提高主要体现在提高学员表达能力、激发学习兴趣以及提升自主学习能力方面。研究组的学员在查阅文献方面明显比对照组学员多，在研究的过程中，还发现一个有趣的现象，研究组学员在其他学员授课时提问及讨论明显比老师授课时多，可能是出于同辈的竞争意识及不服输精神，谈论问题时往往比较深刻，而准备授课的学员在备课时也会有意识地查阅最新文献，对于技能操作会反复练习。这提示该模式能有效激发规培学员的主观能动性，使临床学习变被动为主动。在调查满意度时，研究组学员满意度也比对照组高，在经过为他人授课后，学员的表达能力及自信程度均有提升，在相互的交流中，可以增强学员之间的互动，打破旧观念，更好、更快的掌握临床知识。

3.3 相互授课在临床教学的优势

相互授课模式采用带教引导，学员自主查阅文献及备课，参考“费曼学习法”，是通过为他人讲解知识强化和深化临床知识的一种学习方式，具有成就感高、主动性强、掌握知识牢固等特点[9]，能有效提升轮转学员的综合素质，而在这过程中，增强学员主动学习能有效提高学习效果[10]，学员能够进一步利用社交媒体如QQ、微信等进行讨论及学习资料的交流，而有研究显示[11]，社交媒体也能有助于规培学员提升自主学习能力。在对规培临床教学中改革的探索中，有人提出互联网+教学模式[12-15]，利用互联网社交媒体等增加师生互动，将教学内容分享讨论等模式，也能有效提升学员的积极主动性，与这些方式相比，相互授课模式更能提升学员成就感和参与感，能有效提升学习积极性及掌握知识有效性。

3.4 本研究局限性

本研究为单中心，存在样本数量较少、研究范围只局限于骨伤科、对于教学研究的分配难以做到双盲等不足，故今后应继续大样本、多中心的试验研究，提高证据的等级。

综上所述，相互授课模式能有效提升规培学员掌握骨伤科临床知识，但同时不能代替传统教学过程，可作为辅助形式增强规培学员学习能力。国外住院医师规范化培训受益于起步早、经济发达、医学发达等优势，目前发展比较成熟。国内规培尤其是中医规培，由于中医特有的特点，与西医规培又有所不同，目前许多教学模式及制度等还在探索进步中，但是研究重点应该是如何更好、更快的提升学员的临床理论水平与实践能力。相互授课模式就具备这一特点，值得在临床规培教学中推广。